RESUME KEPERAWATAN GASTROENTRITIS 1. Pengkajian A.

Biodata Pasien Nama Pasien Usia Agama Alamat Tanggal masuk Waktu pengkajian 2. Tindakan Pra Hospital Tidak ada 3. Keluhan Utama SMRS. Riwayat Keluhan Utama Keluhan ini dirasakan sejak 2 hari yang lalu , klien mengeluh muntah, sakit perut, mual, lemas dan sesak. Keluhan tidak berkurang dan semakin memberat dan atas inisiatif keluarga, klien dibawa berobat ke RS dan oleh dokter dianjutkan untuk di observasi di UGD, klien Nampak meringis saat nyeri perutnya muncul. Klien ada riwayat gastritis Tanda-tanda vital: Tekanan darah Pernafasan Suhu tubuh Denyut nadi : 130/70 mmHg : 76 x/menit : 36 0C : 26 x/menit : : Ny M : 69 tahun : Islam : Jl.Daeng Tata, Manggali Pallangga : 2 mei 2013 : 2 mei 2013 pukul 17.00 WITA

Klien masuk rumah sakit dengan muntah sekitar 2 jam yang lalu

A. Pengkajian primer: 1) Airway : Jalan napas patent (tidak ada sumbatan/sekret)

2) Breathing: bunyi napas (vesikuler), Fremitus (-), Pergerakan dada (normocest), bunyi napas tambahan (-) 3) Circulation: arteri karotis berdenyut kuat,CRT : < 2 detik 5. Pengkajian Fisik A. Kulit Inspeksi : a. Warna kulit tidak hyperpigmentasi dan tidak hypopigmentasi. b. Nampak tidak ada massa, lesi. c. Kulit nampak bersih. Palpasi : a. Tidak ada nyeri tekan. b. Tidak teraba adanya massa. c. Turgor kulit cukup baik B. Kepala Inspeksi : a. Nampak rambut warna putih/beruban. b. Penyebaran rambut merata. c. Nampak tidak ada alopesia. d. Keadaan kulit kepala dan rambut bersih. Palpasi : a. Tidak ada nyeri tekan. b. Tidak teraba adanya massa/tumor. C. Muka Inspeksi : a. Nampak muka simetris kiri dan kanan. b. Muka nampak pucat. c. Nampak tidak ada gerakan abnormal.

d. Ekspresi wajah nampak tegang. Palpasi : a. Tidak ada nyeri tekan. b. Tidak teraba adanya massa/tumor. D. Mata Inspeksi : a. Palpebra : Tidak oedema. Tidak ada tanda-tanda radang.

b. Sclera : tidak icterus. c. Konjungtiva : tidak anemis d. Posisi mata : nampak simetris kiri dan kanan e. Pupil isokor kiri dan kanan. f. Pupil miosis bila kena cahaya. Palpasi : a. Tidak ada nyeri tekan. b. Tidak ada peningkatan tekanan intraokuler. E. Hidung dan sinus Inspeksi : a. Posisi hidung nampak simetris. b. Nampak tidak ada tanda-tanda peradangan dan perdarahan. c. Nampak tidak ada sekret/cairan. d. Nampak tidak ada polip. e. Nampak tidak ada deviasi septum Palpasi : a. Nyeri tekan tidak ada. b. Palpasi sinus-sinus : tidak ada nyeri tekan. F. Telinga Inspeksi : a. Posisi telinga nampak simetris kiri dan kanan.

b. Aurikel nampak simetris kiri dan kanan. c. Nampak tidak ada serumen. d. Nampak tidak ada tanda-tanda radang dan perdarahan. e. Tidak memakai alat bantu pendengaran. Palpasi : a. Nyeri tekan tidak ada. b. Tidak ada keluhan pendengaran. G. Mulut Inspeksi : a. Gigi Keadaan gigi nampak bersih. klien tidak memakai gigi palsu. Nampak ada caries. b. Lidah Keadan lidah nampak bersih. c. Bibir Tidak cyanosis, nampak bibir agak kering. Kemampuan bicara tidak ada keluhan H. Tenggorokan Inspeksi : a. Nampak mukosa warna merah muda. b. Posisi ovula di tengah-tengah. c. Nampak tidak ada pembesaran tonsil. I. Leher Inspeksi : a. Nampak tidak ada lesi. b. Nampak tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid dan kelenjar limfe. c. Mobilitas leher, dapat digerakkan ke semua arah. Palpasi : a. Tidak teraba adanya massa.

b. Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tyroid. c. Tidak ada nyeri tekan. J. Thorax dan paru-paru Inspeksi : a. Bentuk dada simetris kiri dan kanan : diameter anteroposterior : transversal 2. b. Irama pernafasan : reguler. c. Jenis pernafasan : bronchovesikuler. d. Type pernafasan : takeupneu. e. Frekuensi pernafasan : 26 x/menit f. Pengembangan dada pada waktu bernafas simetris kiri dan kanan. Palpasi : a. Nyeri tekan : tidak ada. b. Tidak teraba adanya massa. c. Tactil fremitus sama kiri dan kanan. Auskultasi : a. Bunyi nafas bronchovesikuler pada intercosta 1 dan 2 dan antara skapula. b. Ronchi kering (+) pada daerah bronchial (ICS 2 4) parasternal kiri dan kanan. Perkusi : a. Resonan pada semua lapang paru. b. Suara perkusi sonor. c. Batas paru-paru jantung redup pada ICS 3 5 midklavikula kiri. d. Batas paru-paru hepar pekak pada ICS 6. e. Batas paru-paru lambung tymphani pada ICS 8.

