ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN DIAGNOSA
CHEPALGIA

Dosen Pembimbing : Ibu Siti Kistimbar, S.Pd., S.Kep., Ns., M.Kes.

DISUSUN OLEH :

NAMA : PUTRI NUR'AINI

NIM : P1337420420114

NO. ABSEN : 54

KELAS : 2B

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN BLORA PROGRAM DIPLOMA III

TAHUN 2021/2022
 BAB I

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Tempat / Tanggal Lahir : Rembang, 24 November 1978
Usia : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Banyudono, 2/1, Kaliori, Rembang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMP
No. RM :199122
Tanggal Masuk : 23 Mei 2022
Diagnosa Medik : Chepalgia
Tanggal Pengkajian : 23 Mei 2022

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Bp. E
Alamat : Banyudono, 2/1, Kaliori, Rembang
Status : Suami Pasien
2. Status Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan mengalami nyeri hebat pada daerah kepala sampai
punggung.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan mengalami nyeri hebat pada daerah kepala sampai
punggung setelah 2 bulan yang lalu terjatuh dari motor, jika saat nyeri kepala
mata berkunang-kunang. saat pengakajian klien mengatakan nyeri masih
sering muncul
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
 Riwayat penyakit dahulu : Klien mengatakan sebelum menderita
chelpagia, klien tidak pernah menderita penyakit serius    
 Pernah dirawat : klien mengatakan jika sakit hanya berobat ke
puskesmas atau polindes terdekat
 Pernah dioperasi : klien mengatakan sebelumnnya tidak pernah di
operasi
 Riwayat alergi : klien mengatakan tidak ada riwayat alergi
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Klien mengatakan keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit
seperti yang di derita klien
3. Pola Kebiasaan Pasien
a. Pola Nutrisi
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3 x sehari dengan porsi sedang
 Selama sakit : Pasien mengatakan selama sakit nafsu makannya menurun.
Terlihat juga dari makanan pasien yang masih tersisa di atas meja
b. Pola Eliminasi
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit BAB dan BAK pasien
lancar
 Selama sakit : Pasien mengatakan selama sakit BAB dan BAK pasien juga
lancar
c. Pola Tidur
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit istirahat pasien tidak ada
masalah. Tidur dengan nyenyak selama 8 jam
 Selama sakit : Pasien mengatakan selama sakit tidurnya kurang nyenyak.
Setiap 2/3 jam sekali pasien selalu bangun karena merasakan nyeri pada
bagian kepala
d. Pola Rekreasi
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak pernah pergi untuk berlibur
 Selama sakit : Pasien mengatakan tidak pernah pergi untuk berlibur
e. Pola Aktifitas
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan kegiatan sehari - harinya yaitu mengurus
rumah seperti ibu rumah tangga pada umumnya.
 Selama sakit : Pasien mengatakan tidak bisa melakukan kegiatan seperti
biasanya dikarenakan kepalanya nyeri dan kegiatan tersebut digantikan oleh
anaknya.
4. Personal Hygine
a. Sebelum sakit
Rambut : Bersih
Mulut : Bersih
Kulit : Bersih
Kuku : Bersih
Genitalia : Tidak dikaji
b. Selama Sakit
Rambut : Bersih
Mulut : Bersih
Kulit : Bersih
Kuku : Bersih
Genitalia : Tidak dikaji
5. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : lemah
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV
 TD: 98/78 mmHg
N : 88
S: 35,4
RR : 24
SPO2 : 100
d. TB/BB : 155/50
e. Kepala : bulat
f. Rambut : hitam lurus
g. Mata : saat nyeri datang penglihatan kabur
h. Telinga : fungsi pendengaran baik
i. Hidung : fungsi penciuman baik
j. Mulut : mukosa basah
k. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
l. Abdomen : normal
m. Ekstermitas atas : tangan kanan terpasang infus
n. Ekstermitas bawah : normal
o. Kulit : normal

B. ANALISA DATA

No Tanggal Data Etiologi Problem

1. 23 Mei DS : Iritasi / tekanan Nyeri
2022  Pasien mengatakan  nyeri saraf
hebat dibagian kepala sampai
punggung

DO :
 Ekspresi wajah  pasien
tampak kesakitan terutama
saat bergerak.
 Skala : 4
 TD : 98/78 mmHg
 S : 35,4 C
 N : 88 x/menit
 RR : 24 x/menit

2 23 Mei DS : Kelemahan Intoleransi

2022  Pasien mengeluh cepat lelah Aktivitas
saat melakukan aktivitas dan
bertambah pusing
DO :
 Klien tampak dibantu saat
beraktivitas
 C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan Iritasi/tekanan syaraf ditandai dengan Pasien
mengatakan  nyeri hebat dibagian kepala sampai punggung, Ekspresi wajah
pasien tampak kesakitan terutama saat bergerak,  skala 4, TD: 98/78 mmHg, S :
35,4 C, N : 88 x/menit, RR : 24 x/menit
2. Intoleransi aktivitas berhubunagan dengan Kelemahan ditandai dengan, Pasien
mengeluh cepat lelah saat melakukan aktivitas dan bertambah pusing, Klien
tampak dibantu saat beraktivitas

