1

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KRITIS

Penyusun

Viyan Septiyana Ahmad, S.Kep., Ners., M.Kep.

Parta Suhanda, S.Kp., M.Biomed.

Siti Wasliyah, S.Kep., Ners., M.Kep.

Bangun Wijonarko, SST., Ners., M.Kes.

Roby., S.Kep.,Ners.,M.Kep

Penerbit

Jurusan Keperawatan Tangerang

Politeknik Kesehatan Kemenkes Banten

Redaksi & Distribusi Tunggal

Jl. Dr. Sitanala No. 76, Karangsari, Neglasari - Kota Tangerang 15121

Provinsi Banten, Indonesia

Telepon +62215522250 / +622155733740, Fax +62215522250

Email : wattangerang@gmail.com

Cetakan Pertama, April 2023

Hak Cipta © dan Hak Penerbitan dilindungi Undang-undang

Dilarang memperbanyak karya tulis ini dalam bentuk dan dengan cara apapun tanpa ijin dari
penerbit

2
 VISI & MISI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

Visi
Menjadi Perguruan Tinggi Kesehatan yang Unggul, Profesional dan Berkarakter pada Tahun
2026

Misi
1. Menyelenggarakan pendidikan yang unggul dan professional, dilandasi nilai-nilai moral
dan agama
2. Melaksanakan kegiatan penelitian berbasis keilmuan dan kebutuhan masyarakat
3. Melaksanakan kegiatan pengabdian masyarakat berbasis riset dan kebutuhan masyarakat
4. Menjalin kemitraan dengan berbagai sektor yang mendukung penyelenggaraan proses
pendidikan
5. Melaksanakan pengelolaan sumber daya perguruan tinggi yang ransparan dan akuntabel
guna terciptanya pelayanan prima kepada civitas akademika dan masyarakat.

3
 VISI & MISI
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES BANTEN

Visi
Pada tahun 2025 menghasilkan tenaga keperawatan yang professional,berkarakter sesuai dengan
jenjang pendidikan masing-masing dan memiliki keilmuan, ketrampilan yang handal, terkini dan
mampu diserap oleh masyarakat pengguna.

Misi
1. Menyelenggarakan pendidikan tinggi yang mampu menghasilkan sdm professional yang
produktif, kreatif dan inovatif
2. Menyelenggarakan penelitian melalui program-program yang berkontribusi dalam pemecahan
permasalahan masyarakat
3. Melaksanakan program pengabdian masyarakat yang berdampak pada peningkatan potensi
sumberdaya local
4. Menyelenggarakan pengelolaan perguruan tinggi yang akuntabel
5. Melaksanakan kolaborasi dengan berbagai institusi dan industri untuk menumbuhkembangkan
“link and match”
6. Melakukan benchmarking untuk pengendalian mutu Pendidikan

4
 HALAMAN PENGESAHAN

Substansi Pembelajaran

BUKU PANDUAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KRITIS

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

TELAH DISETUJUI DAN DISAHKAN

Tangerang, Maret 2023

Mengetahui,

Ketua Program Studi

D III Keperawatan

Lailatul Fadillah, S.Kep., Ners., M.Kep

NIP. 197508042002122002

Menyetujui,
Ketua Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Banten

Kusniawati, S.Kep., Ners., M.Kep

NIP. 197411261998032001

5
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr.Wb
Bismillahirrohmanirrohim, Alhamdulillah ‘ala kulli haal......
Syukur alhamdulillah kami panjatkan kehadirat Allah SWT, yang selalu melimpahkan
nikmat dan rahmat yang tidak terhingga, Sholawat dan salam juga kami limpahkan
kepada baginda Nabi Muhammad SAW. Berkat pertolongan Alloh kami bersyukur
diberikan kekuatan, semangat untuk menyelesaikan Buku Panduan Praktik Klinik
Kritis Program Studi DIII Keperawatan Tangerang Politeknik Kesehatan Kemenkes
Banten.

Buku ini kami susun supaya menjadikan salah satu penunjang keberhasilan
pembelajaran praktik Keperawatan Kritis yang difokuskan pada praktek keperawatan
gawat darurat dan kritis mahasiswa di lapangan. Tentunya buku ini jauh kata
sempurna, maka segala kritik dan saran yang sifatnya membangun demi perbaikan
buku panduan ini senantia kami harapkan. Semoga buku panduan ini bermaanfaat
bagi kita semua amiin.

Atas segala perhatiannya kami ucapakan terima kasih.

Tangerang, Maret 2023

Penyusun,

6
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Deskripsi Mata Kuliah

Praktik Keperawatan kritis merupakan mata kuliah yang membahas tentang masalah
keperawatan kegawatdaruratan dan kritis yang lazim terjadi baik di ruang Instalasi
Gawat Darurat (IGD), Mata kuliah ini diarahkan untuk memberikan kesempatan kepada
para mahasiswa Program DIII Keperawatan Jurusan Keperawatan untuk mempraktekkan
teori dan konsep yang telah dipelajari selama di kelas. Peserta didik (mahasiswa)
diharapkan dapat menangani kasus kegawatdaruratan dan kekritisan, serta implikasi
yang ditimbulkan dalam pelaksanaan/penanganan pada pasien gawat darurat dan kritis.
Pembelajaran di klinik difokuskan pada pengalaman belajar dalam memberikan asuhan
keperawatan kegawatdaruratan dan kritis pada pasien dengan gangguan berbagai
sistem. Selain metoda bedside teaching, briefing (Pre and post conference) untuk
memberi kesempatan kepada para mahasiswa mempresentasikan kasus per kasus
pasien yang diarawatnya. Evaluasi terhadap pencapaian kompetensi melalui ujian setiap
kompetensi dengan berbagai kasus dapat dilakukan secara bertahap atau di akhir
pembelajaran di klinik.

B. Tujuan Mata Kuliah

Setelah melaksanakan praktek mahasiswa kompeten dalam :

1. Memberikan Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan dan Kritis pada pasien dengan
gangguan sistem pernafasan
2. Memberikan Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan dan Kritis pada pasien dengan
gangguan sistem kardiovaskuler
3. Memberikan Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan dan Kritis pada pasien dengan
gangguan sistem muskuloskeletal.
4. Memberikan Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan dan Kritis pada pasien dengan
gangguan sistem integumen.
5. Memberikan Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan dan Kritis pada pasien dengan
gangguan sistem imunitas.
6. Memberikan Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan dan Kritis pada pasien dengan
gangguan sistem penginderaan.
7. Memberikan Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan dan Kritis pada pasien dengan
gangguan sistem perkemihan.
8. Memberikan Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan dan Kritis pada pasien dengan
gangguan sistem endokrin.
9. Memberikan Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan dan Kritis pada pasien dengan
gangguan sistem persarafan.
10. Memberikan Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan dan kritis pada kasus bedah

7
 BAB II

PROSES PELAKSANAAN PRAKTIK DAN PEMBIMBING

A. Proses Pelaksanaan

Kegiatan praktik keperawatan komprehensif secara umum kegiatan dan proses

pembelajaran klinik dapat dilihat pada rancangan pembelajaran dibawah ini :

Metode
Pembelajaran Deskripsi Tujuan Tahapan Prosedur
Klinik

Konferens klinik Konferens klinik Pre konferens; 1. Tentukan tujuan

adalah diskusi diskusi untuk konfrens sebelumnya.
(pre dan post melakukan 2. Pembimbing klinik (PK)
kelompok untuk
confrence) pengecekan berperan sebagai
membahas
aspek-aspek terhadap kesiapan fasilitator dan
praktik klinik. mahasiswa dan narasumber
rencana kegiatan 3. PK harus bersikap
setiap harinya. terbuka, tidak
Post confrence; mendominasi, fokus,
diskusi untuk menciptakan diskusi
mengevaluasi yang nyaman dan
kegiatan asuhan menstimulasi partisipasi
keperawatan, semua mahasiswa.
evaluasi diri 4. Sebelum melakukan
konfrens, mahasiswa
harus mempelajari hal
yang akan didiskusikan.
5. Mahasiswa
menyampaikan
kesimpulan konferens.
Bed Side BST merupakan Untuk mendalami 1. PK merencanakan BST
Teaching / BST metode pengetahuan keperawatan
pembelajaran mahasiwa yang 2. PK meminta izin dan
yang dilakukan terkait dengan partisipasi pasien
oleh kasus- kasus 3. PK memimpin BST
pembimbing Keperawatan kritis 4. Dapat dilakukan setiap
saat 3 kali dalam satu
klinik diikuti oleh
stase
mahasiswa
dengan
mengamati
secara langsung
pada satu
pasien.

8
Ronde Ronde Memberikan 1. PK merencanakan
keperawatan kesempatan pada ronde keperawatan
adalah kegiatan mahasiswa: 2. PK meminta izin dan
observasi, partisipasi pasien dalam
1. Mereview askep ronde.
kadang diikuti
termasuk 3. PK memimpin ronde
dengan
tindakan 4. Mahasiwa
wawancara pada keperawatan mempresentasikan
beberapa yang dilakukan kondisi pasien, tindakan
pasien. 2. Mengobservasi dan evaluasi yang telah
cara dilakukan.
3. PK melakukan 5. PK/mahasiswa
interaksi dengan lain/perawat
pasien atau tim ruangan/pasien dapat
kesehatan lain berpartisipasi dalam
ronde.
6. Mahasiswa selalu
melindungi privasi
pasien.
Penugasan Penugasan klinik 1. Setiap kali mahasiswa
tertulis, seperti yang dibuat Mempersiapkan memperoleh kasus baru
Laporan secara tertulis pengetahuan yang untuk dikelola,
pendahuluan harus dimiliki oleh mahasiswa harus
mahasiswa sebelum membuat Laporan
melakukan praktik pendahuluan
klinik 2. Pembuatan LP
disesuaikan dengan kasus
yang akan dikelola
3. LP diketik dengan
referensi yang digunakan
tidak boleh lebih dari 10
tahun.
4. Laporan tertulis lain
dapat diberikan oleh PK
pada mahasiswa
mengenai materi/hal
tertentu yang harus lebih
dikuasai oleh mahasiswa .
5. Pendidikan kesehatan
dilakukan sekali dalam
satu stase oleh kelompok.
6. Pendidikan kesehatan
dapat didampingi oleh
pembimbing klinik dan
pembimbing akademik.
Penugasan klinik, Penugasan klinik 1. Memberi 1. Setiap minggu
seperti; adalah kesempatan mahasiswa mengelola
penugasan yang pada kasus
1. Melakukan mahasiswa 2. Mahasiswa melakukan
diberikan yang
askep menggunakan askep sesuai pedoman.
berhubungan
2. Melakukan teori dan 3. PK seger memberikan
kolaborasi dengan kegiatan
konsep dalam umpan balik terhadap

9
 dengan tim klinik. praktik. askep/tindakan
kesehatan lain 2. Kesempatan kolaborasi/dokumentasi
3. Melakukan untuk yang dilakukan
dokumentasi mengasah mahasiswa.
sesuai keterampilan
ketentuan pemecahan
masalah klinik,
psikomotor dan
afektif
Presentasi kasus Presentasi Memberikan 1. Dilakukan oleh kelompok
(kelompok) literatur dan pemahaman ilmiah 2. Dilakukan sekali dalam
jurnal yang tentang intervensi satu stase keperawatan
berhubungan keperawatan yang kritis
dengan tindakan dilakukan.
atau asuhan
keperawatan
yang dilakukan
di ruangan.

Mandiri Proses belajar Memberikan 1. Mahasiswa menentukan

klinik di mana kesempatan pada tujuan belajar mandiri
mahasiswa mahasiswa untuk setiap harinya.
melakukan meningkatkan rasa
2. Mahasiswa meminta
pemberian percaya diri dan
umpan balik dari PK
asuhan bertindak sebagai
terhadap pengalaman
keperawatan seorang profesi dan
yang telah dijalani.
atau melakukan aktif dalam
observasi klinik memberikan
tanpa kehadiran asuhan
pembimbing keperawatan di
ruang gawat
darurat dan kritis.

B. Tempat dan Waktu

Kegiatan Praktik Komprehensif akan dilaksanakan selama 2 (Dua) Minggu pada tanggal
13 sampai dengan 25 Maret 2023 dengan lahan praktik di Ruang IGD, ICU dan RSU
Kabupaten Tangerang, Balaraja dan Adji Darmo

C. Pembimbing

1. Pembimbing Akademik
 Viyan Septiyana Achmad, S.Kep.,Ners.,M.Kep (Koordinator)
 Hj. Siti Wasliyah, S.Kep., Ners., M.Kep

10
  Parta Suhanda, S.Kp.M.Biomed
 Bangun Wijonarko, S.ST.M.Kes
 Robi R A, S.Kep.,Ners.,M.Kep

2. Pembimbing Ruangan CI / Preseptor

 IGD RSU Kabupaten Tangerang
 IGD RSU Balaraja
 IGD RSU Adji Darmo

D. Tata Tertib :

1. Waktu dinas dibagi dalam tiga shift :

Pagi Dinas Shift 1 07 s.d 14 WIB

Sore Dinas Shift 2 14 s.d 21 WIB
Malam Dinas Shift 3 21 s.d 07 WIB

2. Mahasiswa wajib menjalankan protokol kesehatan

3. Mahasiswa wajib memakai atribut lengkap, berpakaian rapi.
4. Mahasiswa diharuskan mengikuti laporan serah terima yang dilaksanakan oleh perawat
ruangan sebelum memulai dan setelah bertugas di ruangan.
5. Mahasiswa diharuskan mengikuti seluruh metode pembelajaran yang telah terjadwal
dengan pembimbing klinik (Perseptor) dan Pembimbing Akademik (Dosen Kampus).
6. Mahasiswa diharuskan melakukan responsi individu (SOCA), melaksanakan keterampilan
klinik, menyerahkan laporan pendahuluan (LP), laporan kasus (Askep).
7. Mahasiswa wajib membawa peralatan (Nursing Kit) masing-masing tidak
diperkenankan saling meminjam saat dinas setiap praktek di ruangan terutama pada
pelaksanaan ujian praktek di ruangan.
8. Mahasiswa wajib menggunakan seragam putih-putih di IGD Mahasiswa wajib
melaksanakan uji kompetensi keterampilan klinik minimal 1 tindakan di ruang praktik
9. Pembelajaran klinik Keperawatan komprehensif ini dilaksanakan sesuai dengan jadwal
yang telah ditetapkan dengan prosentase 100% kehadiran.
10. Mahasiswa yang tidak dapat hadir karena sakit dan izin (keperluan penting) dengan
pemberitahuan sebelumnya, maka diharuskan dengan mengganti sejumlah hari yang
ditinggalkan atas sepengetahuan pembimbing klinik dan akademik.
11. Mahasiswa yang sengaja alpa pada jadwal dinas wajib mengganti dua shif atas satu
kali bolos satu shif.
12. Laporan pendahuluan dikumpulkan pada saat dinas pertama di ruangan, dan laporan
kasus lengkap dikumpulkan dua hari setelah praktek selesai.
13. Selama berdinas mahasiswa diharuskan mematuhi ketentuan-ketentuan yang
berlalaku di tempat praktik serta ketentuan-ketentuan lain dari akademik.

11
E. Sanksi :

Mahasiswa yang melanggar tata tertib akan dikenakan sanksi sesuai berat ringannya
pelanggaran yang dilakukan , sangsi yang dapat dilaksanakan meliputi :
1. Tidak diizinkan mengikuti praktik dan diharuskan mengganti pada hari lain sesuai
persetujuan pembimbing.
2. Penambahan tugas akademik tertentu berkaitan dengan penambahan pengetahuan
dan keterampilan dalam keperawatan kritis.
3. Pengurangan nilai sebesar 20% dari nilai laporan kasus atas keterlambatan
pengumpulan laporan tersebut untuk setiap harinnya.
F. Penugasan

Penugasan klinik yang harus dipenuhi oleh Peserta didik selama melakukan praktik profesi
Komprehensif adalah sebagai berikut :

No. Jenis Penugasan Jumlah Pengumpulan

1 Laporan Pendahuluan  1 KASUS Hari pertama praktik

kasus kelolaan

2 Laporan kasus  1 Kasus Gawatdarurat Hari terakhir mengelola

kelolaan (IGD) kasus, diserahkan pada
Pembimbing

3 Presentasi Laporan 1x di minggu akhir Dilakukan pada minggu

Kasus pada minggu ke-2

4 Kegiatan Aktivitas Sesuai dengan kebutuhan Sehari seblum ujian

Harian belajar keperawatan kritis atau
praktik klinik.

5 Log Book / Target Lihat daftar target Sehari seblum ujian

Kompetensi komprehensif atau praktik
klinik

6 Ujian klinik / DOPS 1x ujian Minggu terakhir

7 SOCA Akhir stase Bersamaan dengan

pengumpulan askep
kelolaan.

12
 BAB III

EVALUASI PEMBELAJARAN PRAKTIK KLINIK

A. Tujuan Evaluasi

Secara umum evaluasi praktek klinik keperawatan kritis bertujuan untuk menilai kompetensi
mahasiswa dalam menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan
kegawatdarutan dan kekritisan pada semua sistem.

B. Cakupan dan Bobot Evaluasi

Evaluasi pada Praktek Klinik Keperawatan kritis ini meliputi :

No. Jenis Penugasan Bobot nilai

1 Laporan pendahuluan kelolaan mingguan 15%

2 Laporan kasus kelolaan mingguan 15%

3 Ujian presentasi individu (SOCA) 20%

4 Ujian Klinik (DOPS) 20%

5 Presentasi Kasus (Kelompok) 10%

6 Log Book 10%

 Target Kompetensi (Tercapai Minimal 85%)

 Kegiatan Aktivitas Harian

7 Penilaian Penampilan Individu / Sikap 10%

Total 100%

C. Kriteria Kelulusan

Mahasiswa dinyatkan lulus jika :

1. Mendapat nilai minimal 71 dari Total evaluasi kelulusan
2. Kehadiran praktek klinik /lapangan 100%
3. Mematuhi semua tata tertib termasuk tata tertib yang terdapat di buku panduan praktek
klinik Keperawatan Kritis
4. Memenuhi target prosedur minimal

13
 BAB IV

PENUTUP

Demikian buku panduan praktik klinik keperawatan kritis ini kami susun. Apabila terdapat
hal-hal yang kurang sesuai dengan ketentuan yang berlaku di masing-masing rumah sakit
maka akan segera dilakukan revisi. Selain itu apabila terdapat informasi tambahan yang
belum tercantum dalam buku panduan ini, kami akan sampaikan secara lisan.

Tangerang, Maret 2023

Mengetahui, Koordinator Praktik Klinik
Ka. Prodi DIII Keperawatan Keperawatan Kritis

Lailatu Fadilah, S.Kep.,Ners.,M.Kep Viyan Septiyana A, S.Kep.,Ners.,M.Kep

NIP. 1975080420021222002 NIP. 1981091122015031002

14
 REFERENSI

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC

Emergency Nurses Association. 2013. Sheehy’s Manual of Emergency Nursing: Principles and
Practice. 7th ed. Mosby: Elsevier Inc.

Emergency Nursing Association. 2008. Emergency Nursing Core Curriculum 6 Eds. Saunders:
Elsevier Inc

Hudak & Gallo. 2011. Keperawatan Kritis 1 dan 2. Jakarta : EGC.

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River

Proehl, Jean. A. 2009. Emergency Nursing Procedures E-Book. Saunders: Elsevier Inc

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika

Schumacher, L & Chernecky, C.C (2009). Saunders Nursing Survival Guide: Critical Care &
Emergency Nursing 2nd ed. Saunders: Elsevier Inc

Sunardi. 2016. Buku Panduan Praktik Keperawatan Medikal Bedah I. Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Banten.

Tambayong, J. 2003. Patofisiologi untuk Keperawatan. EGC : Jakarta

Tschesschlog, B.A & Jauch,A. 2014. Emergency Nursing Mde Incredibly Easy.
WolterKluwers.

Bullock, Barbara. (2010). Focus on Pathophysiology. Lippincott. Philadelphia

Watson, J. & jaffe, M.S. (2015). Nurse Manual of Laboratory and Diagnostic Test. 2nd .F.A.
Davis Company, Philadelphia.

Luckman & Sorensen (2013). Medical Surgical Nursing. 4th .ed

15
 LAMPIRAN 1.1 : Format Pencapaian Kompetensi

No Kompetensi Tempat Paraf

CI/Preseptor
Triage

Transportasi pasien trauma

A Airway Management (pembebasan

jalan Nafas)
1 Melakukan teknik head tilt chin life
manuver
2. Melakukan teknik jawtrust

3. Memasang collar neck

4 Melakukan cross finger

5. Melakukan teknik sapuan jari (finger

swift)
6. Melakukan pemasangan OPA
(orofaringeal airway)
7. Melakukan suctioning

B. Breathing Management (ventilasi)

1. Melakukan inspeksi, auskultasi, perkusi

dan palpasi pernafasan pasien
2. Kolaborasi pemberian terapi Oksigen :
BVM, T.Piece dll
C. Circulation Management
(peredaran darah)
1. Melakukan Observasi TD darah

2. Menghitung MAP (mean atrial pressur)

3. Menghitung Nadi

4. Mengkaji CRT

5. Mengkaji saturasi Oksigen

6. Balut Bebat

7. Occlusive Dressing

8. Perhitungan balance cairan

9. Perhitungan resusitasi cairan

16
D. Disability

1. Melakukan Pengkajian AVPU

2. Melakukan penilaian kesadaran GCS

3. Pemeriksaan pupil

E. Exposure

1. Melakukan pengkajian luka adanya

trauma

F Foley caterter/Farenhit

1. Memasang/ merawat kateter urine

2. Menghitung intake output cairan

G. Gastric Tube / Get Vital

1. Memasang/merawat NGT

2. Observasi TTV

H. Heart Monitor

1. Interpretasi EKG

2. Observasi monitor sentral /pasien

Melakukan RJP

Interpretasi AGD

Operasional & Setting Ventilator Dasar

Monitor haemodinamik

Terapi titrasi

Heacting

Scribenes

Aff Heacting

Infus / Syringe pump

Operasional DC Shock

17
 LAMPIRAN 1.2 : Format Laporan Pendahuluan (LP)

Nama Mahasiswa :.............................................................................................

