ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI DI RUANG ARJUNA 1

RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

Untuk memenuhi tugas mata kuliah Praktik Keperawatan Dasar Manusia

Dosen pembimbing: Arifianto,S.kep., Ns., M.kep

Disusun Oleh:

Nama : Umnya Dwi Saputri

Nim : 2107092

UNIVERSITAS WIDYA HUSADA SEMARANG

FAKULTAS KEPERAWATAN, BISNIS DAN TEKNOLOGI

2022/2023
A. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Ny. S
Umur : 56
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : WNI
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan Terakhi : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl Lobak 3, Tembalang, Semarang
No. Rm : 3182
Tanggal Masuk Rs. : 26 November 2022
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. M
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl Lobak 3, Tembalang, Semarang
Hubungan dg pasien : Anak
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengatakan jika pasien tidak sadar dan tidak bisa
berkomunikasi verbal.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien dibawa ke RS pada hari sabtu, 26 November 2022 dengan keluhan
penurunan kesadaran, keluarga klien mengatakan klien sesak nafas sejak 1
minggu yang lalu, pusing, sudah dibawa kedokter namun tidak ada perubahan.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
 Keluarga klien mengatakan klien pernah di diagnosa TB paru suspek relaps.,
tidak ada alergi obat, tidak pernah kecelakaan.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Genogram

Keluarga klien mengatakan tidak mempunyai penyakit menurun ataupun

menular.
3. Pola Pengkajian Fungsional
a. Pola Oksigenasi
Sebelum sakit : Klien tidak batuk, tapi jika dipakai aktivitas yang berat klien
merasa sesak nafas
Selama sakit : Klien sesak nafas, batuk berdahak sejak 1 minggu yang lalu, RR :
22 x/mnt, menggunakan masker NRM 10lpm, suara nafas roncki, dispneu, nafas
cuping hidung.
b. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : Klien makan 3x sehari, dengan nasi dan lauk pauk, minum air
putih dan air es.
 Selama sakit : Pasien diberi makanan lunak dan makan 3x sehari, pasien
menghabiskan 1⁄2 porsi makanan dan minum air putih sebanyak 5sampai 8
gelas sehari, Tidak ada pantangan makan pada pasien.
Minum
Pasien diberi susu sekitar 950 cc sehari
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien BAB 1-2 x sehari. BAB 5-7
x perhari
Selama Sakit
Pola BAB : Keluarga klien mengatakan pasien BAB 1x sehari.
BAK : Keluarga klien mengatakan klien BAK 4-6 x sehari.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien hanya melakukan aktivitas
ringan. Pergerakan masih kuat.
Selama sakit : Pasien hanya berbaring dan tidur, sudah tidak melakukan
aktivitas.
e. Pola Istirahat Tidur
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki gangguan
tidur.
Selama Sakit : Pasien sulit untuk tidur karena sesak nafas, tidur hanya 3-4 jam
perhari, sering terbangun karena batuk.
f. Pola Kognitif dan Persepsi
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien selalu memperhatikan
kebersihan lingkungannya, menurutnya kesehatan itu penting.
Selama sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien hanya bisa pasrah.
g. Pola Konsep Diri
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien senang bermain dengan
cucunya, karena cucu pertamanya.
Selama sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien merasa sudah pasrah, merasa
tidak berharga karena tidak bisa bermain dengan cucunya seperti saat sehat.
h. Pola Peran dan hubungan
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien selalu ikut dalam
mengambil keputusan jika anaknya ada masalah
 Selama Sakit : Pasien hanya menasehati anaknya pelan-pelan sebagai seorang
ibu.
i. Pola Sekesualitas
Jumlah anak pasien ada 5 dan 1 cucu
j. Pola Mekanisme Koping dan Stress
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan jika pasien sakit meminum obat
dari apotek yang sebelumnya sudah diberikan saat periksa.
Selama sakit : Pasien dibawa anaknya kedokter, sudah minum obat tapi belum
ada perubahan.
k. Pola Kepercayaan
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien sholat 5 waktu
Selama sakit : Pasien mengatakan berdoa agar segera sembuh
4. Pemeriksaan
a. Pemeriksaan Umum
1) Kesadaran umum : Buruk
2) Kesadaran : Somnolen
3) Tekanan darah : 120/90 mmHg
4) Nadi : 111/mnt
5) Suhu : 35,5 derajat celsius
6) Respirasi rate : 22 x/mnt
b. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
mesocephali, simetris, nyeri kepala tidak ada
2. Wajah
Simetris, tidak oedema, tidak ada sianosis, tampak pucat, ekspresi tegang
3. Mata
Kelopak mata normal, konjungtiva anemis, isokor, sklera anikterik, reflex
cahaya ada, tajam penglihatan normal.
4. Telinga
Tidak ada serumen, membrane timpani normal, pendengaran normal
5. Mulut
Stomatitis tidak ditemukan, gigi sebagian berlubang, kelainan tidak
ada
6. Leher
Simetris, kaku kuduk tidak ada, tidak terdapat pembesaran vena jugularis
7. Thorax
 Paru
 Inspeksi : Gerakan simetris, terlihat retraksi dinding dada, tidak
ada lesi.
Palpasi : Tidak teraba benjolan, terdapat nyeri tekan.
Perkusi : Bunyi sonor
Auskultasi : Bunyi ronchi/ngorok
 Jantung
Inspeksi : bentuk dada simetris, ictus cordis terlihat
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, denyut
teraba kuat
Perkusi : bunyi redup, tidak terkaji kardiomegali
Auskultasi : bunyi jantung normal tidak terkaji adanya bunyi
jantung tambahan.
8. Abdomen
Inspeksi : perut buncit, tidak ada lesi, warna kulit sawo matang
Auskultasi : bising usus 16x/menit
Palpasi : tidak asites, tidak ada nyeri tekan, tidak terkaji
pembesaran hepar
Perkusi : bunyi timpani
9. Genitalia
tidak terpasang kondom kateter
10. Ekstermitas
Akral dingin, edema derajat 1, kekuatan 3/4, terdapat kelemahan ekstremitas atas

3. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Jenis Hasil Nilai Normal
30-11-2022 Kolesterol 202 mg/dL < 200 mg/dL
Trigliserida 85 mg/dl < 150 mg/dl
SGOT 32 U/L 5-40 U/L
SGPT 52 U/L 7-56 U/L
Reagen HIV 1 Non reaktif
HbsAg Negatif
EKG Sinus takikardi

4. Terapi
Tanggal Obat Dosis Kegunaan
2 Desember 2022 Masker NRM 10 lpm alat untuk mengalirkan oksigen
kecepatan rendah pada pasien yang bisa
bernapas spontan.

Infus RL 11 tmp Digunakan umtuk mempertahankan hidrasi

pada pasien rawat inap yang tidak dapat
menahan cairan.

Injeksi Ranitidin 25 mg Digunakan untuk mengobati gejala

 yang berkaitan dengan produksi asam
lambung yang berlebih

dexamethasone 15 mg Obat anti radang yang digunakan

pada berbagai kondisi peradangan,
seperti reaksi alergi, penyakit autoimun,
atau radang sendi.

3 Desember 2022 Masker NRM 7 lpm alat untuk mengalirkan oksigen

kecepatan rendah pada pasien yang
bisa bernapas spontan.

Infus RL 11 tpm Digunakan umtuk mempertahankan

hidrasi pada pasien rawat inap yang tidak
dapat menahan cairan.

Injeksi Ranitidin 25 mg Digunakan untuk mengobati gejala

yang berkaitan dengan produksi asam
lambung yang berlebih

dexamethasone 15 mg Obat anti radang yang digunakan

pada berbagai kondisi peradangan,
seperti reaksi alergi, penyakit autoimun,
atau radang sendi.

4 Desenber 2022 Masker NRM 5 lpm alat untuk mengalirkan oksigen

kecepatan rendah pada pasien yang
bisa bernapas spontan

Infus RL 11 tpm Digunakan umtuk mempertahankan

hidrasi pada pasien rawat inap yang tidak
dapat menahan cairan.

Injeksi Ranitidin 25 mg Digunakan untuk mengobati gejala

yang berkaitan dengan produksi asam
lambung yang berlebih

dexamethasone 15 mg Obat anti radang yang digunakan

pada berbagai kondisi peradangan,
seperti reaksi alergi, penyakit autoimun,
atau radang sendi.

B. Analisa Data
NO DATA NTERPRETASI MASALAH
(SIGN/SYMPTOM) (ETIOLOGI) (PROBLEM)
1. Data Subjektif sekresi yang tertahan Bersihan Jalan
 Keluarga asien Nafas Tidak
mengatakan pasien Efektif
batuk dari 1 minggu (D.0001)
yang lalu.
Objektif
 Pasien sesak nafas
 RR : 22 x/mnt,
 menggunakan masker
NRM 10lpm
 suara nafas roncki
 dispneu
 nafas cuping hidung.
2. Data Subjektif Progam pembatasan Gangguan
 Keluarga pasien mengatakan pasien gerak mobilitas fisik
tidak bisa melakukan aktivitas (0054)
karena penurunan kesadaran.
Data Objektif
 Terlihat pasien terpasang oksigen
 Tidak bisa kekamar mandi karena
lemas dan tidak boleh turun dari
ranjang sebelum sesak nafas
berkurang

C. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang dapat muncul pada pasien TB Paru menurut SDKI (2017)
yaitu:
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
(D.0001)
2. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan keterbatasan dalam gerakan fisik
(D.0054)

D. Intervensi Keperawatan
 Rencanaan keperawatan merupakan rencana tindakan yang akan diberikan kepada
klien sesuai dengan kebutuhan berdasarkan diagnosa keperawatan yang muncul.
Rencana keperawatan berdasarkan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI,
2017) dapat dijabarkan dalam table sebagai berikut:

No Dx. Kep Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Bersihan Setelah dilakukan tindakan keperawatan SIKI : Manajemen Jalan Nafas (I.14509)
Jalan nafas selama 3 x 24 jam maka masalah Bersihan Tindakan
tidak Jalan nafas tidak efektif akan teratasi Observasi :
efektif dengan Kriteria Hasil : a. Monitor pola nafas
(D.0001) 1. Bersihan jalan nafas (L.01001) b. Monitor bunyi nafas tambahan
a. Produksi sputum dengan skor 4 Terapeutik :
(cukup menurun) a. Posisikan semi fowler atau fowler
b. Dyspnea dengan skor 4 (cukup b. Lakukan penghisapan lender kurang
menurun) dari 15 detik
c. Frekuensi nafas dengan skor 5 c. Berikan oksigen, jika perlu

(membaik) Edukasi :
Anjurkan asupan cairan 2000ml/ hari
Kolaborasi :
Kolaborasikan pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
2. Gangguan Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 Dukungan Ambulasi (I.06171)
Mobilitas jam, maka mobilitas fisik meningkat, Tindakan
Fisik dengan kriteria hasil : Observasi :
2. Mobilitas Fisik (L.05042) a. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
a. Pergerakan eksternitas meningkat fisik lainnya.
b. Kekuatan otot meningkat b. Identifikasi toleransi fisik melakukan
c. Grentang gerak (ROM) ambulasi
meningkat c. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum memulai ambulasi
d. Monitor kondisi umum selama
melakukan ambulasi.
Terapeutik :
 a. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan
alat bantu ( mis:tongkat, kruk)
b. Fasilitas melakukan mobilisasi fisik,
jika perlu
c. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
 Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukan (mis : berjalan dari
tempat tidur di kursi roda, berjalan
darii tempat tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)

E. MPLEMENTASI
No Hari, tanggal, Implementasi Respon Pasien ttd
Dx. Kep pukul
I Jum’at 2 Memonitor pola nafas dan bunyi DS :
Desember 2022 nafas tambahan Keluarga pasien mengatakan
08.30 pasien masih lemas dan
belum kuat berbicara.
DO :
 TD : 136/68 mmHg
 N : 77 x/mnt
 S : 35,5
 RR : 22x/mnt
I Jum’at 2 Memposisikan semi fowler atau DS : -
 Desember 2022 fowler dan Memberikan oksigen DO :
09.30 Pasien nampak tidur dengan
posisi semifowler, diberikan
masker NRM 10lpm.
I Jum’at 2 Menganjurkan asupan cairan DS : Keluarga pasien
Desember 2022 2000ml/ hari mengatakan mengerti apa
11.30 yang dibicarakan perawat.
DO : Keluarga Pasien tampak
mengerti
I & II Jum’at 2 Berkolaborasi dengan dpjp DS : Keluarga pasien
Desember 2022 untyk memberikan injeksi mengatakan bersedia jika
12.20 pasien diberikan injeksi.
ranitidin dan dexamithasone
DO : Ranitiden 25 mg dan
Dexamethasone 15 mg masuk
melalui selang infus.
I & II Sabtu, 3 Memonitor frekuensi, irama, DS : Keluarga Pasien
Desember 2022 kedalaman dan upaya napas mengatakan pasien masih
14.45 dipasang masker oksigen.
Memonitor frekuensi jantung dan
DO : RR 20 x/mnt,
tekanan darah sebelum memulai
ambulasi menggunakan masker NRM
Memonitor kondisi umum selama 10lpm
melakukan ambulasi

II Sabtu, 3 Memonitor pola napas, adanya DS : Keluarga Pasien

Desember 2022 sumbatan jalan napas, auskultasi mengatakan pasien masih
15.30 bunyi napas, Memonitor saturasi dipasang masker oksigen.
oksigen DO : RR 21 x/mnt, bunyi
nafas ronkhi, menggunakan
masker NRM 10lpm, SPO2
100%

