NURSING CARE PLAN

NO Hari/tgl/jam Diagnosa Noc Nic Rasionalisasi Nama/

keperwatan perawat
1. Senin Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi reaksi 1. Untuk mengetahui Nurse
23/01/17
keperawatan selama 3x24 non verbal dari ketidak nyamanan
Jm 08.30
jam diharapkan nyeri ketidaknyamana karena nyeri
teratasi dengan kriteria n 2. Untuk Mengetahui
hasil : 2. Kaji tingkat tingkat nyeri klien
1. Skala nyeri dari 8 nyeri klien 3. Untuk menurunkan
menjadi 3 secara ketegangan atau nyeri
2. Klien mengungkapkan komprehensif yang di alami klien
perasaan nyaman O,P,Q,R,ST,U,V 4. Untuk mengetahui
dengan berkurangnya 3. Ajarkan klien perubahan TTV klien
nyeri dan tahu teknik relaksasi 5. Untuk mengurangi
penyebab nyeri (nafas dalam) nyeri klien dengan
3. Vital sign dalam 4. Monitor TTV farmakologi
rentang normal 5. Kolaborasi
4. Klien mengetahui dan dengan dokter
menerapkan teknik dalam pemberian
untuk mengurangi obat analgetik
nyeri (Keterolac 3x1)
2. Senin Kerusakan Setelah dilakukan
23/01/2017 integritas kulit b.d tindakan
Jam 08.35 Cidera kimiawi kulit keperawatan selama 3 x 24
(luka bakar/luka jam masalah kerusakan
trauma) integritas kulit pada klien
teratasi diharapkan klien
tidak cemas dengan KH:
1. Integritas kulit yang
baik bisa dipertahankan
2. Tidak ada infeksi kulit
3. Pefusi jaringan kulit
baik
4. Menunjukan terjadinya
proses penyembuhan
luka
3. Senin Hambatan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor vital sign
23/01/2017
mobilitas fisik b.d keperawatan selama 3x24
Jam 0845
Nyeri pada daerah jam diharapkan pasien
1. Monitor kulit 1. Untuk melihat kondisi Nurse
akan adanya kulit
kemerahan 2. Untuk memantau
2. Monitor aktivitas aktivitas mobilisasi klien
dan mobilitas 3. Untuk mencegah
klien terjadinya infeksi
3. Monitor adanya 4. Untuk menjaga
tanda-tanda kebersihan kulit
infeksi 5. Untuk menjga
4. Jaga kebersihan kebersihan luka
kulit agar tetap 6. Untuk mencegah
bersih dan kering terjadinya infeksi
5. Ganti balutan
sesuai program
6. Gunakan
antiseptik sesuai
program
1. Untuk mengetahui Nurse
sebelum dan perubahan tanda- tanda
sesudah latihan vital
kaki post dapat mobilitas secara 2. Ajarkan pasien 2. Untuk mempermudah
debridement luka mandiri dengan kriteria tentang teknik ambulasi
bakar hasil : ambulasi 3. Untuk menjaga
1. Pasien menunjukkan 3. Dampingi dan keselamatan pasien
peningkatan dalam bantu pasien saat 4. Untuk membantu
aktivitas fisik sehari- mobilisasi mobilisasi pasien
hari 4. Berikan alat bantu 5. Untuk memenuhi
2. Pasien mengerti tujuan jika pasien kebutuhan ADLS klien
dari peningkatan membutuhkan 6. Untuk mengetahui
mobilitas 5. Latih dan bantu peningkatan kemampuan
pasien dalam mobilisasi klien
pemenuhan
kebutuhan ADLS
6. Kaji kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
 NURSING IMPLEMENTATION

Hari/tgl/jam N0. Diagnisa keperawatan Implementasi Evaluasi formatif/respon pasien Nama/

paraf
Senin 1. Nyeri akut 1. mengobservasi reaksi non S : klien mengatakan nyeri di daerah Nurse
23/01/2017
verbal dari luka bakar
08.00 wib
ketidaknyamanan O: pasien tampak menhan nyeri

2. Mengkaji nyeri secara S:

komprehensif
O: pasien mengatakan nyeri di kedua
kaki karena luka bakar nyeri timbul
pagi hari dan malam hari saat mau
tidur dan bangun tidur
P: Nyeri bertambah jika luka di tekan
atau tersenggol
Q: panas seperti terbakar
R: Nyeri di kedua kaki tidak
menjalar
S: skala 8
T : nyeri berkurang jika tarik nafas
dalam
 U: Pasien belum pernah merasakan
nyeri yang sama sebelumnya
V: pasien ingin segera sembuh/pulih
kembali

O: pasien tampak menyeringai

menahan nyeri

Selasa 3. Mengukur vital sign S:-

24/01/2017
Jm 08.30
O : TTV:
TD: 120/80 mmhg
N : 86x/mnt
Rr : 20x/mnt
S : 36,6oc

S : pasien mengatakan jika nyeri

4. Mengajarkan teknik non
timbul akan melakukan teknik
farmakologi nafas dalam relaksasi nafas dalam
O : pasien saat memperhatikan saat
dan distraksi
di edukasi
 S: pasien mengatakan nyeri sedikit
5. Mengkaji nyeri secara
berkurang
komprehensif O: pasien mengatakan nyeri di kedua
kaki karena luka bakar nyeri timbul
pagi hari dan malam hari saat mau
tidur dan bangun tidur
P: Nyeri bertambah jika luka di tekan
atau tersenggol
Q: panas seperti terbakar
R: Nyeri di kedua kaki tidak
menjalar
S: skala 6
T : nyeri berkurang jika tarik nafas
dalam dan nonton tv
U: Pasien belum pernah merasakan
nyeri yang sama sebelumnya
V: pasien ingin segera sembuh/pulih
kembali
O: wajah klien tampak sedikit rileks
 S: pasien mengatakan nyeri saat obat
6. Berkolaborasi dengan
Rabu di injeksikan
25/01/2017 dokter pemberian analgetik O: diberikan injeksi ketorolac 1amp
Jam 08.042 30 mg
secara iv
wib
7. Mengukur viotal sign S: -
O: O : TTV:
TD: 110/70 mmhg
N : 80x/mnt
Rr : 20x/mnt
S : 36,2oc

8. Mengkaji nyeri secara

S: pasien mengatakn nyeri sudah
komprehensif berkurang di bandingkan hari
sebelumnya
O: pasien mengatakan nyeri di kedua
kaki karena luka bakar nyeri timbul
pagi hari dan malam hari saat mau
tidur dan bangun tidur
P: Nyeri bertambah jika luka di tekan
atau tersenggol
Q: panas seperti terbakar
R: Nyeri di kedua kaki tidak
menjalar
 S: skala menjadi 4
T : nyeri berkurang jika tarik nafas
dalam dan mengobrol
U: Pasien belum pernah merasakan
nyeri yang sama sebelumnya
V: pasien ingin segera sembuh/pulih
kembali
O: wajah klien tampak rileks

Senin 2. Kerusakan integritas 1. Memonitor tanda-tanda S:- Nurse

23/01/2017 kulit infeksi O : tidak tampak adanya infeksi
Jam 09.10 seperti dolor, kalor, rubor, tumor dan
fungsio lesa

2. Menjaga kebersihan kulit S: pasien mengatakan kasa bagian

agar tetap bersih dan kering pinggir sedikit basah
dengan mengganti kasa O: telah di ganti kasa basah bagian
verban jika rembes / basah luar dengan kasa yg kering

3. Menggunakan antiseptik S: -
saat akan menggunakan O: luka tampak bersih
balutan
Selasa 1. Memonitor tanda-tanda S: - Nurse
24/01/2017
infeksi O: tidak tampak adanya infeksi
09.15 wib
seperti dolor, kalor, rubor, tumor dan
 fungsio lesa

2. Berkolaborsi Mengganti S: klien mengatakan nyeri saat luka

balutan luka dengan dokter tersentuh
yang merawat pasien O: keadaan luka bersih tidak ada
(dokter spesialis bedah) tanda-tanda infeksi

3. Menggunakan antiseptik S: -
dalam perawatan luka O: luka tampak bersing dan kering
Rabu 1. Memonitor tanda-tanda S: - Nurse
25/01/2017
infeksi O: tidak tampak adanya infeksi
Jam 09.00
seperti dolor, kalor, rubor, tumor dan
fungsio lesa

2. Mengganti balutan pada S: -

luka O: luka bersih berwarna merah
Senin 3. Hambatan mobilitas fisik 1. Mendampingi pasien dan S: pasien mengatakan harus di bantu Nurse
23/01/2017
membantu saat mobilisasi saat aktivitas
Jam 08.00
O: pasien tampak kesulitan berjalan
dan berpindah tempat
 2. Mengkaji kemampuan S: pasien mengatakan jika berjalan
pasien dalam mobilisasi butuh bantuan karena kaki sakit
O: kaki pasien tampak terbalut
verban
Selasa 1. Mengkaji pasien dalam S: - Nurse
24/01/2017
kemampuan mobilisasi O: klien tampak belum bisa
Jam 09.00 wib
mobilisasi secara mandiri

2. Mengajarkan pasien tentang S:-

teknik ambulasi cara O: pasien tampak memperhatikan
berpindah dari bad ke kursi saat di edukasi
roda
Rabu 3. Mengkaji kemampuan klien S: pasien mengatak jika untuk Nurse
25/01/2017
dalam mobilisasi berjalan nyeri sudah sedikit
Jam 09.10 wib
berkurang tetapi harus tetap di
dampingi orang lain
O: kedua kaki terbalut verban
Klien berjalan masih tampak dibantu
keluarganya
4. Melatih pasien dalam S: pasien mengatakan akan mencoba
memenuhi kebutuhan apa yang sudah di ajarkan
ADLS (untuk menggosok O: klien tampak mencoba untuk bak
gigi di tempat tidur, dan bak di tempat tidur
di tempat tidur )
 NURSING EVALUATION

No Hari/ Tanggal/ DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI SUMATIF PARAF

jam
1 Senin Nyeri akut S: klien mengatakan nyeri di daerah luka bakar skala nyeri 8 Nurse
23/01/2017
P: Nyeri bertambah jika luka di tekan atau tersenggol
08.15
Q: panas seperti terbakar
R: Nyeri di kedua kaki tidak menjalar
S: skala 8
T : nyeri berkurang jika tarik nafas dalam
U: Pasien belum pernah merasakan nyeri yang sama
sebelumnya
V: pasien ingin segera sembuh/pulih kembali
O:
- pasien tampak menahan nyeri
- pasien mengatakan nyeri di kedua kaki karena luka
bakar nyeri timbul pagi hari dan malam hari saat mau
tidur dan bangun tidur
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Mengukur vital sign
- Mengajarkan teknik non farmakologi nafas dalam
 dan distraksi
- Mengkaji nyeri secara komprehensif

Selasa Nyeri akut S: Nurse

24/01/2017 - pasien mengatakan jika nyeri timbul akan melakukan
Jam teknik relaksasi nafas dalam
- pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
P: Nyeri bertambah jika luka di tekan atau tersenggol
Q: panas seperti terbakar
R: Nyeri di kedua kaki tidak menjalar
S: skala 6
T : nyeri berkurang jika tarik nafas dalam dan nonton tv
U: Pasien belum pernah merasakan nyeri yang sama
sebelumnya
V: pasien ingin segera sembuh/pulih kembali
O:
- wajah klien tampak sedikit rileks
- pasien mengatakan nyeri di kedua kaki karena luka
bakar nyeri timbul pagi hari dan malam hari saat mau
tidur dan bangun tidur
- TTV:
TD: 120/80 mmhg
N : 86x/mnt
Rr : 20x/mnt
 S : 36,6oc
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Berkolaborasi dengan dokter pemberian analgetik
secara iv
- Mengukur viotal sign
- Mengkaji nyeri secara komprehensif

Rabu Nyeri akut S: pasien mengatakn nyeri sudah berkurang di bandingkan Nurse
25/01/2017 hari sebelumnya
Jam P: Nyeri bertambah jika luka di tekan atau tersenggol
Q: panas seperti terbakar
R: Nyeri di kedua kaki tidak menjalar
S: skala menjadi 4
T : nyeri berkurang jika tarik nafas dalam dan mengobrol
U: Pasien belum pernah merasakan nyeri yang sama
sebelumnya
V: pasien ingin segera sembuh/pulih kembali
O: - wajah klien tampak rileks
- diberikan injeksi ketorolac 1amp 30 mg
- pasien mengatakan nyeri di kedua kaki karena luka
bakar nyeri timbul pagi hari dan malam hari saat mau
tidur dan bangun tidur
 TTV:
TD: 110/70 mmhg
N : 80x/mnt
Rr : 20x/mnt
S : 36,2oc
A: Masalah teratasi
P: pertahankan intervensi
Observasi lanjutan jika terjadi keluhan verbal dan non verbal
pada klien.

2 Senin Kerusakan integritas kulit S: pasien mengatakan kasa bagian pinggir sedikit basah Nurse
23/01/2017
Jam 09.12 O:
- tidak tampak adanya infeksi seperti dolor, kalor,
rubor, tumor dan fungsio lesa
- telah di ganti kasa basah bagian luar dengan kasa yg
kering
- luka tampak bersih
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Memonitor tanda-tanda infeksi
- Berkolaborsi Mengganti balutan luka dengan dokter
yang merawat pasien (dokter spesialis bedah)
- Menggunakan antiseptik dalam perawatan luka
Selasa Kesusakan integritas kulit S: klien mengatakan nyeri saat luka tersentuh Nurse
24/01/2017
O:
Jam 09.14
- tidak tampak adanya infeksi seperti dolor, kalor,
 rubor, tumor dan fungsio lesa
- keadaan luka bersih tidak ada tanda-tanda infeksi
- luka tampak bersing dan kering
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Memonitor tanda-tanda infeksi
- Mengganti balutan pada luka
Rabu Kerusakan integritas kulit S: - Nurse
25/01/2017
O:
Jam 09.00
- tidak tampak adanya infeksi seperti dolor, kalor,
rubor, tumor dan fungsio lesa
- luka bersih berwarna merah
A: Masalah teratasi
P: pertahankan intervensi
Edukasi klien dan keluarga untuk menjaga kebersihan
daerah sekitar luka klien
3 Senin Hambatan mobilitas fisik S: Nurse
23/01/2017
- pasien mengatakan harus di bantu saat aktivitas
Jam: 08.15
- pasien mengatakan jika berjalan butuh bantuan
karena kaki sakit
O:
 - pasien tampak kesulitan berjalan dan berpindah
tempat
- kaki pasien tampak terbalut verban
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Mengkaji pasien dalam kemampuan mobilisasi
- Mengajarkan pasien tentang teknik ambulasi cara
berpindah dari bad ke kursi roda
Selasa Hambatan mobilitas fisik S:- Nurse
24/01/2017
O:
Jam 09.10
- klien tampak belum bisa mobilisasi secara mandiri
- pasien tampak memperhatikan saat di edukasi
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi

Rabu Hambatan mobilitas fisik S: pasien mengatakan jika untuk berjalan nyeri sudah sedikit nurse
25/01/2017
berkurang tetapi harus tetap di dampingi orang lain
Jam: 10.00
O: kedua kaki terbalut verban
Klien berjalan masih tampak dibantu keluarganya
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi
Edukasi klien agar tetap latihan mobilisasi mandiri