D. INTERVENSI

Hari/ Dx Tujuan Intervensi Rasional

Tanggal/Jam
Senin, 23 Mei 1 Seteleh dilakukan tindakan - Pantau dan catat -Adanya tanda awal
2022 keperawatan selama 3x24 jam tanda-tanda awal nyeri sering terjadi
Pukul 07.00 diharapkan rasa nyeri nyeri kepala, pada pasien migren
berkurang dengan kriteria penurunan, lokasi, sehingga dapat
hasil : lamanya diidentifikasi upaya
 Pasien mengatakan pencegahan
nyeri berkurang atau
tidak merasa nyeri - Catat - Mengetahui reaksi
 Ekspresi wajah pasien perkembangan pemberian obat
tidak nampak tingkat nyeri apakah ada
kesakitan perubahan
 Skala nyeri = 0 penurunan tingkat
 TTV (TD: nyeri
120/80mmHg, Nadi
60-100 x/menit, RR - Anjurkan pada - Menghindari
16-20x/menit) klien untuk stimulus nyeri dan
mengurangi meningkatkan rasa
aktivitas yang nyaman.
berat dan
menambah waktu
istirahat

- Kompres hangat - Kompres hangat

atau dingin pada dapat
daerah kepala mengakibatkan
vasodilatasi,
sehingga dapat
menurunkan nyeri
kepala. Kompres
dingin dapat
meningkatkan
sirkulasi darah dan
menurunkan
tegangan otot

- Kolaborasi - Mengurangi rasa

 pemberian obat: nyeri skala ringan
aspirin hingga sedang

Senin, 23 Mei 2 Seteleh dilakukan tindakan - Tinggikan - Meningkatkan

2022 keperawatan selama 3x24 jam kepala dan tangan aliran balik vena dan
Pukul 07.00 diharapkan mobilitas fisik membantu
dapat membaik dengan mencegah odema
kriteria hasil :
- Mempertahankan - Anjurkan klien - Memberikan
posisi optimal yang untuk membantu respon yang baik
berhubungan dengan pergerakan jika daerah yang
adanya kontraktur ekstremitas yang sakit tidak menjadi
- Mempertahankan sehat lebih terganggu dan
kekuatan fungsi tubuh memerlukan
- Mendemonstrasikan dorongan serta
teknik perilaku latihan aktif
melakukan aktifitas

E. IMPLEMENTASI

Hari/tanggal/jam Dx Implementasi Respon Pasien Paraf

Senin, 23 Mei 1 - Memantau dan mencatat DS : Putri
2022 tanda-tanda awal nyeri  Pasien mengatakan  Nur’aini
(07.00 WIB) kepala, penurunan, lokasi, nyeri hebat dibagian
lamanya kepala sampai
punggung
- Mencatat perkembangan
tingkat nyeri DO :
 Ekspresi wajah
pasien tampak
kesakitan terutama
saat bergerak.
 Skala : 4
 TD : 98/78 mmHg
 S : 35,4 C
 N : 88 x/menit
 RR : 24 x/menit

DO =
(08.00 WIB)
- Pasien mengatakan
- Menganjurkan pada
mengurangi
klien untuk mengurangi
aktivitasnya dan tidur
aktivitas yang berat dan
siang selama 2 jam
menambah waktu istirahat
DS =
- Keluarga pasien
tampak memberikan
waktu istirahat
 kepada pasien dan
tidak terlalu banyak
mengajak pasien
mengobrol.

DO =
- Pasien mengatakan
mau jika dilakukan
(10.00 WIB) tindakan
- Mengompres hangat mengompres
atau dingin pada daerah DS = -
kepala

DO = -
DS =
- Obat masuk secara
(12.00 WIB) oral

- Kolaborasi pemberian
obat: aspirin

Senin, 23 Mei 2 - Meninggikan kepala dan DO = - Putri

2022 tangan DS = Nur’aini
(09.00 WIB) - Pasien mengikuti
anjuran perawat

(09.05 WIB) - Menganjurkan klien DO = -

untuk membantu DS =
pergerakan ekstremitas - Pasien mengikuti
yang sehat anjuran perawat

Selasa, 24 Mei 1 - Memantau dan mencatat DS : Putri

2022 tanda-tanda awal nyeri  Pasien mengatakan  Nur’aini
(07.00 WIB) kepala, penurunan, lokasi, nyeri sudah mulai
lamanya berkurang
DO :
- Mencatat perkembangan  Skala : 3
tingkat nyeri  TD : 100/80 mmHg
 S : 35,4 C
 N : 80 x/menit
 RR : 22 x/menit

DO =
- Pasien mengatakan
mengurangi
aktivitasnya dan tidur
siang selama 2 jam
DS =
 - Keluarga pasien
(08.00 WIB) tampak memberikan
- Menganjurkan pada waktu istirahat
klien untuk mengurangi kepada pasien dan
aktivitas yang berat dan tidak terlalu banyak
menambah waktu istirahat mengajak pasien
mengobrol.

DO =
- Pasien mengatakan
mau jika dilakukan
tindakan
mengompres
DS = -

DO = -
(10.00 WIB) DS =
- Mengompres hangat Obat masuk secara oral
atau dingin pada daerah
kepala

(12.00 WIB)

- Kolaborasi pemberian
obat: aspirin

Selasa, 24 Mei - Meninggikan kepala dan DO = - Putri

2022 tangan DS = Nur’aini
(09.00 WIB) - Pasien mengikuti
anjuran perawat

(09.05 WIB) - Menganjurkan klien DO = -

untuk membantu DS =
pergerakan ekstremitas - Pasien mengikuti
yang sehat anjuran perawat

F. EVALUASI

Hari/tanggal/jam Dx Evaluasi Paraf

Selasa, 24 Mei 1 S: Putri Nur’aini
2022 - klien mengatakan nyeri bisa dikontrol
(12.00 WIB) - nyeri mulai berkurang

O:
 - skala nyeri 3
-  RR : 22x/menit
-  N : 80x/menit

A :masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

Selasa, 24 Mei 2 S: Putri Nur’aini

2022 Klien mangatakan masih lemah dan susah
(12.00 WIB) untuk melakukan aktivitas

O:
Klien tampak masih dibantu oleh keluarga
dalam melakukan aktivitas

A:
Masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan