ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

N
DENGAN TETANUS DI RUANG SARAF
RSUD AHMAD YANI KOTA METRO
 IDENTITAS PASIEN

• Nama: Ny. N (inisial)

• Umur: 73 tahun
• Jenis kelamin: perempuan
• Alamat: Purbolinggo
• Nomor register: 374710
• Ruangan: syaraf
• Tanggal masuk RS: 08 oktober 2019
• Jam masuk RS: pukul 17.30 WIB
• Tanggal pengkajian: 17 oktober 2019
• Jam pengkajian:19.30 WIB
• Dx medis : Tetanus
Keluhan utama: Kejang tidak bias membuka mulut

Riwayat penyakit sekarang : Klien dating ke IGD dengan keluhan kejang dan
tidak bias membuka mulut, kejang dirasakan sejak 4 hari yang lalu. Klien
memiliki riwayat tertusuk paku di kaki sebalah kanan 4 bulan yang lalu.

Riwayat penyakit terdahulu : klien memiliki riwayat hipertensi 3 tahun yang

lalu

Tanda Tanda Vital

TD : 160/100 mmhg
Frekuensi nafas : 26x/mnt
Suhu : 36 drajat celcius
Nadi : 110x/mnt
Saturasi oksigen :98%
Skala nyeri : 7
 PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR
Pola/kebutuhan oksigen : klien mengeluh sesak dan batuk. Klien terpasang O2
nasa kanul 4L

Pola/kebutuhan cairan dan elektrolit : klien terpasang infus dextrosa+4 amp

diazepam. 20 tpm.

Pola/kebutuhan nutrisi dan metbolik : klien terpasang NGT. Lien di beri susu 2
gelas (400ml)+ 100 ml air putih pagi, siang dan sore hari.

Pola/kebutuhan Aman nyaman : Klien mengeluh nyeri di tenggorokan bawah

saat menelan, nyeri timbul saat menelan, nyeri skala 7

Pola/kebutuhan istirahat & tidur : Klien mengatakan tidur sehari 8-9 jam
sehari
Pola/kebutuhan akktivitas : klien bedrest, semua aktivitasnya dibantu oleh
kelluarga dan perawat

Pola/kebutuhan eliminasi : Klien terpasang kateter, urine bag terisi 1000

cc/24jam, selama dirawat pasien BAB 3x/ hari dengan karakteritrik lembek.

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Saat ini klien di rawat diruang saraf dengan ruangan tersendiri (isolasi)
 PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : composmetis
Gcs : 15
Keadaan umum : klien tampak lemah

Kepala dan leher : Kaku pada leher (kaku kuduk)

Dada/thoraks
• Inspeksi =dada simetris tidak ada benjolan
• Perkusi = sonor
• Palpasi = pasien nyeri saat abdomen ditekan, tidak ada massa
• Auskultasi = ronchi
Abdomen :
• Inpeksi= abdomen simetris tidak ada lesi
• Perkusi= tymphani
• Palpasi : dada terasa kaku seperti papan
• Auskultasi= bising usus 8x/mnt

Ekstremitas : kaku pada ekstremitas atas dan ekstremitas bawah pada saat
kejang

PENGKAJIAN NEUROLOGI
Orientasi orang, tempat dan waktu : klien dapat mengenali keluarganya ,klien
tau dimana saat ini berada, klien dapat membedakan waktu.

Memori jangka pendek,sedang dan panjang : klien dapat mengingat

yang baru saja terjadi, kejdian kemarin dan dapat menceritakan
Kejadian saat klien tertusuk pku.
12 saraf kranialis : adanya kelainan pada CNXII(Hipoglossus), klien tidak bisa
menjulurkan lidah. Pada saraf kranialis yang lain tidak d=ada kelainan.