I & II Sabtu, 3 Memonitor frekuensi, irama, DS : Keluarga Pasien

Desember 2022 kedalaman dan upaya napas
17.00 Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
mengatakan pasien masih
dipasang masker oksigen, dan
masih belum bisa bergerak
karena lemas, jadi segala
aktivitas dibantu
DO : RR 20 x/mnt, bunyi
nafas ronkhi, menggunakan
masker NRM 8 lpm

I Sabtu, 3 Memonitor pola napas, adanya DS : Keluarga Pasien

Desember 2022 sumbatan jalan napas, auskultasi mengatakan pasien masih
 18.00 bunyi napas, Memonitor saturasidipasang masker oksigen.
oksigen DO : RR 22 x/mnt, bunyi
nafas ronkhi, menggunakan
masker NRM 7lpm, SPO2
100%
I Sabtu, 3 Berkolaborasi dengan dpjp untyk DS : Keluarga pasien
Desember 2022 memberikan injeksi ranitidin dan mengatakan bersedia jika
18.20 dexamithasone pasien diberikan injeksi.
DO : Ranitiden 25 mg dan
Dexamethasone 15 mg masuk
melalui selang infus.
I Minggu, 4 Memposisikan semi fowler atau DS : -
Desember 2022 fowler dan Memberikan oksigen DO :
08.30 Pasien nampak dudk dengan
posisi semifowler, diberikan
masker Nassal kanul 5lpm.
I & II Minggu, 4 Melakukan pemantauan kesadaran DS
Desember 2022 Memonitor kondisi umum selama Keluarga pasien mengatakan
13.30 pasien sudah lebih baik tapi
melakukan ambulasi
masih sedikit lemas.
DO : Pasien terlihat sudah
bisa diajak berkomunikasi
dengan baik.

F. EVALUASI
NO. DX HARI, RESPON PERKEMBANGAN TTD
KEP TANGGAL,
PUKUL
I Jumat, 2 S:
Desember  Keluarga Pasien mengatakan pasien sesak nafas
14.00  Keluarga Pasien mengatakan pasien batuk dari 1
minggu yang lalu.
O:
 Pasien tampak sesak nafas
 Pasien tampak batuk
 Pasien tampak menggunakan masker NRM 10lpm
 suara nafas roncki
 dispneu
  Monitoring TTV :
TD : 130/70 mmHg
N : 74 x/mnt
S : 35,5
RR : 22x/mnt
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
 Posisikan semi fowler atau fowler
 Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
 Berikan oksigen, jika perlu
II Jumat, 2 S:
Desember  Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa
14.00 melakukan aktivitas karena penurunan kesadaran.
 Keluarga pasien mengatakan pasien masih lemas
 Keluarga pasien mengatakan pasien belum kuat
berbicara.
O:
 Pasien tampak tidak bisa kekamar mandi karena lemas
dan tidak boleh turun dari ranjang sebelum sesak nafas
berkurang
 Pasien tampak sesak nafas
 Pasien tampak menggunakan masker NRM 10 lpm
 Aktivitas Pasien tampak di bantu oleh keluarganya
karena lemas dan sesak nafas
 Monitoring TTV :
TD : 130/70 mmHg
N : 74 x/mnt
S : 35,5
RR : 22x/mnt
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
 Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
( mis:tongkat, kruk)
 Fasilitas melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
I Sabtu, 3 S:
 Desember Keluarga pasien mengatakan pasien masih sedikit lemas.
2022 O:
20.30  Pasien tampak sedikit rileks karena sesak nafas
berkurang
 Monitoring TTV :
 TD : 120/80 mmHg
 N : 70 x/mnt
 S : 35,5
 RR : 20x/mnt
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
Kolaborasikan pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
II Sabtu, 3 S:
Desember Keluarga pasien mengatakan pasien masih lemas, tapi
2022 sudah bisa berbicara walaupun pelan.
20.30 O
 Pasien terlihat tiduran, GCS 10
 Monitoring TTV :
TD 120/80 mmHg
RR 22x/mnt
N : 70x/mnt

 Bunyi nafas ronchi

 Menggunakan masker NRM 10lpm
 Ekstremitas atas 3/3
 Ekstremitas bawah 2/2
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
 Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
 Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan
(mis : berjalan dari tempat tidur di kursi roda, berjalan
darii tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai
toleransi)
I Minggu, 3 S:
Desember Pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas
2022 O:
13.45  Pasien tampak nyaman
  Monitoring TTV :
TD : 120/75 mmHg
N : 70 x/mnt
S : 35,5
RR : 20x/mnt
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi
II Minggu, 3 S:
Desember  Pasien mengatakan sudah membaik
2022  Pasien mengatakan sudah tidak lemas
13.45
O
 Pasien terlihat duduk, GCS 14
 Monitoring TTV :
TD 120/80 mmHg
RR 22x/mnt
N : 70x/mnt
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi.