RESUME HARIAN PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN JIWA KOMUNITAS

Disusun Oleh :
Diky Agus Bintoro
P1337420718056

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN MAGELANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
SEMARANG
2021
 RESUME HARIAN PRAKTIK KLINIK JIWA

Hari, Tanggal Pengkajian : Kamis, 21 Oktober 2021

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Nama Pasien : Nn. I
b. Umur : 17 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Status Perkawinan : Belum Menikah
e. Orang yang berarti : Orang Tua (Ayah dan Ibu)
f. Pekerjaan : Belum Bekerja
g. Pendidikan : SMP
h. Penampilan : Bersih, Rapih
2. Persepsi dan Harapan
a. Pasien : Nn. I mengatakan dirinya baik – baik saja, suka bermain
dengan teman - temannya
b. Keluarga : Nn. I mengatakan anaknya taat beribadah dan selalu ceria
3. Status Mental
a. Emosi : stabil, bisa mengontrol emosinya
PENILAIAN EMOSIONAL
Apakah pasien menunjukkan atau mengalami hal berikut?
YA TIDA YA TIDAK YA TIDA
K K
Masalah Memori v Penarikan v Perasaan: Kesepian v

Perubahan Pola Tidur v Permusuhan v Isolasi v

Kecemasan v Anger v Rasa bersalah v

Kewaspadaan v Lekas marah v kemurungan v

Kelesuan v Depresi v Halusinasi v

Apakah pasien mengalami gangguan pemahaman, penilaian, atau penalaran? ❑ Ya

(Jika ya, jelaskan) ❑ No

b. Konsep diri : Nn. I selalu bersyukur akan keadaan saat ini

 c. Pola interaksi : Nn. I tenang dan interaksi baik
d. Gaya komunikasi : Nn. I berbicara dengan baik dan kooperatif
4. Latar Belakang Status Sosial Budaya
a. Pekerjaan : Nn. I belum bekerja
b. Hubungan Sosial : Saat ini hubungan Nn. I dengan tetangga, keluarga,
serta teman baik
c. Sosio-budaya : Saat ini Nn. I hidup dengan kedua orangtuanya, serta
adik dan dikelilingi oleh masyarakat yang bersuku sama.
d. Gaya Hidup : Nn. I biasa menyesuaikan dengan keadaan ekonomi
5. Genogram

Keterangan :

: Laki – laki

: Perempuan

X : Meninggal
 : Klien

: Garis Perkawinan

: Garis Turunan

: Tinggal Serumah

6. Riwayat Keluarga
Saat ini Nn. I merasa sehat dan hubungan dengan keluarga harmonis,
tidak ada perselisihan serta interaksi dalam keluarga baik.
7. Penilaian Tingkat Risiko Kehilangan : Risiko ringan
Faktor Risiko TINGKAT Skor Nilai
KELUARGA Tinggal Sendiri 1 -
(Pilih semua yang sesuai)
Berpisah/Bercerai/Perselisihan 2 -
Orang Tua - Masih Hidup 1 1
Anggota Keluarga Tanggungan (cacat/lansia/sakit) 2 -

umur Anak-anak 2 -
HUBUNGAN Tutup/Intim/Komunikasi Terbuka 1 1
(Pilih salah satu)
Mendukung/Hidup Dekat 2 2
Mendukung/Hidup Jauh 3 -
Tidak Dekat/Langka/Sesekali 4 -
Mengasingkan/Mengganggu 5 -
MENYAKIT Tidak ada - Mengatasi dengan Baik 1 1
DIRI/BERSALAH Ringan - Mengekspresikan Kekhawatiran 2 -
HARAPAN/
MENYALAHKAN Sedang - Frustrasi/Kemarahan 3 -
DIRI Parah - Tidak Mengatasi/Kepahitan 4 -
(Pilih salah satu)
Ekstrim - Bunuh Diri/Agresif 5 -
FAKTOR RISIKO Baru-baru ini (< 2 bulan) Diagnosis 2 -
TAMBAHAN Masalah Keuangan/Hukum 2 -
(Pilih semua yang
sesuai) Lainnya Baru-baru ini (12 bulan) Kehilangan 3 -
Riwayat Kesehatan Mental/Aktif 4 -
Penyalahgunaan Alkohol/Zat 5 -
SKOR TOTAL 5
TINGKAT RISIKO KEHILANGAN (Ringan/Sedang/Tinggi):
Risiko ringan = 10 atau kurang
Risiko sedang = 11 sampai 19
Risiko tinggi = 20 atau lebih
8. Pengkajian Fisik
a. Riwayat penyakit : Tidak mempunyai penyakit gangguan jiwa
b. Kebisaan yang berhubungan dengan status Kesehatan : Selama ini Nn.
I dalam menjalankan hubungan di keluarganya baik dan tidak
mempunyai masalah.
c. Merokok : Nn. I tidak merokok
d. Alcohol/obat-obat : Nn. I tidak minum alkohol
e. Istirahat dan tidur : Aktivitas istirahat dan tidur Nn. I baik
f. Nutrisi : Pemenuhan nutrisi Nn. I baik
g. Eliminasi : Baik
h. Orientasi : Saat ini Nn. I tinggal Bersama kedua orang tuanya, serta
adik dan Ketika ada masalah, Nn. I berinteraksi dengan kedua orang
tuanya dengan masalah yang dihadapi.
i. Tingkat aktivitas : Nn. I melakukan aktivitas sehari – sehari secara
mandiri, seperti makan minum, mandi, berpakaian, mobilisasi, dan
toileting.
j. Tingkat energi : Aktif dalam kegiatan rumah, seperti membantu orang
tuanya membersihkan rumah, dsb.
9. Pencapaian Tugas Perkembangan sesuai usia 12-18 Tahun
Petunjuk teknis pengisian format :
1. Berilah tanda (√) jika klien dan keluarga mampu melakukannya
2. Apabila semua kemampuan tercapai (jawaban “Ya“ mencapai 100%)
maka dikategorikan “Normal“ namun bila kurang dari 100% maka
dikategorikan “Penyimpangan“

No Kemampuan Ya Tidak
Kemampuan Klien
1 Menilai diri sendiri secara obyektif, kelebihan dan kekurangan V
2 Bergaul dengan teman sejenis dan lain jenis V
3 Memiliki sahabat untuk teman curhat V
4 Mengikuti kegiatan di uar aktivitas rutin (ekstra sekolah, olah raga, seni, V
pramuka, pengajian)
5 Bertanggung jawab terhadap aktivitas yang dilakukan V
6 Memiliki keinginan dan cita-cita masa depan V
7 Mampu menentukan suatu keputusan meski tanpa pesetujuan orang tua v
8 Tidak menggunakan narkoba, merokok atau terlibat perkeahian dalam V
 pergaulan
9 Tidak melakukan tindakan asusila atau seks komersial/ pribadi V
10 Tidak menuntut orang tua secara paksa untuk memenuhi keinginan V
remaja yang negatif, misal kendaraan, senajat api
11 Berperilaku santun, menghormati orang tua dan guru, bersikap baik V
dengan teman
12 Memiliki prestasi atau sumber kebanggaan sebagai wujud aktualisasi diri V
yang positif
Kemampuan keluarga
1 Memfasilitasi remaja untuk mengikuti kegiatan yang positif dan V
bermanfaat
2 Tidak membatasi atau mengekang remaja dalam pencarian identitas diri V
dengan alasan yang tidak rasional
3 Menjadi role model dalam cara berinteraksi sosial dengan orang lain V
4 Menciptakan suasana rumah yang nyaman remaja untuk pengembangan V
bakat dan kepribadian remaja
5 Membimbing remaja secara bijak bila remaja terlibat narkoba, merokok V
dan perkelahian
6 Menjalin hubungan yang harmonis dengan remaja V
7 Menyediakan waktu yang cukup untuk diskusi dengan remaja, V
mendengarkan keluhan, harapan dan cita-citanya
8 Tidak menjadikan remaja sebagai orang yang sangat yunior dan tidak V
memiliki kemampuan apapun

Diagnosa Keperawatan :
 Normal : Kesiapan Peningkatan Perkembangan
Pembentukan identitas diri
 Penyimpangan : Resiko Ketidaksiapan Perkembangan
Pembentukan Identitas Diri

10. Skrining Kesehatan Jiwa (SRQ-29)

NO PERTANYAAN Y T
1 Apakah Anda Sering Menderita Sakit Kepala? V
2 Apakah Anda Tidak Nafsu Makan ? V
3 Apakah Anda Sulit Tidur? V
4 Apakah Anda Mudah Takut? V
5 Apakah Anda Merasa Tegang, Cemas Atau Kuatir? V
6 Apakah Anda Tangan Anda Gemetar? V
7 Apakah Anda Pencernaan Anda Terganggu/Buruk? V
8 Apakah Anda Sulit Untuk Berpikir Jernih? V
9 Apakah Anda Merasa Tidak Bahagia? V
10 Apakah Anda Menangis Lebih Sering? V
11 Apakah Anda Merasa Sulit Untuk Menikmati Kegiatan Sehari-Hari? V
12 Apakah Anda Sulit Untuk Mengambil Keputusan? V
13 Apakah Anda Pekerjaan Sehari-Hari Anda Terganggu? V
14 Apakah Anda Tidak Mampu Melakukan Hal-Hal Yang Bermanfaat dlm Hidup? V
15 Apakah Anda Kehilangan Minat Pada Berbagai Hal? V
16 Apakah Anda Merasa Tidak Berharga? V
17 Apakah Anda Mempunyai Pikiran Untuk Mengakhiri Hidup? V
18 Apakah Anda Merasa Lelah Sepanjang Waktu? V
19 Apakah Anda Mengalami Rasa Tidak Enak Di Perut? V
20 Apakah Anda Mudah Lelah? V
21 Apakah Anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya atau Apakah Anda menggunakan V
narkoba?
22 Apakah Anda yakin bahwa seseorang mencoba mencelakai Anda dengan cara tertentu? V
23 Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa dalam pikiran Anda?  V
24 Apakah Anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbernya atau yang orang lain tidak V
dapat mendengar?
25 Apakah Anda mengalami mimpi yang mengganggu tentang suatu bencana/musibah atau V
adakah saat-saat Anda seolah mengalami kembali kejadian bencana itu? 
26 Apakah Anda menghindari kegiatan, tempat, orang atau pikiran yang mengingatkan Anda V
akan bencana tersebut?
27 Apakah minat Anda terhadap teman dan kegiatan yang biasa Anda lakukan berkurang? V
28 Apakah Anda merasa sangat terganggu jika berada dalam situasi yang mengingatkan Anda V
akan bencana atau jika Anda berpikir tentang bencana itu?
29 Apakah Anda kesulitan memahami atau mengekspresikan perasaan Anda? V

Interpretasi:
1. Apabila terdapat  6 atau lebih jawaban YA pada no 1-20 berarti terdapat
masalah psikologis seperti cemas dan depresi
2. Apabila terdapat jawaban YA pada No. 21 berarti terdapat penggunaan zat
psikoaktif/narkoba
3. Apabila terdapat satu atau lebih jawaban YA dari no. 22-24  berarti
terdapat gejala gangguan psikotik (gangguan dalam penilaian realitas)
yang perlu penanganan serius
4. Apabila terdapat satu atau lebih jawaban YA dari no. 25-29 berarti
terdapat gejala-gejala gangguan  PTSD (Post Traumatic Stress Disorder) /
gangguan stres setelah trauma

B. Analisa Data
No Data Subyektif dan Data Objektif Masalah Paraf
.
1 Data Subyektif : Kesiapan persiapan usia
Nn. I mengatakan dirinya baik – baik saja, Remaja
 suka bermain dengan teman - temannya
Data Objektif :
Nn. I nampak kooperatif ketika diberi
penjelasan dan pertanyaan
TD : 110 / 70 Mmhg
S : 36,3 oC
RR : 20 x/menit
N : 80x/mnt

C. Diagnosa Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
.
1 Kesiapan peningkatan konsep diri usia remaja. (SDKI, D.0089)
D. Rencana Keperawatan (Intervensi)
Intervensi Keperawatan
No.
Tgl Kriteria Paraf
Dx Tujuan Intervensi
evaluasi
21/10/202 1. Setelah S : Pasien - Sapa klien dengan
1 dilakukan mengatakan ramah secara verbal dan
tindakan dengan kesiapan non verbal
keperawatan peningkatan - tunjukan sikap empati
jiwa diharapkan konsep diri dan menerima klien apa
Kesiapan masalah konsep adanya
peningkatan diri pada remaja - Identifikasi keadaan
konsep diri usia akan menjadi emosional saat ini
remaja teratasi lebih baik. - motivasi dalam
(SDKI, D0089) O: meningkatkan
dengan kriteria - wajah berseri, kemampuan belajar
hasil : ceria, ekspresi - anjurkan mengenali
- penerimaan wajah tenang. pikiran dan perasaan
terhadap TD : 110 / 70 tentang diri
keterbatasan diri Mmhg - ajarkan cara membuat
meningkat S : 36,3 oC prioritas hidup
- keinginan RR : 20 x/menit Keluarga :
meningkatkan N : 80x/mnt - diskusikan dengan
konsep diri keluarga untuk
- kepuasan memahami perilaku yang
terhadap menggambarkan
penampilan perkembangan remaja
peran meningkat normal dan menyimpang

E. Implementasi dan Evaluasi

No. Implementasi Tindakan Evaluasi Paraf
Dx Keperawatan
1. - Menyapa klien dengan ramah S :
secara verbal dan non verbal - Nn. I mengatakan setelah
DS : - dijelaskan dapat mengerti tentang
DO : Nn. I terlihat kooperatif perkembangan remaja yang normal
dan menjawab dengan baik dan menyimpang.

- Menunjukan sikap empati dan O :

menerima klien apa adanya - Nn. I nampak kooperatif ketika
DS : - diberi penjelasan dan pertanyaan
DO : Nn. I terlihat kooperatif TD : 110 / 70 Mmhg
S : 36,3 oC
- Mengidentifikasi keadaan RR : 20 x/menit
emosional saat ini N : 80x/mnt
DS : Nn. I mengatakan bersedia
DO : Nn. I terlihat kooperatif
A : masalah sudah teratasi
- Memotivasi dalam P : hentikan intervensi
meningkatkan kemampuan
belajar
DS : Nn. I mengatakan bersedia
DO : Nn. I terlihat kooperatif

- Menganjurkan mengenali
pikiran dan perasaan tentang diri
DS : Nn. I mengatakan bersedia
DO : Nn. I terlihat kooperatif

- Mengajarkan cara membuat

prioritas hidup
DS : Nn. I mengatakan bersedia
DO : Nn. I terlihat kooperatif
Keluarga :
- Berdiskusikan dengan keluarga
untuk memahami perilaku yang
menggambarkan perkembangan
remaja normal dan menyimpang
DS : Orang tua Nn. I
mengatakan bahwa anaknya
selalu bercerita jika ada
masalah atau ada yang
diinginkannya.

DO : Orang tua Nn. I tampak

senang dengan membimbing
anaknya