DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PUSKESMAS PEMBANTU DESA MULYA AGUNG

KECAMATAN ANTANG KALANG
Email : pustumulyaagung@yahho.co.id

Nama Pengkaji : Akhmad Hidayat

NIP : 1976
Tempat : PUSTU Pantai Harapan

I. Identitas Klien

Nam a : Tn “S”
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Diagnose Medis : Hypertensi
Tanggal Masuk : 22-03-2016
Tanggal Pendaftaran : 22-03-2016

II. Identitas penanggung jawab

Nam a : Tn. R
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan
Agama : Islam
Alamat : Desa Pantai Harapan
Hubungan pasien : Anak dari pasien

III. KELUHAN UTAMA : Kepala pusing dan leher terasa kaku

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Pasien datang ke PUSTU dengan keluhan kepala pusing dn susah
beraktifitas

V. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU : Pasien pernah dirawat di rumah sakit dua tahun yang lalu dengan
kasus yang sama, pasien dirawat untuk proses penyembuhan.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN UMUM
- Kesadaran : Kompos Mentis
- TD : 180/100 Mmhg
- RR : 24x/ menit
- S : 360 C
- N : 90x/ menit
 B. KEPALA : Bentuk kepala bulat, rambut hitam lurus, kulit kepala bersih

C. KULIT : Kulit bersih kulit elastic normal

D. PENGLIHATAN : Baik dan normal tidak ada ikterus, tidak anemis, pupil isokor dan sclera
baik

E. PENDENGARAN : Pendengaran baik, serumen ada namun dalam batas normal tidak
dijumpai adanya peradangan dan pendarahan

F. MULUT : Tidak ada masalah rongga mulut, gigi bersih tidak ada perdangan dan
pendarahan

G. LEHER : Pada palpasi leher hangat

H. DADA : Bentuk dada simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada suara tambahan

I. ABDOMEN : Bentuk simetris tidak ada nyeri tekan begitu pula pada palpasi hepar

J. SISTEM GENETALIA : Tidak ada keluhan

K. EKSTRIMITAS ATAS/BAWAH : Tangan mudah digerakan ,ektrimitas bawah susah menggerakan kaki

VII. KEBUTUHAN FISIK, FSIKOLOGIS, SOSIAL, SPIRITUAL

A. AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT : Istirahat hanya sebentar

B. PERSONAL HYGIENE : Sebelum sakit pasien mandi 3x sehari, saat sakit hanya diseka dengan
air hangat

C. NUTRISI : Makan 3x sehari, makanan kesukaan yang berlemak tanpa pantangan

D. ELIMINASI : BAB 1x sehari konsistensi lembek, BAK 5x sehari khas amoniak

E. SEKSUALITAS : -

F. PSIKOSOSIAL : Intraksi dengan orang lain aktif

G. SPIRITUAL : Pasien beragama islam , tetap menjalankan ibadah

Desa Mulya Agung 2016

Ttd

Syahipur Rahman
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO Hari /
Diagnose Keperawatan Intervensi Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal
“Nyeri akut/sakit kepala 1. Ukur ttv klien 1. mengukur ttv klien
berhubungan dengan 2. Berikan tindakan non hasil : TD 190/100 mmhg, N 85x/ menit, S = Pasien mengatakan nyeri
peningkatan tekanan farmakologis untuk R 25x/ menit , Suhu 360 C berkurang
vaskuler serebral menghilangkan sakit kepala 2. Memberikan tindakan non farmakologis
misalnya : kompres dingin untuk menghilangkan sakit kepala O = Terlihat pasien sesekali
DS : klien mengatakan pada dahi, pijat punggung misalnya : kompres dingin pada dahi, meringis
sakit kepala yang badan dan leher pijat punggung badan dan leher
sangat hebat 3. Tirah baring selama fase akut Hasil : keluarga klien memijat dahi dan A = Masalah teratasi
DO : Meringis menahan 4. Anjurkan pasien untuk punggung sebagian
nyeri karena sakit membatasi makanan yang 3. Tirah baring selama fase akut
kepala yang dapat meningkatkan Hasil : klien tirah baring selama P = Lanjutkan intervensi
dirasakan terkanan darah perawatan 1, 2, 3, 4, 5
TD : 190/100 mmhg 5. Kolaborasi dalam pemberian 4. Menganjurkan pasien untuk membatasi
analgetik dan anti hypertensi makanan yang dapat meningkatkan
terkanan darah
Hasil ; pasien makan bbur dan buah
5. Berkolaborasi dalam pemberian
analgetik dan anti hypertensi
Hasil : paracetamol 500 mg 3 x 1 tab
Amlodipine 5 mg 2 x 1 tab