NIM :.............................................................................................

Judul Kasus :.............................................................................................

Tanggal Praktek :.............................................................................................

Ruangan :.............................................................................................

(Nama Kasus)

………………………………………………………………………………………..

a. Definisi
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..……….
b. Tanda dan Gejala
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..……………

18
c. Penyebab
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
d. Patofisiologi
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

19
 …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
e. Pathway

20
f. Pengkajian
 Primary Survey
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..…………………………………………………
………………………………………………………………………………….…………………………….………
 Secondary Survey
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..…………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
g. Masalah Keperawatan yang mungkin muncul
a. ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….…………..
b. ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….…………..
c. ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….…………..
d. ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….…………..
e. ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….…………..

21
h. Perencanaan dan Rasional
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

22
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

23
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

24
 ………………………….……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….………………..………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

i. Daftar Pustaka
1. ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

25
 LAMPIRAN 1.4 : Format ASKEP IGD

FORMAT PENGKAJIAN DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

IDENTITAS
Nama Pasien : Umur : Jenis Kelamin :

No. RM :

Nama Keluarga : .............................................................................................................

Agama : .............................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................
Alamat Rumah : .............................................................................................................
Diagnosa Medis : .............................................................................................................
Datang Tanggal :..................................................... Pukul :.............................................

Kendaraan : Ambulance, Mobil pribadi lainnya:.............................

PENGKAJIAN

TRIAGE

Merah Kuning Hijau Hitam

Keluhan Utama / Alasan Masuk IGD

Riwayat Penyakit :

26
 AIRWAY Masalah/Diagnosis
Keperawatan

Aktual
Resiko
Bersihan jalan nafas
tidak efektif

Jalan Nafas : Paten Tidak paten Intervensi keperawatan

Obstruksi : Pangkal Lidah Jatuh Cairan Membersihkan Jalan

Benda asing Nafas
Pengkajian Primer (Primary Survey)

Suara Nafas : Snoring Gurgling Memasang Collar

Neck
stidor
Melakukan
Keluhan Lain : pengisapan
Suction

Melakukan head tilt-

chin lift

Melakukan jaw trust

BREATHING Diagnosis Keperawatan

Aktual
Resiko
Pola nafas tidak efektif

Aktual
Resiko
Kerusakan Pertukaran
Gas

27
Gerakan Dada : Simetris Asimetris Intervensi :
Mengobservasi
Irama Nafas : Cepat Dangkal frekuensi, irama,
Normal kedalaman pernafasan

Frekuensi Nafas :....................................x/menit Mengobservasi

tanda-tanda distres
Pola Nafas : Apnea pernafasan, penggunaan
Bradipneau otot bantu, retraksi
Ortopneau itercosta, pernapasan
Sesak cuping hidung.
Takipneau
Memberikan posisi
WOB (Work of Breathing ) : Ada Tidak semi fowler jika tidak ada
kontra indikasi.
Bunyi Nafas Tambahan : Ronchi Wheezing
Melakukan
Craclest fisioterapi dada jika tidak
ada kontraindikasi
Tanda Distres Pernafasan :
Penggunaan otot bantu Kolaborasi
Retraksi dada 1. Memberikan
Cuping Hidung Oksigen
...........x/menit.
Jenis Pernapasan : 2. Pemeriksaan AGD
Pernafasan Dada
Pernafasan Perut Lain-lain :.........

Lain-lain :..............

28
CIRCULATION Diagnosis
Keperawatan
Aktual Risiko
Perfusi Jaringan perifer
tidak efektif

Aktual Risiko
Defisit Volume Cairan

TD :............................./.....................mmHg
Mengkaji Nadi :
Nadi : Teraba Tidak Teraba Frekuensi, irama dan
kekuatan
Frekuensi Nadi :....................x/menit
Menilai akral
Sianosis : Ya Tidak
Mengukur TD
CRT : < 2 detik > 2 detik
Memberikan cairan
Perdarahan : Ya Tidak peroral

Memonitor
Keluhah lain : perubahan turgor
membran mukosa dan
CRT

Mengidentifikasi
sumber perdarahan

Memberikan
penekanan langsung
sumber perdarahan

Memberi posisi
syok (tungkai lebih tinggi
dari jantung)

Memasang kateter

Memonitor intake-
output cairan

29
DISABILTY Diagnosis Keperawatan
Aktual
Risiko
Perfusi Jaringan serebral
tidak efektif

A (Alert) /Perhatian :......... Kriteria Hasil :

V (Voice Respon) Respon Terhadap Suara :.............
P (Pain Respon) Respon Terhadap Nyeri :............ Intervensi :
U (Unresphonse) Tidak Berespon :
Reaksi Pupil : Isokor Anisokor
Respon cahaya : + / -

Kekuatan otot :

EXPOSURE

1. Pemeriksaan seluruh tubuh disertai tindakan pencegahan hipotermia

2. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan (Suhu)

3. Penyebab Kejadian

4. Adanya trauma pada daerah :

5. Adanya jejas / luka pada daerah :

6. Ukuran Luka

7. Kedalaman Luka :

8. Lain-lain :

30
 1. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pengkajian Sekunder (Secoundary Survey)

2. Riwayat Kesehatan Masa lalu :

3. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pengkajian Head To to
Kepala :

Leher :

31
Dada / thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :

Integumen :

Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologi

2. Laboratorium

32
 3. Pemeriksaan Lain :

Terapi Medis :

33
34
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Nama Pasien :

No. RM :

Tanggal :

Jam Tindakan Keperawatan Paraf Jam Evaluasi Paraf

35
 1.6 FORMAT LAPORAN SEMINAR
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I : PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan penulisan
BAB II : TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
B. Etiologi
C. Patofisiologi dan Pathway
D. Manifestasi Klinik
E. Komplikasi
F. Pemeriksaan penunjang
G. Penatalaksanaan (medis dan keperawatan)
H. Asuhan keperawatan sesuai teori
1. Pengkajian
2. Diagnosis Keperawatan (SDKI)
3. Perencanaan & Tindakan Keperawatan (SLKI & SIKI)
4. Evaluasi
BAB III : TINJAUAN KASUS : ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
B. Diagnosis keperawatan
C. Perencanaan keperawatan
D. Implementasi
E. Evaluasi
BAB IV : PEMBAHASAN

Berisi kesenjangan antara teori dan praktik (dilengkapi pathway kasus)

BAB V : PENUTUP

A. Kesimpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA

36
 LAMPIRAN 2 .1 : Format Penilaian Laporan Pendahuluan

Nama :.....................................................................

NIM : .....................................................................

Kasus : .....................................................................