Tanda perangsangan meningeal : Kaki kuduk (+)

Pemeriksaan kekuatan otot :

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
• Leukosit 11,19
• Eritrosit 4,36
• Hb 12,8
• Hematokrit 38,4
• MCV 88,1
• MCH 29,8
• MCHC 23,8
• Trombosit 22,9
• RDW 13,3
• MPW 10,20
• GDS 110
• Ureum 35,4
• Kreatinin 1,14
TERAPI PENGOBATAN/DIET
• Ceftriaxone 2x1 500mg
• Diazepam 3x1 4 amp
• Dexamethasone 2x1
• Eptrison 2x1
• Amlodipidin 1x1
• Metronidazole infus 100ml/hr

Pengkajian resiko jatuh : skor=45, tingkat resiko jatuh tinggi

Pengkajian resiko decubitus (braden) : skor 17. tidak ada resiko decubitus
 ANALISA DATA
Ds :
• Pasien mengeluh pusing
• Keluarga pasien mengatakan jika pasien pusing diikuti dengan kejang.
Do :
• Klien tampak lemah
• Fekuensi kejang 5 kali
Masalah: Gangguan perfusi jaringan serebral
Etiologi : Penyebaran toxic clostridium titan di system syaraf otak

Ds :
• Pasien mengeluh nyeri di tenggorokan dan perut
• Keluarga pasien mengatakan pasien sering meletakkan tangan di atas perut.
Do :
• Skala nyeri 7
• Pasien tampak meringis
Masalah : nyeri akut
Etiologi : spasme otot
Ds :
• Keluarga klien mengatakan klien kejang
• Klien mengatakan perut terasa kaku.
Do :
• Frekuensi kejang 5 kali
• Hasil pengkajian resoko jatuh tinggi. Skor = 45
masalah : Resiko jatuh
Etiologi : kejang

Diagnosis keperawatan ;
1. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d Penyebaran toxic clostridium titan di
system syaraf otak
2. nyeri akut b/d spasme otot
3. Resiko jatuh b/d kejang
1. Diagnosis keperawatan : Gangguan perfusi jaringan serebral b/d Penyebaran
toxic clostridium titan di system syaraf otak
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24jam diharapkan
klien tidak kejang dengan kh :
•Frekuensi kejang berkurang
•Pasien tampak tenang
Intervensi keperawatan:
1.Catat waktu, durasi, bagian tubuh yang terlibat dan frekuesni kejang
2.Miringkan ke posisi kanan atau kiri
3.Beritahu keluarga untuk tidak memasukan benda apapun kedalam mulut klien saat
kejang
4.Moonitor ttv dan kesadaran klien
5.Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat kejang
2. Diagnosis keperawtan : nyeri akut b/d spasme otot
Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24jam diharapkan nyeri
klien hilang atau dapat terkontrol dengan kh :
•Skala nyeri berkurang
•Klien tampak rileks
Intervensi keperawatan :
1.Observasi TTV
2.Kaji skala nyeri
3.Berikan posisi yang nyaman
4.Ajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam
5.Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik
3. Diagnosis keperawatan : Resiko jatuh b/d kejang
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24jam diharapkan resiko
jatuh klie tidak terjadi dengan KH:
• Klien tampak tenang
Intervensi keperawatan :
1. Bantu aktivitas klien
2. Identifikasi prilaku dan factor resiko jatuh
3. Beri pembatas pada bed klien
4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat
 Implementasi & Evaluasi
(hari ke 1 tanggal 18-10-2019)
Dx Keperawatan :
Gangguan perfusi jaringan serebral b/d Penyebaran toxic clostridium titan di system
syaraf otak
14.00 WIB
• Menganjurkan keluarga agar menahan tubuh pasien saat kejang
• Menganjurkan keluarga untuk memasang sendok kemulut pasien saat paasien
kejang

S : keluarga mengatakan pasien terkadang masih kejang

O : pasien Nampak kejang
A : kejang b.d penyebaran toxic clostridium tetani di system syaraf otak (masalah
belum teratasi )
P : lanjutkan intervensi
anjurkan keluarga agar menahan tubuh pasien saat pasien kejang
kolaborasi dengan dokter dalam pemberian onat anti kejang
Dx Keperawatan :
Nyeri akut b.d spasme otot
14.30 WIB
Mengobservasi TTV
Mengkaji skala nyeri