K.

Jantung Inspeksi : a. Point of maksimum inpuls tidak tampak. Palpasi : a. Ictus cordis teraba pada ICS 5 midklavikula kiri. Auskultasi : a. Bunyi jantung I : Mitral ICS 5 midklavikula kiri Trikuspidalis ICS 4 linea parasternalis kiri. b. Bunyi jantung II : Aorta ICS 2 parasternalis kanan Pulmonal ICS 2 parasternalis kiri. c. Bunyi jantung III dan IV : tidak terdengar. Perkusi : a. Pembesaran jantung tidak ada. b. Pekak pada daerah jantung ICS 3 5 dada kiri. c. Bunyi pekak pada linea parasternal ICS 2 5 kiri dan 2 4 kanan.

L.

Abdomen Inspeksi : a. Nampak permukaan perut datar. b. Tidak ada luka, lesi Auskultasi : a. Peristaltik : 10 x/menit. Perkusi : a. Suara perkusi tympani pada semua kuadran. b. Tidak ada penimbunan cairan dan udara. Palpasi : a. ada nyeri tekan. b. Hepar : tidak teraba. c. Ginjal : tidak teraba. d. Lien : tidak teraba. e. Kandung kemih : tidak ada distensi.

M. N.

Genetalia dan anus Tidak dikaji, klien mengatakan tidak ada keluhan. Ekstremitas Ekstremitas atas a. Inspeksi Nampak simetris kiri dan kanan. Pergerakan tangan kiri dan kanan baik. Nampak tidak ada oedema. Nampak tidak ada atropi otot.

b. Palpasi Tidak ada nyeri tekan. Tidak ada oedema. c. Perkusi refleks Biceps kiri/kanan : + (positif) Triceps kiri/kanan : + (positif) d. Motorik Kekuatan otot ; nilai 4/4 (dapat melawan gravitasi dengan sedikit penahanan. Koordinasi gerak tidak ada kelainan. Ekstremitas bawah a. Inspeksi : Nampak simetris kiri dan kanan. Pergerakan kaki kanan dan kiri baik. Nampak tidak ada oedema. Nampak tidak ada atropi otot. b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. Tidak ada oedema. c. Perkusi refleks : KPR kanan/kiri : +/+ (positif)

 APR kanan/kiri : + /+ (positif) Babinsky kanan/kiri : - / - (negatif) d. Motorik : Kekuatan otot nilai 4/4 (dapat melawan gravitasi dengan sedikit penahanan. Koordinasi gerak tidak ada kelainan. O. Status neurologis Tingkat kesadaran : composmentis. Mental : a. Bahasa : bicara spontan. b. Memori ; dapat mengingat masa lalu. Gerakan : dapat bergerak bebas.

Sensasi : dapat merasakan sentuhan 6. Terapi Medikasi Infuse RL 28 Tpm Ranitidin 1 Amp/IV/12 jam Ketorolac 1 Amp/IV/12 jam Gastrofer 1 gr/IV/12 jam 7. Diagnosa Keperawatan a. Resiko tinggi terhadap defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan sekunder terhadap muntah DS : Klien mengeluh muntah Klien mengeluh mual Klien Nampak lemas Turgor kulit cukup baik Mukosa bibir agak kering

DO :

b. Resiko DS : c.

Perubahan

nutrisi

kurang

dari

kebutuhan

tubuh

berhubungan dengan intake tidak adekuat Klien mengeluh mual Klien mengeluh muntah Klien mengeluh badannya lemas Nampak klien selesai muntah Klien Nampak lemas

DO :

Perubahan ketidaknyamanan berhubungan dengan kram abdomen dan muntah sekunder. DS : Klien mengeluh sakit perut Klien Nampak meringis saat nyeri muncul Adanya nyeri tekan abdomen TTV Tekanan darah Pernafasan Suhu tubuh Denyut nadi : 130/70 mmHg : 76 x/menit : 36 0C : 26 x/menit DO :

Diagnosa dan Evaluasi

No 1

Diagnosa keperawatan Resiko defisit tinggi volume terhadap cairan dengan sekunder

EVALUASI S : Klien mengatakan sudah tidak muntah lagi O : - Klien Nampak membaik - Klien sedikit demi sedikit mulai makan A : Masalah Teratasi P : Pertahankan intervensi

berhubungan kehilangan terhadap muntah

Resiko kurang

Perubahan dari

nutrisi S : - Turgor kulit baik A : Masalah teratasi P : Pertahankan Intervensi S : Klien mengatakan tidak lagi merasakan sakit pada bagian perut muntah A : Masalah Teratasi P : Pertahankan Intervensi

kebutuhan O : - Klien sudah makan dan minum

tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat 3 Perubahan ketidaknyamanan abdomen sekunder dan

berhubungan dengan kram O : Klien namapak rileks