PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN Tn W DENGAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

I. IDENTITAS PASIEN

Inisial Pasien : Tn. W No. RM. : 090385

Ruang Rawat : Ruang Sawo
Umur : 27 Tahun
Informasi : Pasien dan Status pasien
Tgl MRS : 22 November 2022
Tgl pengkajian : 6 Desember 2022
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
Alamat : Desa Sigenti

II. ALASAN MASUK

Pasien mengamuk kurang lebih 1 bulan melempar orang dengan batu,

telanjang bulat, bicara sendiri tidak tidur mengancam warga dengan kayu.

III. FAKTOR PREDISPOSIS

1. Riwayat penyakit lalu :Ya pernah, tetapi pasien lupa kapan terakhir masuk
2. Riwayat pengobatan : Tidak berhasil, keluarga membawa pasien ke dukun
3. Riwayat trauma : Pasien pernah melakukan penganiayaan sejak umur 20
tahun,melakukan kekerasan dalam keluarga dan pernahmelakukan tindak
kriminal seperti mencuri 1 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
4. Riwayat penyakit keluarga : Dalam keluarga tidak ada yang mengalami
gangguan jiwa
Masalah keperawatan : Resiko tinggi kekerasaran

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan tanggal 6 Desember 2022

1. Keadaan umum : Composmenti

2. Tanda vital : TD : 122/70 mmHg N : 90 x/menit

S : 36,5 oc RR : 20 x/menit

3. Berat badan (BB) : - Tinggi badan (TB) : -

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram :

2. Konsep diri

a. Citra Tubuh
Pasien mengatakan tidak menyukai lengannya karna jelek dan
menurutnya kakinya berjarak . tetapi pasien bersyukur masih diberi
tubuh yang sehat.
b. Identitas diri
Pasien mengatakan dia seorang laki-laki dan menyukai bahwa dia
seorang laki-laki
c. Peran
Pasien bisa berperan sebagai seoarang adik dan kakanya tidak banyak
menuntut dari pasien. Pasien juga seorang petani dan mampu bekerja
dikebun sebagai seorang petani.
d. Ideal diri
Pasien berharap agar cepat pulang dan bisa beraktivitas kembali
dikebun.
e. Harga diri
Pasien merasa tidak berharga karena berada di RS dan tidak
membantu kakanya lagi dikebun.
Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri : Harga Diri Rendah.
VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Pasien berpenampilan baik, baju rapi, pasien rajin

Diagnosa keperawatan : -

2. Pembicaraan : Keras
Saat berinteraksi dengan perawat nada suara keras dan bicara cepat. Pasien
mampu merespon pertanyaan dengan baik.

Masalah keperawatan : -

3. Aktifitas motorik : Tenang

Pasien tampak tenang saat wawancara dan mampu menjawab dengan
pertanyaan dengan baik.

Masalah keperawatan : -

4. Alam perasaan : Merasa kesepian

Pasien mengatakan merasa bosan dan kesepian dan ingin segera pulang ke
rumah.

Masalah keperawatan: Gangguan Interaksi Sosial

5. Afek : Labil
Afek labil saat diberikan pertanyan jawabannya kadang berubah-ubah dan
Ekspresi pasien datar.

Masalah keperawatan : -

6. Interaksi selama wawancara : Kooperatif

Pasien kooperatif, pasien menjawab semua pertayaan yang diberikan
dengan baik.
Masalah keperawatan : -

7. Persepsi - sensorik : pendengaran

Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan sudah tidak
mendengarkan suara bisikan. Hanya pernah mendegarkan suara sebelum
masuk rumah sakit yang menyuruh pasien untuk mencuri.

Diagnosa keperawatan : -
 8. Tingkat kesadaran : Tidak menurun
Tingkat kesadaran Compos mentis, GCS :V4, E5, M6. Pasien sacara sadar
saat sesi wawancara. Pasien mampu mengenali pagi, siang, dan malam.
Pasien mampu menyebutkan bahwa dirinya sekarang berada di rumah
sakit. Pasien mampu menyebutkan nama pasien lainya dan perawat
Masalah keperawatan : -

9. Memori :
a. Jangka panjang Saat ditanya kapan dirinya lahir, pasien tidak mampu
mampu menjawab tanggal lahirnya.
b. Jangka pendek Saat ditanya tadi kegiatan di pagi hari, pasien mampu
menyebutkan kegiatanya, yaitu bangun tidur, mandi, cuci baju, dan
sarapan.
Masalah keperawatan : -

10. Konsentrasi dan berhitung

Pasien tidak mempunyai masalah berhitung dan kosentrasi, pasien mampu
mengitung 1 samapai 10 dengan baik dan lantang
Masalah keperawatan : -

VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Makanan : Tanpa bantuan

Pasien mampu makan sendiri tanpa bantuan.
Diagnosa keperawatan : -

2. BAK/BAB : Tanpa bantuan

Pasien mampu buang air kecil ataupun buang air besar secara mandiri
tanpa bantuan.
Diagnosa keperawatan : -
3. Mandi : Tanpa bantuan
Pasien dapat mandi sendiri tanpa bantuan. Tapi masih diarahkan untuk
mandi.
Diagnosa keperawatan : -
4. Berpakaian/Berhias
Pasiendapat berpakaian sendiri tapi masih diarahkan.
Diagnosa keperawatan : -
5. Istirahat dan tidur
Pasien mengatakan dapat tidur di malam hari dan siang hari dengan
frekuensi tidur siang tidak menentu jika pasien ingin tidur, malam hari
pasien tidur jam 21.00 dan bangun jam 06.00
6. Penggunaan obat : bantuan minimal
Paien dapat minum obat tapi masih diarahkan dan diawasi saat minum
obat
Diagnosa keperawatan : -

7. Kemampuan
Pasien mampu mengambil keputusan dengan baik. Saat diberi pilihan
seperti mencuci tangan atau makan terlebih dahulu. Pasien menjawab
mencuci tangan dulu lalu makan.

Diagnosa keperawatan : -
 KLASIFIKASI DATA
No. Data Subjektif Data Objektif
1. Pasien mengatakan pernah melakukan Pasien menatap seseorang dengan
penganiayaan sejak umur 20 tahun, melakukan tatapan tajam
kekerasan dalam keluarga dan pernah
melakukan tindak kriminal seperti mencuri 1
bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit

2 Pasien mengatakan merasa bosan dan kesepian dan Pasien tampak menyendiri, jarang
ingin segera pulang ke rumah berkomunikasi dengan teman di
ruangannya dan lebih sering tidur.

ANALISA DATA
No. Data Masalah
1. DS: Resiko Perilaku
Pasien mengatakan pernah melakukan penganiayaan sejak Kekerasan
umur 20 tahun, melakukan kekerasan dalam keluarga dan
pernah melakukan tindak kriminal seperti mencuri 1 bulan
yang lalu sebelum masuk rumah sakit
DO:
Pasien menatap seseorang dengan tatapan tajam
4. DS: Gangguan interaksi
Pasien mengatakan merasa bosan dan kesepian dan ingin sosial
segera pulang ke rumah
DO:
Pasien tampak menyendiri, jarang berkomunikasi dengan
teman di ruangannya dan lebih sering tidur.

Diagnosa Keperawatan
1. Reiko perilaku kekerasan
2. Gangguan Interkasi Sosial
Diagnosa Utama
1. Reiko perilaku kekerasan
Pohon Masalah

Risiko perilaku kekerasan (Effek)

Halusinasi pendengaran (Core Problem)

Isolasi Sosial (Causa)

Harga diri rendah

INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Perencanaan

Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Keperawatan
Selasa 6 Resiko Pasien mampu: Setelah satu kali pertemuan SP 1 (Selasa 6 Desember 2022)
Desembe tinggi 1. Membina hubungan diharapkan pasien dapat: 1. Bina hubungan saling percaya
r 2022 perilaku saling percaya 1. Membina hubungan saling 2. Latih melakukan cara mengontrol
kekerasan 2. Dapat mengontrol percaya kemarahan
perilaku kekerasan 2. Mampu mendemonstrasikan - Ajarkan tknik relaksasi napas dalam
cara mengontrol perilaku - Pukul barang yang lunak seperti
kekerasan. bantal
Rabu, 7 Resiko Pasien mampu: Setelah satu kali pertemuan SP 2 (Rabu 7 Desember 2022)
Desembe tinggi 1. Mengendalikan perilaku diharapkan pasien dapat: 1. Evaluasi SP 1
r 2022 perilaku kekerasan dengan minum 1. Mengendalikan perilaku2. Bantu pasien mengontrol perilaku
kekerasan obat secara teratur kekerasan dengan minum obat kekerasan dengan cara minum obat
seacra teratur
Kamis, 8 Resiko Pasien mampu: Setelah satu kali pertemuan SP 2 (Kamis 8 Desember 2022)
Desembe tinggi 1. Mengendalikan perilaku diharapkan pasien dapat: 1. Evaluasi SP 1 dan SP 2
r 2022 perilaku kekerasan dengan cara 1. Menyampaikan amarah 2. Ajarkan kepada pasien bicara yang baik
kekerasan berbicara dengan baik dengan cara berbicara dengan bila sedang marah.
kepada orang lain. baik
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN PERUBAHAN
RESIKO PERILAKU KEKERASAN

Pertemuan :I
SP :1
Hari/tanggal : Selasa, 29 November 2022
Nama Klien : Ny.W
Ruangan : Salak

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
S: Klien mengatakan melihat baying pria berbaju putih
O: Klien nampak tegang, senyum sendiri dan terkadang mondar
mandir
2. Diagnosa Keperawatan
Perubahan perspesi sensori halusinasi pendengaran
3. Tujuan Keperawatan
1) Mengenali halusinasi yang dialaminya
2) Mengontrol halusinasinya
3) Mengikuti program pengobatan.
4. Tindakan Keperawatan
- SP 1 :
1) Mengidentifikasi jenis halusinasi klien
2) Mengidentifikasi isi halusinasi klien
3) Mengidentifikasi waktu halusinasi klien
4) Mengidentifikasi frekuensi halusinasi klien
5) Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
6) Mengidentifikasi respon klien terhadap halusinasi
7) Mengajarkan klien cara menghardik halusinasi
8) Menganjurkan klien memasukkan kegiatan menghardik
halusinasi ke dalam jadwal kegiatan harian
B. Strategi Pelaksanaan
1. Fase Orientasi
a. Salam Terapeutik
“Selamat pagi bu, masih ingat dengan saya?”
“Kalau masih ingat nama saya siapa ?”
“Oh iya bu sesuai janji kita kemarin kita akan ketemu lagi hari
ini, boleh kita berbincang-bincang lagi sebentar?”
b. Evaluasi/validasi
“Bagaimana kabarnya ibu hari ini, apa yang ibu rasakan ?”
c. Kontrak
Topik:”Sesuai janji kita kemarin bahwa hari ini kita akan
membicarakan tentang mengenal halusinasi dan cara
mencegah halusinasi agar tidak muncul lagi ?””
Waktu:“Berapa lama kira-kira kita butuh waktu untuk berbicara ?,
bagaimana kalau 15 menit saja kayanya boleh ya “
Tempat:“Dimana bagunya kita berbicara ini ?, bagaimana kalau
disini saja apa ibu mau ?”
2. Fase Kerja
“Apakah ibu masih melihat bayangan tanpa wujud ?”
“Kalau boleh tau bayangan apa yang ibu liat ?”
“Kapan ibu melihat bayangan tersebut ? sesering apa?”
“Ibu melihat bayangan tersebut ketika ibu sedang malakukan
kegiatan apa?”
“Apa yang ibu lakukan ketika suara bayangan itu muncul ? bagaimana
perasaan ibu pada saat melihat bayangan itu muncul ?”
“Bagaimana kalau kita belajar cara untuk mencegah bayangan itu agar
tidak muncul?”
“Jadi ibu ada empat cara untuk mencegah bayangan yang ibu lihat agar
tidak muncul lagi”
“Pertama, dengan menghardik bayangan tersebut.”
“Kedua, dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain.”
“Ketiga, melakukan kegiatan yang sudah terjadwal.”
“Keempat, minum obat dengan teratur.”
“Bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu, yaitu dengan cara
menghardik.”
“Jadi caranya tutup kedua mata ibu dengan kedua telapak tangan ,
kemudian berkata pergi pergi kau, kau tidak nyata jangan ganggu
saya, diulang sampai bayangan itu sudah tidak ada lagi”
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
1) Evaluasi Subjektif (Klien)
“Bagaimana perasaan ibu setelah kita berbincang-bincang ?
apakah ibu merasa senang ?”
2) Evaluasi Objektif (Perawat)
“Setelah kita berbicang-bincang tadi tolong ibu ceritakan
ulang apa isi dari pembicaraan kita tadi ! atau bisa ibu ulangi
cara menghardik yang sudah saya ajarkan tadi ?”
b. Rencana tindak lanjut
“Jadi ibu kalau mendengar suara bisikan lakukan cara menghardik
seperti yang saya sudah ajarkan tadi, Nanti saya akan
memasukkan ke dalam jadwal harian ibu”
c. Kontrak yang akan datang
Topik :”Ibu karena waktu kita sekarang sudah habis bagaimana
kalau kita lanjut besok berbincang-bincang lagi tentang
cara mengontrol halusinasi yang kedua yaitu bercakap
cakap dengan orang lain ?”
Waktu :”Kira-kira besok waktunya kapan ya? Bagaimana kalau
besok jam 15.00 WITA, bisa?”
Tempat: “Bagaimana kalau besok kita berbicara disini saja lagi?”
“Oke kalau begitu sampai ketemu besok, selamat pagi”
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN PERUBAHAN
PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN

Pertemuan : III
SP : II
Hari/tanggal : Rabu, 30 November 2022
Nama Klien : Ny. H
Ruangan : Sawo

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
S: Klien mengatakan melihat baying pria berbaju putih
O: Klien nampak tegang, senyum sendiri dan terkadang mondar
mandir
2. Diagnosa Keperawatan
Perubahan perspesi sensori halusinasi pendengaran
3. Tujuan Keperawatan
1) Mengidentifikasi kemampuan positif yang dimiliki pasien dan
melatih kemampuan yang dimiliki pasien
4. Tindakan Keperawatan
- SP 2 :
1) Mengevaluasi SP 1
2) Melatih pasien bercakap-cakap dengan orang lain
3) Memasukkan dalam kegiatan aktifitas sehari-ahari
B. Strategi Pelaksanaan
1. Fase Orientasi
a. Salam Terapeutik
“Selamat pagi bu, masih ingat dengan saya ?”
“Bagaimana kabarnya hari ini ?”
“Apa ibu sudah makan ?”
b. Evaluasi/validasi
“Bagaimana perasaan ibu hari ini? Apa yang ibu rasakan saat ini?
Apakah masih melihat bayangan? Jam berapa ? pada saat
bayangan itu muncul ibu sedang melakukan apa?
“Terus apa kemarin saat halusinasinya muncul, ibu sudah berusaha
untuk menghardik seperti yang diajarkan kemarin ?”
“Apa ibu bisa mempraktekannya sekarang bagaimana cara
mengontrol halusinasi dengan cara menghardik ?”
c. Kontrak
 Topik:”Baik bu sesuai dengan janji kita kemarin bahwa hari ini
kita akan melakukan cara mengontrol halusinasi yang
kedua yaitu dengan cara bercakap-cakap atau berbincang
bincang dengan orang lain”
Waktu:”Berapa lama kita perlukan waktu untuk berbincang
bincang, bagaimana kalau 10 menit nanti kalau waktunya
tidak cukup kita akan tambah”
Tempat:”Untuk tempat kita berbincang-bincang sepertinya disini
saja ya bu boleh ?”
2. Fase Kerja
“Iya bu jadi hari ini kita akan melakukan cara mengontrol halusinasi
dengan cara yang kedua yaitu bercakap-cakap dengan orang lain,
kalau kemarin kita sudah belajar cara menghardik halusinasi dan
ibu sudah bisa melakukannya dengan baik sekarang kita akan
belajar cara yang kedua, boleh ?”
“Jadi jika bayangan tanpa wujud yang bapak dengar itu muncul ibu
bisa bercerita ke teman satu kamar dengan ibu itu tujuannya untuk
mengalihkan fokus ibu ke bayangan yang ibu lihat itu dan bayangan
itu perlahan-lahan akan hilang dengan sendirinya selain dengan cara
menghardik bercerita dengan teman atau dengan saya juga bisa
mencegah bayangan agar tidak muncul”
“Jadi nanti kalau bayangan itu tiba-tiba muncul ibu tinggal pilih mau
melakukan cara yang mana yang pertama menghardik seperti yang
kemarin menutup mata itu atau cara yang kedua yang sekarang kita
lakukan bercerita dengan orang lain”
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
1) Evaluasi Subjektif (Klien)
“Bagaimana perasaan ibu setelah kita melakukan cara
mengontrol halusinasi yang kedua ini ?”
“Jadi dari dua cara yang sudah kita lakukan ibu lebih suka yang
cara mana ?’
2) Evaluasi Objektif (Perawat)
“Apa ibu bisa mengulangi topik pembicaraan kita tadi ?”
b. Rencana tindak lanjut
“Nanti kalau suara bisikan itu muncul ibu tinggal pilih saja cara
yang mana yang mau ibu gunakan dari 2 cara yang sudah kita
pelajari untuk mengontrol halusinasi yang ibu lihat”
c. Kontrak yang akan datang
Topik :”Karena waktu kita sudah selelasi, bagaimana kalau kita
 sambung besok lagi, sekalian kita belajar cara mengontrol
halusinasi yang ketiga yaitu dengan cara melakukan
kegiatan secara terjadwal dan bermanfaast”
Waktu :”Untuk waktunya seperti jam sekarang saja bu ya biar
tidak telalu lama sekitar jam 10.00 WITA, bagaimana apa
ibu setuju ?”
Tempat:”Nanti tempat kita berbicang-bincang disini lagi ibu ya”
“Baiklah bu waktu kita sudah selesai jadi sampai disini saja dulu
perbincangan kita sampai ketemu besok dijam yang sama, selama
siang”