RESUME ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA NY. M DENGAN MASALAH UTAMA PERILAKU KEKERASAN

DI WISMA SHINTA RSJ. Prof. Dr. SOEROJO MAGELANG

Disusun Oleh:

Dwi Utami

82021040031

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

2021 / 2022
A. Identitas

Identitas Klien

Nama (initial) : Ny. M

Umur : 30 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD

Pekerjaan :-

Alamat : Wonosobo

Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia

Tanggal Masuk : 13 Juni 2022

No. CM : 00 – 15 – xx – xx

Tanggal Pengkajian : 13 Juni 2022

Informan : Perawat dan pasien

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. B

Alamat : Wonosobo

Hubungan dengan klien : Suami

B. Alasan Masuk

Sejak 2 minggu pasien mulai muncul gejala mengamuk, marah-marah, sering bengong,

ada bisikan, keluyuran, putus obat 4 bulan lalu 1 bulan terakhir mau minum obat setelah

kontrol ke RSUD Wonosobo .

C. Faktor Predisposisi dan Presipitasi

1. Predisposisi

Pasien mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu sempat dirawat di

RSJ Magelang 4x , pengobatan sebelumnya tidak berhasil, keluarga pasien tidak ada

yang pernah mengalami gangguan jiwa, tidak mempunyai riwayat alergi, tidak

pernah mengalami aniaya fisik.

2. Presipitasi

Putus Obat

3. Penilaian PANSS-EC

P4 : Sedang, agitasi/mudah tersinggung, suara meledak sangat jelas, ledakan-ledakan

episodic. ( Skor : 4 )

G14 : Sedang, dengan provokasi yang minimal pasien menjadi marah dan mencaci

maki, mungkin sekali-kali mengancam, merusak atau terdapat satu/dua episode

yang melibatkan konfrontasi fisik atau perselisihan ringan. . ( Skor : 4 )

P7 : Agak berat, pasien sangat mudah marah dan kadang-kadang memaki dengan

kata-kata kasar atau mengancam. ( Skor : 5)

G4 : Sedang, nyata-nyata gelisah seperti perilaku tidak tenang, tremor tangan yang

nyata, keringat berlebihan atau mekanisme karena gugup. . ( Skor : 4)

G8 : Sedang, kadang-kadang terdapat penolakan langsung untuk patuh,

memproyeksikan hostilitas, defensif, atau bersifat negatif tetapi biasanya masih

bisa di atasi. . ( Skor : 4)

Total PANSS-EC : 21
D. DATA FOKUS (DS & DO)

DS :

- Pasien mengatakan mudah mengamuk, marah-marah, mudah tersinggung, merusak

barang yang ada didekatnya.

- Pasien mengatakan kadang mendengar bisikan suara menyuruh menghilangkan

nyawa anaknya bisikan muncul dengan frekuensi 2x di malam hari ataupun saat

pasien dalam keadaan melamun.

- Pasien mengatakan kadang ingin melukai diri sendiri.

DO : Afek labil, tampak tegang, mudah tersinggung, marah-marah, pasien berbicara

suara keras, kontak mata mudah beralih ,sering bengong/melamun, bicara dan

tertawa sendiri, mudah cemas dan khawatir, tampak berbicara tentang bunuh diri.

TTV : TD : 100/60 mmHg, N : 90 x/mnt, RR : 20 x/mnt, S : 36,5 °C, SpO2 : 98%.

- PANSS-EC : 23

- RBD : 4

- RMD : 4

- RKF : 5

- EWS : 2

- RJ : 92
E. Analisis Data

Hari, Masalah
Data Fokus Paraf
Tgl/Jam Keperawatan
Senin, 13
DS : Pasien mengatakan mudah Perilaku kekerasan Dwi
juni 2022
mengamuk, marah-marah,
13. 50 wib
mudah tersinggung, merusak
barang yang ada didekatnya.
DO : Afek labil, tampak tegang,
mudah tersinggung, marah-
marah, pasien berbicara suara
keras.
TTV : TD : 100/60 mmHg, N : 90
x/mnt, RR : 20 x/mnt, S :
36,5 °C, SpO2 : 98%.
- PANSS-EC : 23
- RBD : 4
- RMD : 4
- RKF : 5
- EWS : 2
- RJ : 92

Senin, 13
DS : Pasien mengatakan kadang Gangguan persepsi sensori : Dwi
juni 2022
mendengar bisikan suara halusinasi (pendengaran)
13. 50 wib
menyuruh menghilangkan
nyawa anaknya bisikan
muncul dengan frekuensi 2x
di malam hari ataupun saat
pasien dalam keadaan
melamun.
DO : kontak mata mudah
beralih ,sering
bengong/melamun, bicara
 dan tertawa sendiri

Senin, 13 DS : Pasien mengatakan kadang Resiko bunuh diri Dwi

juni 2022 ingin melukai diri sendiri
13. 50 wib DO : mudah cemas dan khawatir,
tampak berbicara tentang
bunuh diri.

F. Diagnosa Keperawatan
1. Perilaku kekerasan
2. Gangguan persepsi sensori : halusinasi (pendengaran)
3. Resiko bunuh diri
G. Rencana Tindakan Keperawatan

Hari, Perencanaan
Dx Kep
Tgl/Jam Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
Senin, 13 Perilaku Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Triage Skor PANSS-EC < 20
juni 2022 kekerasan, selama 1 x 8 jam diharapkan pasien Indikasi ruang : intermediet Skor PANSS-EC >
13. 50 wib gangguan mampu mengontrol rasa marah, halusinasi 20
persepsi sensori : berkurang, resiko bunuh diri berkurang 2. Masukkan ke ruang seklusi, ruang akut atau
halusinasi dengan kriteria hasil: intermediet sesuai dengan kondisi pasien
(pendengaran), - Ekspresi wajah rileks 3. Berikan obat sesuai advice dokter, CPZ 100
Resiko bunuh diri - Tatapan mata membaik mg/24 jam, lodomer 2 mg/12 jam, THP 2 mg/12
- Tidak mendengar bisikan suara jam
- Pasien tidak berbicara tentang 4. Observasi perilaku sehari-hari
bunuh diri.
- Mampu kontrak keselamatan
H. Implementasi Keperawatan

Hari, Dx Kep Implementasi Respon Paraf

Tgl/Jam
Senin, 13 Perilaku - Melakukan pengkajian PANSS-EC DS : Saat diwawancarai pasien Dwi
kekerasan
juni 2022 mengatakan ingin melukai
13. 00 wib anggota salah satu anggota
keluarganya
DO : score PANSS-EC : 21
P4 : Sedang, agitasi/mudah
tersinggung, suara
meledak sangat jelas,
ledakan-ledakan episodic.
( Skor : 4 )
G14 : Sedang, dengan
provokasi yang minimal
pasien menjadi marah dan
mencaci maki, mungkin
sekali-kali mengancam,
merusak atau terdapat
satu/dua episode yang
melibatkan konfrontasi
fisik atau perselisihan
 ringan. . ( Skor : 4 )
P7 : Agak berat, pasien sangat
mudah marah dan kadang-
kadang memaki dengan
kata-kata kasar atau
mengancam. ( Skor : 5)
G4 : Sedang, nyata-nyata
gelisah seperti perilaku
tidak tenang, tremor
tangan yang nyata,
keringat berlebihan atau
mekanisme karena
gugup. . ( Skor : 4)
G8 : Sedang, kadang-kadang
terdapat penolakan
langsung untuk patuh,
memproyeksikan
hostilitas, defensif, atau
bersifat negatif tetapi Dwi
- Masukkan ke ruang seklusi, ruang
14.00 wib biasanya masih bisa di
akut atau intermediet sesuai dengan
atasi. . ( Skor : 4) Dwi
kondisi pasien
DS : pasien mengatakan mau
 - Berikan obat sesuai advice dokter dimasukkan ke ruang seklusi
15.00 wib CPZ 100 mg/24 jam, lodomer 2 DO : pasien tampak tenang dan rileks
mg/12 jam, THP 2 mg/12 jam DS : pasien mengatakan bersedia di beri Dwi

- Mengukur TTV obat

16.00 wib DO : pasien tampak tegang
Dwi
DS : pasien mengatakan mau diperiksa
- Memberikan nutrisi
17.00 wib di tensi
DO : pasien tampak tenang dan rileks
- Memantau perilaku
18.00 wib DS : Pasien mengatakan sudah lapar
DO : pasien makan habis 1 porsi
DS : pasien mengatakan kadang sering
mudah tersinggung
DO : pasien tampak tegang, tubuh kaku
I. Evaluasi Keperawatan

Hari, Dx Kep Evaluasi RTL Paraf

Tgl/Jam
Selasa, 14 Perilaku S: - Kaji ulang score PANSS-EC, RBD, Dwi
– 06 – kekerasan - pasien mengatakan bisa menahan RMD, RKF, EWS, Rj
2022 amarahnya - Bantu ADL dan PH
- pasien mengatakan sudah tidah - Libatkan TAK, penkes, MHM
mendengar suara bisikan - Berikan reassurance lama rawat
- pasien mengatakan tidak ingin - Lakukan pengenalan dan penyebab
bunuh diri marah
- pasien mengatakan ingin pulang - Lakukan kontrak keselamatan
- pasien mengatakan mengantuk - Lakukan pengenalan masalah
O : kooperatif, marah berkurang,ekspresi - Berikan obat CPZ 100 mg/24 jam,
mulai rileks, kontak mata mudah lodomer 2 mg/12 jam, THP 2 mg/12
beralih, bicara sendiri, mampu kontrak jam.
keselamatan
TTV : TD : 100/90 mmHg, N : 90 x/mnt,
RR : 20 x/mnt, S : 36,5 °C, SpO2 :
98%.
- PANSS-EC : 21
- RBD : 3
 - RMD : 3
- RKF : 4
- EWS : 2
- RJ : 92

Pasien mampu deeskalasi verbal

Pasien mengenal masalah dengan
bimbingan
Reasurance : kontrak keselamatan
A : PK Rufa II
Halusinasi Rufa I
RBD Rufa I
dengan RKF, RBD, RMD

- deeskalasi verbal
- pengenalan masalah
- Reasurance

P : Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1 x 8 jam
diharapkan tidak terjadi perilaku
kekerasan, halusinasi dan bunuh diri
dengan kriteria hasil :

1. kooperatif,
2. marah berkurang
3. ekspresi rileks
4. fokus
5. tidak bicara sendiri
6. mampu kontrak keselamatan