No Aspek yang dinilai Nilai Bobot Jumlah

% =Nilai X
Bobot
1. Teori Kasus
 Ketepatan pengertian kasus yang
diambil
 Kemampuan membuat patofisiologi
.......
(kemampuan menerangkan perjalanan
penyakit) secara sistematis
40 %
 Ketepatan penatalaksanaan dan
komplikasi
2. Teoritis keperawatan
 Ketepatan menggunakan diagnosa
keperawatan
 Kemampuan membuat tujuan dan ........
kriteria hasil
 Ketepatan dalam rencana tindakan
40 %
 Kemampuan merasionalkan dan
menjawab pertanyaan mengenai
tindakan keperawatan
3. Penggunaan Referensi
 Ketepatan referensi yang digunakan
 Update referensi .......
 Kemampuan merangkum referensi dan
20%
penggunaan bahasa dan penulisan
yang benar.
TOTAL 100 %
Rentang Nilai 10-100

Tangerang,........................................2023
Pembimbing/penguji

(........................................................)

37
 LAMPIRAN 2 .1 : FORMAT Penilaian Laporan Pendahuluan

Nama :.....................................................................

NIM : .....................................................................

Kasus : .....................................................................

No Aspek yang dinilai Nilai Bobot Jumlah

% =Nilai X
Bobot
1. Teori Kasus
 Ketepatan pengertian kasus yang
diambil
 Kemampuan membuat patofisiologi
.......
(kemampuan menerangkan perjalanan
penyakit) secara sistematis
40 %
 Ketepatan penatalaksanaan dan
komplikasi
2. Teoritis keperawatan
 Ketepatan menggunakan diagnosa
keperawatan
 Kemampuan membuat tujuan dan ........
kriteria hasil
 Ketepatan dalam rencana tindakan
40 %
 Kemampuan merasionalkan dan
menjawab pertanyaan mengenai
tindakan keperawatan
3. Penggunaan Referensi
 Ketepatan referensi yang digunakan
 Update referensi .......
 Kemampuan merangkum referensi dan
20%
penggunaan bahasa dan penulisan
yang benar.
TOTAL 100 %
Rentang Nilai 10-100

Tangerang,........................................2023
Pembimbing/penguji

(........................................................)

38
 LAMPIRAN 2 .1 : FORMAT Penilaian Laporan Pendahuluan

Nama :.....................................................................

NIM : .....................................................................

Kasus : .....................................................................

No Aspek yang dinilai Nilai Bobot Jumlah

% =Nilai X
Bobot
1. Teori Kasus
 Ketepatan pengertian kasus yang
diambil
 Kemampuan membuat patofisiologi
.......
(kemampuan menerangkan perjalanan
penyakit) secara sistematis
40 %
 Ketepatan penatalaksanaan dan
komplikasi
2. Teoritis keperawatan
 Ketepatan menggunakan diagnosa
keperawatan
 Kemampuan membuat tujuan dan ........
kriteria hasil
 Ketepatan dalam rencana tindakan
40 %
 Kemampuan merasionalkan dan
menjawab pertanyaan mengenai
tindakan keperawatan
3. Penggunaan Referensi
 Ketepatan referensi yang digunakan
 Update referensi .......
 Kemampuan merangkum referensi dan
20%
penggunaan bahasa dan penulisan
yang benar.
TOTAL 100 %
Rentang Nilai 10-100

Tangerang,........................................2023
Pembimbing/penguji

(........................................................)

39
 LAMPIRAN 2 .1 : FORMAT Penilaian Laporan Pendahuluan

Nama :.....................................................................

NIM : .....................................................................

Kasus : .....................................................................

No Aspek yang dinilai Nilai Bobot Jumlah

% =Nilai X
Bobot
1. Teori Kasus
 Ketepatan pengertian kasus yang
diambil
 Kemampuan membuat patofisiologi
.......
(kemampuan menerangkan perjalanan
penyakit) secara sistematis
40 %
 Ketepatan penatalaksanaan dan
komplikasi
2. Teoritis keperawatan
 Ketepatan menggunakan diagnosa
keperawatan
 Kemampuan membuat tujuan dan ........
kriteria hasil
 Ketepatan dalam rencana tindakan
40 %
 Kemampuan merasionalkan dan
menjawab pertanyaan mengenai
tindakan keperawatan
3. Penggunaan Referensi
 Ketepatan referensi yang digunakan
 Update referensi .......
 Kemampuan merangkum referensi dan
20%
penggunaan bahasa dan penulisan
yang benar.
TOTAL 100 %
Rentang Nilai 10-100

Tangerang,........................................2023
Pembimbing/penguji

(........................................................)

40
 LAMPIRAN 2.2 : Format Penilaian Laporan Kasus (Askep IGD)

Nama :......................................................................
NIM :......................................................................
Kasus :......................................................................
No Aspek yang dinilai Nilai Bobot Jumlah =
% Nilai x
Bobot
1. Aspek Pengkajian ....... 30 %
a. Kelengkapan data
b. Kemampuan vaildasi data
c. Ketepatan mengorganisakian data dengan
analisa data
2. Aspek Diagnosis Keperawatan .......... 20%
a. Ketepatan diagnosa keperawatan
b. Kemampuan membuat prioritas diagnosis
keperawatan
3. Aspek Perencanaan ......... 20%
a. Ketepatan membuat tujuan dan kriteria
hasil
b. Ketepatan membuat rencana
keperawatan
c. Kemampuan merasional tindakan
keperawatan
4. Aspek Implementasi .......... 20%
a. Kemampuan melakukan tindakan
keperawatan
b. Ketepatan tindakan dan tanggung jawab

5. Aspek Evaluasi .......... 10%

a. Kesesuaian dengan tujuan
b. Kelengkapan data
TOTAL 100 %

Rentang Nilai 10-100

Tangerang,........................................2023

Pembimbing/penguji

(........................................................)

41
 LAMPIRAN 2.2 : FORMAT Penilaian Laporan Kasus (Askep IGD)

Nama :......................................................................
NIM :......................................................................
Kasus :......................................................................
No Aspek yang dinilai Nilai Bobot Jumlah =
% Nilai x
Bobot
1. Aspek Pengkajian ....... 30 %
d. Kelengkapan data
e. Kemampuan vaildasi data
f. Ketepatan mengorganisakian data dengan
analisa data
2. Aspek Diagnosis Keperawatan .......... 20%
c. Ketepatan diagnosa keperawatan
d. Kemampuan membuat prioritas diagnosis
keperawatan
3. Aspek Perencanaan ......... 20%
d. Ketepatan membuat tujuan dan kriteria
hasil
e. Ketepatan membuat rencana
keperawatan
f. Kemampuan merasional tindakan
keperawatan
4. Aspek Implementasi .......... 20%
c. Kemampuan melakukan tindakan
keperawatan
d. Ketepatan tindakan dan tanggung jawab

5. Aspek Evaluasi .......... 10%

c. Kesesuaian dengan tujuan
d. Kelengkapan data
TOTAL 100 %

Rentang Nilai 10-100

Tangerang,........................................2023

Pembimbing/penguji

(........................................................)

42
 LAMPIRAN 2.2 : FORMAT Penilaian Laporan Kasus (Askep ICU dan OK)

Nama :......................................................................
NIM :......................................................................
Kasus :......................................................................
No Aspek yang dinilai Nilai Bobot Jumlah =
% Nilai x
Bobot
1. Aspek Pengkajian ....... 30 %
g. Kelengkapan data
h. Kemampuan vaildasi data
i. Ketepatan mengorganisakian data dengan
analisa data
2. Aspek Diagnosis Keperawatan .......... 20%
e. Ketepatan diagnosa keperawatan
f. Kemampuan membuat prioritas diagnosis
keperawatan
3. Aspek Perencanaan ......... 20%
g. Ketepatan membuat tujuan dan kriteria
hasil
h. Ketepatan membuat rencana
keperawatan
i. Kemampuan merasional tindakan
keperawatan
4. Aspek Implementasi .......... 20%
e. Kemampuan melakukan tindakan
keperawatan
f. Ketepatan tindakan dan tanggung jawab

5. Aspek Evaluasi .......... 10%

e. Kesesuaian dengan tujuan
f. Kelengkapan data
TOTAL 100%

Rentang Nilai 10-100

Tangerang,........................................2023

Pembimbing/penguji

(........................................................)

43
 LAMPIRAN 2.2 : FORMAT Penilaian Laporan Kasus (Askep ICU)

Nama :......................................................................
NIM :......................................................................
Kasus :......................................................................
No Aspek yang dinilai Nilai Bobot Jumlah =
% Nilai x
Bobot
1. Aspek Pengkajian ....... 30 %
j. Kelengkapan data
k. Kemampuan vaildasi data
l. Ketepatan mengorganisakian data dengan
analisa data
2. Aspek Diagnosis Keperawatan .......... 20%
g. Ketepatan diagnosa keperawatan
h. Kemampuan membuat prioritas diagnosis
keperawatan
3. Aspek Perencanaan ......... 20%
j. Ketepatan membuat tujuan dan kriteria
hasil
k. Ketepatan membuat rencana
keperawatan
l. Kemampuan merasional tindakan
keperawatan
4. Aspek Implementasi .......... 20%
g. Kemampuan melakukan tindakan
keperawatan
h. Ketepatan tindakan dan tanggung jawab

5. Aspek Evaluasi .......... 10%

g. Kesesuaian dengan tujuan
h. Kelengkapan data
TOTAL 100%

Rentang Nilai 10-100

Tangerang,........................................2023

Pembimbing/penguji

(........................................................)

44
 LAMPIRAN 2.3 : Format Penilaian Penampilan Individu (IGD)

Nama :......................................................................................................

NIM :.....................................................................................................

Komponen Penilaian Bobot

Ya Tidak
No

Sikap terhadap klien, individu, keluarga dan

masyarakat
1 Dalam memberikan pelayanan bersumber pada kebutuhan 10
klien
2 Menghormati nilai – nilai budaya, adat istiadat
10
dan kelangsungan hidup beragama klien
3 Dalam memberikan pelayanan kepada klien dilandasi rasa
10
tulus ,ikhlas, ramah tamah dan jujur
4 Menjalin hubungan kerjasama yang baik dengan klien
dalam mengambil prakarsa maupun dalam melaksankan 10
usaha – usaha peningkatan kesejahteraan
Sikap terhadap Tugas
5 Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya
10
sehubungan dengan tugas yang dipercayakan
6 Dalam menunaikan tugas perawatan mengutamakan
perlindungan dan keselamatan klien, serta matang
20
dalam mempertimbangkan kemampuan baik dalam
menerima tanggung jawab maupun melimpahkan
Sikaptanggung
terhadap jawab
sesama perawat dan tenaga kesehatan
lainnya
7 Menyebarluaskan pengetahuan, ketrampilan dan
pengalamannya kepada sesama perawat serta menerima
15
pengetahuan dan pengalaman profesional lain dalam
rangka meningkatkan kemampuan dalam bidang
Sikapkeperawatan
terhadap institusi
Senantiasa melaksanakan peraturan dan kebijakan yang
8 berlaku 15

Total 100

Pembimbing/penguji

(................................................................)

45
 LAMPIRAN 2.3 : FORMAT Penilaian Penampilan Individu (ICU)
Nama :......................................................................................................

NIM :.....................................................................................................

Komponen Penilaian Bobot

Ya Tidak
No

Sikap terhadap klien, individu, keluarga dan

masyarakat
Dalam memberikan pelayanan bersumber pada kebutuhan
1 10
klien
2 Menghormati nilai – nilai budaya, adat istiadat
10
dan kelangsungan hidup beragama klien
3 Dalam memberikan pelayanan kepada klien dilandasi rasa
10
tulus ,ikhlas, ramah tamah dan jujur
4 Menjalin hubungan kerjasama yang baik dengan klien
dalam mengambil prakarsa maupun dalam melaksankan 10
usaha – usaha peningkatan kesejahteraan
Sikap terhadap Tugas
5 Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya
10
sehubungan dengan tugas yang dipercayakan
6 Dalam menunaikan tugas perawatan mengutamakan
perlindungan dan keselamatan klien, serta matang
20
dalam mempertimbangkan kemampuan baik dalam
menerima tanggung jawab maupun melimpahkan
Sikaptanggung
terhadap jawab
sesama perawat dan tenaga kesehatan
lainnya
7 Menyebarluaskan pengetahuan, ketrampilan dan
pengalamannya kepada sesama perawat serta menerima
15
pengetahuan dan pengalaman profesional lain dalam
rangka meningkatkan kemampuan dalam bidang
Sikapkeperawatan
terhadap institusi
8 Senantiasa melaksanakan peraturan dan kebijakan yang 15
berlaku
Total 100

Pembimbing/penguji

(................................................................)

46
 LAMPIRAN 2.4 : Format Penilaian Prosedur Tindakan Kerja (DOPS)

Nama :......................................................................................................

NIM :.....................................................................................................

NO ASPEK PENILAIAN Bobot Ya Tidak

Persiapan Alat
1 Tepat sesuai dengan kebutuhan 5
2 Tanpa bantuan dalam persiapan 2
3 Prinsip steril dan bersih 5
Persiapan Tindakan
4 Menjelaskan tujuan tindakan 4
5 Menjelaskan langkah dan prosedur 4
6 Menyiapkan pasien dan lingkungan 5
Pelaksanaan
7 Strategi penempatan alat 4
8 Pelaksanaan sistematis 10
9 Prinsip bersih dan steril terjaga 15
10 Waktu pelaksanaan efisien 5
11 Hasil akhir tindakan 7
Komunikasi dengan Pasien dan Keluarga
12 Tercipta hubungan terapeutik 7
13 Ada komunikasi saat tindakan 6
Penampilan Selama Tindakan
14 Menepati kontrak waktu 2
15 Sikap 5
16 Ketelitian selama tindakan 7
17 Ketenangan selama tindakan 6
Total 100

…............................,…................................

Pembimbing/Penguji

(…............................................)

47
 LAMPIRAN 2.5 : FORMAT Penilaian Responsi (SOCA)

Nama : .........................................................................

NIM : .........................................................................

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

1 Mampu menghubungkan tanda-tanda klinis dengan 10

patofisiologis yang terjadi

2 Mampu menganalisa data-data penunjang dengan benar 20

sesuai kasus

3 Mampu menjelaskan alasan prioritas masalah keperawatan 10

4 Mampu menjelaskan rasional dari tindakan keperawatan 20

5 Mampu menjelaskan tujuan tindakan kolaborasi 10

6 Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari tindakan keperawatan 20

yang dilakukan

7 Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian diri) yang telah 10

dilakukan

Total Nilai 100

Tanggal dan

Paraf Perseptor

48
 LAMPIRAN 2.6 : Format Penilaian Seminar Kasus Kelompok

Nama Kasus :

Ketua Kelompok :
Anggota Kelompok :
1. 4.
2. 5.
3. 6.
NO KRITERIA BOBOT NILAI (N) BxN
Skala 0-100 (BN)
1 SISTEMATIKA PENULISAN 2
A. Kesinambuangan penulisan
B. Ada tidaknya pengulangan yang
tidak perlu
C. Penggunaan bahasa/kalimat/
ejaan
D. Cara penulisan rujukan
2 ISI TULISAN 3
A. Kesesuaian dengan tujuan
B. Kedalaman bahasa dan acuan
yang dipakai
3 PENYAJIAN LISAN 2
A. Penyajian sesuai dengan waktu
yang dialokasikan
B. Kejelasan mengemukakan isi
laporan
C. Kelancaran dalam penyajian
4 TANYA JAWAB 3
A. Ketepatan menjawab
B. Kemampuan mengemukakan
argumentasi
C. Penampilan dan sikap selama
tanya jawab
TOTAL 10

KETERANGAN :

NILAI = BN /10 =..............................

<50,0 : Kurang sekali

50,0 – 54,9 : Kurang
55,0 – 64,9 : Cukup
65,0 – 74,9 : Baik
≥ 75 : Sangat baik

Tangerang, ..............................

(..........................................)

49
 DAFTAR PEMBAGIAN KELOMPOK

IDG RSU KABUPATEN TANGERANG

KELOMPOK I

NO NAMA MAHASISWA DOSEN PEMBIMBING

1. ADILA PUTRI RISMA DEWI PARTA SUHANDA, SKP.,M.BIOMED

2. RANI OKTAVIANI
3. AJENG AGNESYA MUSLICH
4. NUR ILMI FAJRIATUNNISA
5. ANGGI NAMORADOHON
6. ANISA NUR SAPUTRI BANGUN , SST.,NERS.,M.KES
7. ASNURDIN
8. AYU DILA SOBRINA
9. CHIKA FALYNDA
10. CHINTYA NURALIFAH ROBBY R A, S.KEP.,NERS.,M.KEP
11. DIANA NOVIATUN NUFUS
12. WIWIN NINGRUM
13. YANITA SUMARDI

KELOMPOK II

NO NAMA MAHASISWA DOSEN PEMBIMBING

1. DWI ROS SANTI HJ. SITI WASLIYAH,
2. SUSILIAWATI
S.KEP.,NERS.M.KEP
3. FAUZIAH SAFITRI
4. INTAN KUSUMAH
5. JESSICA ESAARYA PUTRI
6. KARTIKA RALA DIANA
7. NABILA YUNMA ARYANTI VIYAN, SKEP.,NERS.M.KEP
8. NASHWA DIRA PUTRI
9. RATNA DEWI CANTIKA
10. WIDIA CHANDRA NURKHOTIMAH
11. UMAYA KHOLIDA
12. TIARA CALISTA PUTRI
13. VINKA DWI MELINDA
14. WINDI LAURA PUTRI

50
 DAFTAR PEMBAGIAN KELOMPOK

IDG RSU BALARAJA

KELOMPOK I

NO NAMA MAHASISWA DOSEN PEMBIMBING

1.
SITI AMANDA ZULFAH PARTA SUHANDA, SKP.,M.BIOMED
2. FAHRI FEBRIAN
3. SALMA NUR ANANDA
4. USEP EPENDI
5. RENZA OKTAVIANI
6. AJENG APRILIANI
7. AKHMAD TEGAR HANAFI BANGUN , SST.,NERS.,M.KES
8. ANGGIE DIA SAFIRA
9. ANNISA GUSTIANA
10. ASTIKA DWI YANTI
11. BELINDA ANANDA WIJAYA
12. CEYSAR ASKAR RINIAR ROBBY R A, S.KEP.,NERS.,M.KEP
13. CHIKA RAHMADHANTY
14. FADILLAH MUNTAHANAH
15. FIKI AULIA

KELOMPOK II

NO NAMA MAHASISWA DOSEN PEMBIMBING

1. HANI ERMAYA KHANSA VIYAN, SKEP.,NERS.M.
2. HAYATAN THOYIBAH
3. IMANIA HERIYANA ASRI
4. INDRI RAHMAH
5. KAMELIA HUSNAINI
6. KAMILAH
7. LINDA SUKMAWATI HJ. SITI WASLIYAH, S.KEP.,NERS.M
8. NEISHA FARAH PRIYANA
9. PUTRI AYU AWALIYAH
10. RADEN MUHAMAD FARHAN NAUVAL
11. ADJIE SANTOSO
12. REPI MARTINA NINGSIH ROBBY R A, S.KEP.,NERS.,M.KEP
13. SAFFANISA AULIA KHASANAH
14. SYAFIRA AZAHRA
15. WIEDYASTUTI KUSUMA W
16. YOGA MISBAH SONJAYA

51
 DAFTAR PEMBAGIAN KELOMPOK

IDG RSU ADJIDARMO

KELOMPOK I

NO NAMA MAHASISWA DOSEN PEMBIMBING

1. AAL LUTHFIAH PARTA SUHANDA, SKP.,M.BIOMED

2. FITRI ANDINI
3. HERNI MULYANI
4. ILA KHALIFAH
5. LENY ASTUTI
6. LISA ISDIYANTO
7. NANDA AULIA P BANGUN , SST.,NERS.,M.KES
8. NILAM DYAH P.S
9. NOVI NURUL ROHMAH
10. NUR MALADEWI
11. NURADINI
12. RAHMA NURSAPITRI Hj. Siti Wasliyah,
13. SINTA BELLA P
S.Kep.,Ners.,M.Kep
14. SITI NURAENI
15. WINA AULIA

KELOMPOK II

NO NAMA MAHASISWA DOSEN PEMBIMBING

1. ADIANTY SHOLIHAH VIYAN S.KEP.,NERS.,M.KEP
2. AMALIA VARADILA LEONITA
3. DEA RAMDHIYANI
4. ERLIS KHAERUNISA
5. LIA AMELIA
6. MUTIA
7. NADILA AGUSTIN
8. NISA HERLIANI
9. NOVELIA AJIZAH
10. ALIN LIANI
11. PUSPA NIRMALASARI
12. REYNA AULIA PUTTY NAFISA ROBY RA, S.KEP.,NERS.,M.KEP
13. SILVIA DEDE AGUSTIN
14. SISILIA PUTRI KINASIH
15. SUCI MAULIDA
17. YOGA MISBAH SONJAYA

52
 KEPERAWATAN KRITIS DAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN
KARDIOVASKULER MAHASISWA SEMESTER VI TA 2022-2023
TANGGAL 13 - 25 MARET 2023 DI RSUD BALARAJA

Nama MARET 2023

No
Mahasiswa 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24 25

Kelompok I IGD ICU

16.
SITI AMANDA ZULFAH
P P S S M L P P S S M L
17. FAHRI FEBRIAN P P S S M L P P S S M L
18. SALMA NUR ANANDA P P S S M L P P S S M L
19. USEP EPENDI P P S S M L P P S S M L
20. RENZA OKTAVIANI P P S S M L P P S S M L
21. AJENG APRILIANI S S M L P P S S M L P P
22. AKHMAD TEGAR HANAFI S S M L P P S S M L P P
23. ANGGIE DIA SAFIRA S S M L
P P
S S M L
P
P
24. ANNISA GUSTIANA S S M L
P P
S S M L
P
P
25. ASTIKA DWI YANTI S S M L
P P
S S M L
P
P
26. BELINDA ANANDA WIJAYA M L P P S S M L P P S S
27. CEYSAR ASKAR RINIAR M L P P S S M L P P S S
28. CHIKA RAHMADHANTY M L P P S S M L P P S S
29. FADILLAH MUNTAHANAH M L P P S S M L P P S S
30. FIKI AULIA M L P P S S M L P P S S
KELOMPOK II ICU IGD
18. HANI ERMAYA KHANSA L L
P P S S M P P S S M
19. HAYATAN THOYIBAH P P S S M L P P S S M L
20. IMANIA HERIYANA ASRI P P S S M L P P S S M L
21. INDRI RAHMAH P P S S M L P P S S M L
22. KAMELIA HUSNAINI P P S S M L P P S S M L
23. KAMILAH S S M L P P S S M L P P
24. LINDA SUKMAWATI S S M L P P S S M L P P
25. NEISHA FARAH PRIYANA S S M L
P P
S S M L
P
P
26. PUTRI AYU AWALIYAH S S M L
P P
S S M L
P
P

53
27. RADEN MUHAMAD FARHAN
P P P
NAUVAL S S M L S S M L P

28. ADJIE SANTOSO M L P P S S M L P P S S

29. REPI MARTINA NINGSIH M L P P S S M L P P S S
30. SAFFANISA AULIA KHASANAH M L P P S S M L P P S S
31. SYAFIRA AZAHRA M L P P S S M L P P S S
32. WIEDYASTUTI KUSUMA W M L P P S S M L P P S S
33. YOGA MISBAH SONJAYA M L P P S S M L P P S S

KEPERAWATAN KRITIS DAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

KARDIOVASKULER MAHASISWA SEMESTER VI TA 2022-2023
TANGGAL 13 - 25 MARET 2023 DI RSUD ADJIDARMO

Nama MARET 2023

No
Mahasiswa 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24 25

Kelompok I IGD ICU

16. AAL LUTHFIAH L L

P P S S M P P S S M
17. FITRI ANDINI P P S S M L P P S S M L
18. HERNI MULYANI P P S S M L P P S S M L
19. ILA KHALIFAH P P S S M L P P S S M L
20. LENY ASTUTI P P S S M L P P S S M L
21. LISA ISDIYANTO S S M L P P S S M L P P
22. NANDA AULIA P S S M L P P S S M L P P
23. NILAM DYAH P.S S S M L
P P
S S M L
P
P
24. NOVI NURUL ROHMAH S S M L
P P
S S M L
P
P
25. NUR MALADEWI S S M L
P P
S S M L
P
P
26. NURADINI M L P P S S M L P P S S
27. RAHMA NURSAPITRI M L P P S S M L P P S S
28. SINTA BELLA P M L P P S S M L P P S S
29. SITI NURAENI M L P P S S M L P P S S
30. WINA AULIA M L P P S S M L P P S S

54
 KELOMPOK II ICU IGD
16. ADIANTY SHOLIHAH L L
P P S S M P P S S M
17. AMALIA VARADILA LEONITA P P S S M L P P S S M L
18. DEA RAMDHIYANI P P S S M L P P S S M L
19. ERLIS KHAERUNISA P P S S M L P P S S M L
20. LIA AMELIA P P S S M L P P S S M L
21. MUTIA S S M L P P S S M L P P
22. NADILA AGUSTIN S S M L P P S S M L P P
23. NISA HERLIANI S S M L
P P
S S M L
P
P
24. NOVELIA AJIZAH S S M L
P P
S S M L
P
P
25. ALIN LIANI S S M L
P P
S S M L
P
P
26. PUSPA NIRMALASARI M L P P S S M L P P S S
27. REYNA AULIA PUTTY NAFISA M L P P S S M L P P S S
28. SILVIA DEDE AGUSTIN M L P P S S M L P P S S
29. SISILIA PUTRI KINASIH M L P P S S M L P P S S
30. SUCI MAULIDA M L P P S S M L P P S S

55
 KEPERAWATAN KRITIS DAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN
KARDIOVASKULER MAHASISWA SEMESTER VI TA 2022-2023
TANGGAL 13 - 25 MARET 2023 DI RSUD ADJIDARMO

Nama MARET 2023

No
Mahasiswa 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24 25

Kelompok I IGD ICU

31. AAL LUTHFIAH L L

P P S S M P P S S M
32. FITRI ANDINI P P S S M L P P S S M L
33. HERNI MULYANI P P S S M L P P S S M L
34. ILA KHALIFAH P P S S M L P P S S M L
35. LENY ASTUTI P P S S M L P P S S M L
36. LISA ISDIYANTO S S M L P P S S M L P P
37. NANDA AULIA P S S M L P P S S M L P P
38. NILAM DYAH P.S S S M L
P P
S S M L
P
P
39. NOVI NURUL ROHMAH S S M L
P P
S S M L
P
P
40. NUR MALADEWI S S M L
P P
S S M L
P
P
41. NURADINI M L P P S S M L P P S S
42. RAHMA NURSAPITRI M L P P S S M L P P S S
43. SINTA BELLA P M L P P S S M L P P S S
44. SITI NURAENI M L P P S S M L P P S S
45. WINA AULIA M L P P S S M L P P S S
KELOMPOK II ICU IGD
31. ADIANTY SHOLIHAH L L
P P S S M P P S S M
32. AMALIA VARADILA LEONITA P P S S M L P P S S M L
33. DEA RAMDHIYANI P P S S M L P P S S M L
34. ERLIS KHAERUNISA P P S S M L P P S S M L
35. LIA AMELIA P P S S M L P P S S M L
36. MUTIA S S M L P P S S M L P P
37. NADILA AGUSTIN S S M L P P S S M L P P
38. NISA HERLIANI S S M L
P P
S S M L
P
P
39. NOVELIA AJIZAH S S M L
P P
S S M L
P
P

56
40. ALIN LIANI S S M L
P P
S S M L
P
P
41. PUSPA NIRMALASARI M L P P S S M L P P S S
42. REYNA AULIA PUTTY NAFISA M L P P S S M L P P S S
43. SILVIA DEDE AGUSTIN M L P P S S M L P P S S
44. SISILIA PUTRI KINASIH M L P P S S M L P P S S
45. SUCI MAULIDA M L P P S S M L P P S S

57
 KEPERAWATAN KRITIS DAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN
KARDIOVASKULER MAHASISWA SEMESTER VI TA 2022-2023
TANGGAL 13 - 25 MARET 2023 DI RSUD ADJIDARMO DAN RSU
KABUPATENTANGERANG

Nama MARET 2023

No
Mahasiswa 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24 25

ICU RSU KABUPATEN

IGD RSUD ADJIDARMO
TANGERANG
1. WIWIN NINGRUM
L L
(KEL. 1 RSU KAB TANGERANG) P P S S M P P S S M

2. YANITA SUMARDI
L L
(KEL. 1 RSU KAB TANGERANG) P P S S M P P S S M

3. TIARA CALISTA PUTRI

P P P
S S M L S S M L P
(KEL. 2 RSU KAB TANGERANG)

4. VINKA DWI MELINDA

P P P
S S M L S S M L P
(KEL. 2 RSU KAB TANGERANG)

5. WINDI LAURA PUTRI

P P P
S S M L S S M L P
(KEL. 2 RSU KAB TANGERANG)

Keterangan :
P : (Pagi, 07.00 - 14.00)

S : (Siang, 14.00 - 21.00)

M : (Malam, 21.00 - 07.00)

L : (Libur)

58