S : Pasien masih mengeluh nyeri

O : Skala nyeri 7
TD : 160/100 mmHg
N : 105x/menit
RR : 28x/menit
Suhu : 38°C
Tampak meringis
A : Nyeri akut b.d spasme otot
(masalah belum teratasi)
P : Lanjutkan intervensi
Observasi TTV
Kaji skala nyeri
Anjurkan teknik nafas dalam
Kolaborasi pemberian analgetik
Dx Keperawatan :
Resiko jatuh b,d kejang
14.50 WIB
• Memberi pagar pembatas pada bed klien
• Mengidentifikasi perilaku dan factor resiko jatuh

S : Pasien mengatakan perut masih terasa kaku dan pasien kejang bila di sentuh
perutnya
O : Hasil pengkajian resiko jatuh tinggi (45)
Frekuensi kejang 4 kali
Terpasang pagar pembatas pada bed klien
A : resiko jatuh b.d kejang
P : lanjutkan Intervensi
Bantu aktivitas klien
Kolaborasi pemberian obat
 Implementasi dan Evaluasi
(hari ke 2 tanggal 19-10-2019)
14.00 WIB
menganjurkan keluarga agar menahan tubuh pasien saat pasien kejang
berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat anti kejang

S : Keluarga mengatakan kejang pasien berkurang

O : Pasien kejang dengan frekuensi sedikit
A : kejang b.d penyebaran toxic clostridium tetani di system syaraf otak
(masalah belum teratasi )

P : lanjutkan intervensi
Anjurkan keluarga agar menahan tubuh pasien saat kejang
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat anti kejang
14.30 WIB
mengobservasi TTV
mengkaji skala nyeri
berkolaborasi pemberian analgetik

S : Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang

O : TD : 150/100 mmHg
RR : 26x/menit
S : 37,8 °C
N : 100x/menit
Skala nyeri 10
Tampak meringis

A : Nyeri akut b.d spasme otot

(masalah belum teratasi)
P:
observasi TTV
kaji skala nyeri
kolaborasi pemberian analgetik
14.50
membantu aktivitas klien
berkolaborasi pemberian diazepam

S : Pasien mengatakan perut masih terasa kaku dan pasien kejang bila di sentuh
perutnya
O :terpasang pagar pembatas
Infuse dextroce 5% + 4 amp diazepam
Frekuensi kejang 4 kali
A : resiko jatuh b.d kejang
P : lanjutkan Intervensi
kolaborasi pemberian obat
 Implementasi dan Evaluasi
(hari ke 3 tanggal 20-10-2019)
14.00
Anjurkan keluarga agar menahan tubuh pasien saat kejang
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat anti kejang

S : Keluarga mengatakan pasien sudah tidak kejang

O : Pasien tampak tenang

A : kejang b.d penyebaran toxic clostridium tetani di system syaraf

otak(masalah teratasi)
P : hentikan intervensi
14.30 WIB
observasi TTV
kaji skala nyeri
kolaborasi pemberian analgetik

S :Pasien mengatakan nyeri berkurang

O: TD : 150/90 mmHg
RR : 23 X/menit
N : 98 x/menit
S : 37 °C
Skala nyeri 4
Klien sedikit lebih rileks
A: Nyeri akut b.d spasme otot
(masalah belum teratasi)

P: Lanjutkan intervensi
Observasi TTV
Kaji skala nyeri
Kolaborasi pemberian analgetik
14.50
berkolaborasi pemberian diazepam

S: Klien mengatakan masih kejang jika perut di beri rangsangan

O: terpasang pagar pembatas
Infuse dextroce 5% + 4 amp diazepam
Frekuensi kejang 4 kali
A: resiko jatuh b.d kejang
P: Lanjutkan Intervensi
Kolaborasi pemberian obat