PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RESIKO PERILAKU KEKERASAN

Tanggal MRS : 01 Oktober 2022

Tanggal dirawat di ruangan : 01 Oktober 2022

Tanggal pengkajian : 02 Oktober 2022

Ruang rawat : Ruang Anggrek

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. A
Umur : 26 Tahun
Alamat : Malang
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Jenis kelamin : Perempuan
No CM :-

2. Alasan Masuk
3. Data Primer
Klien dibawa oleh keluarga ke rumah sakit dengan keluhan klien berbicara
sendiri, keluyuruan, dan mengamuk.
4. Keluhan saat pengkajian
Klien mengeluh gaduh gelisah, sakit badan, linu, tampak pakaian acak-
acakan. Tampak tatapan tajam, bicara cepat dan keras. Klien mengatakan
kesal dengan semua perawat karena malah sudah menyiksa kemarin di
ikat saat di igd.
5. Riwayat Penyakit Sekarang ( Faktor Presipitasi)
Klien dibawa oleh keluarga ke IGD RSJ, dengan keluhan klien berbicara
sendiri, keluyuran dan mengamuk. Ini merupakan pertama kali klien dibawa
ke RSJ, sebelumnya sudah 2 tahun klien melakukan pengobatan dengan
metode alternatif. Saat ini klien dirawat di ruang intensif dengan keluhan
gaduh gelisah. Saat dilakukan pengkajian tampak pakaian acak-acakan,
klien mengeluh sakit badan, linu. Tampak tatapan tajam, bicara cepat dan
keras. Klien mengatakan kesal dengan semua perawat karena sudah
menyiksa kemarin diikat saat di igd.

6. Riwayat penyakit dahulu (Faktor Predisposisi )

7. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Tidak ada
8. Faktor Penyebab/Pendukung
9. Riwayat Trauma
Tidak ada
10. Pernah melakukan upaya/percobaan/ bunuh diri
Tidak pernah
11. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa
kegagalan, kematian, perpisahan)
Tidak pernah
12. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh
kembang)
Tidak ada
13. Riwayat Penggunaan NAPZA
Menurut keluarga, klien dulu sering mengkonsumsi narkoba. 2
minggu sebelum dirawat di rs klien mengkonsumsi narkoba dan
minum alkohol
14. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi di atas dan hasilnya
Klien pernah berikan pengobatan namun tidak berhasil
15. Riwayat penyakit keluarga
Anggota kelurga yang mengalami gangguan jiwa?
 Tidak ada
16. Pengkajian psikososial (sebelum dan sesudah sakit)

17. Genogram

Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara,

mempunyai dua anak perempuan dan suami, klien tinggal
bersama suami, dua anak perempuan, ayah, ibu dan kakak
kandungnya.
18. Konsep Diri
19. Citra Tubuh
Klien mengaku sangat menyukai seluruh anggota tubuhnya,
klien merasa menjadi wanita paling cantik di dunia, karena
klien adalah seorang putri dunia
20. Identitas Diri
Klien mengatakan sadar dirinya adalah seorang wanita,
sebagai istri dan ibu dari kedua anak perempuannya
21. Peran
Klien adalah seorang wanita dan seorang istri yang memiliki
dua anak
22. Ideal Diri
Keluarga sangat berharap klien bisa sembuh, sehingga bisa
mengurus kedua anaknya
 23. Harga Diri
Selama di rs klien tidak pernah bersosialisasi dengan
pasien lainnya. Menurut keluarga juga klien tidak pernah
bergaul dengan lingkungan sekitar. Klien selalu menanykan
kapan bisa pulang
Diagnosa Keperawatan : Wahan dan isolasi sosial
24. Hubungan Sosial
25. Orang yang berarti/terdekat
Orang yang paling dekat dengan klien adalah anak dan
suaminya
26. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
dan hubungan sosial
Klien tidak pernah bersosialisasi dengan pasien lainnya
dan klien juga tidak pernah bergaul dengan lingkungan
sekitar
27. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Tidak terkaji
Diagnosa Ke[erawatan : Isolasi Sosial
28. Spritual
29. Nilai dan keyakinan
Klien menganggap bahwa dirinya tidak gangguan jiwa,
hanya sakit fisik pegal di punggung dan akan segera
sembuh
30. Kegiatan Ibadah
Klien merasa sedih disini klien tidak bisa sholat
31. Pemeriksaan Fisik
32. Keadaan Umum : Cukup
33. Kesadaran : Compos Mentis
34. Tanda-tanda vital
TD : 110/88 mmHG\g
N : 86 x/menit
S : 370C
RR : 18 x/menit
 35. Ukur
BB : 55 Kg
TB : 155 cm
36. Keluhan Fisik
Klien mengeluh sakit badan, linu
37. Status Mental
38. Penampilan (penampilan usia, cara berpakaian dan kebersihan)
Klien berpenampilan tidak rapi, pakaian klien tampak acak-acakan
39. Pembicaraan
Klien berbicara dengan cepat dan keras
40. Aktivitas motorik
Pada kondisi saat ini klien gelisah
41. Mood dan Afek
Klien merasa sedih tidak bisa sholat
Diagnosa Keperawatan : Perilaku Kekerasan
42. Interaksi Selama Wawancara
Tidak kooperatif. Klien sulit berkosentrasi, bicara klien tidak nyambung.
Ketika ditanya sudah makan klien menjawab tidur malam disini tidak
nyaman panas dan banyak nyamuk.
43. Persepsi Sensorik
44. Halusinasi
Saat dilakukan pengkajian klien menyangkal mendengar suara-suara,
itu menurut klien suara itu adalah suara nyata bisikan teman-temannya
bukan halusinasi.
Diagnosa Keperawatan : Halusinasi Pendengaran
45. Proses Pikir
46. Arus pikir : Kehilangan asoisasi
Pada saat wawancara, klien berbicara tidak nyambung, ketika ditanya
sudah makan klien menjawab tidur malam disini tidak nyaman panas
dan banyak nyamuk
47. Isi pikir
Ide yang terkait, waham kebesaran
 Jelaskan : klien mengaku sangat menyukai seluruh anggota tubuhnya,
klien merasa menjadi wanita paling cantik di dunia, karena klien
adalah seorang putri dunia
48. Bentuk pikir : Non realistik

Diagnosa Keperawatan : Waham

49. Kesadaran
50. Orientasi (waktu, tempat, orang)
Klien sulit berkonsentrasi, saat diajak berbicara klien tidak
nyambung
51. Memori
Klien mampu mengingat dengan benar saat ia dibawa ke RS
52. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
53. Konsentrasi : Tidak mampu berkonsentrasi
Klien sulit berkonsentrasi, saat diajak berbicara klien tidak nyambung.
Ketika ditanya sudah makan klien menjawab tidur malam disini tidak
nyaman panas dan banyak nyamuk
54. Berhitung : Klien sulit berkonsentrasi, saat diajak berbicara klien tidak
nyambung.
55. Kemampuan penilaian : klien mampu menilai suatu masalah dan dapat
mengambil keputusan sesuai tingkat.
56. Daya Tilik Diri : Mengingkari penyakit yang diderita.
Saat wawancara, klien menganggap bahwa dirinya tidak gangguan jiwa,
hanya sakit fisik pegal di punggung dan akan segera sembuh.
57. Kebutuhan persiapan pulang
58. Kemampuan pasien memenuhi kebutuhan
Klien tidak mampu menyiapkan kebutuhannya dan harus dibantu dengan
keluarganya.
59. Kegiatan hidup sehari-hari
60. Perawatan diri
Klien harus dibantu dalam kegiatan sehari-hari, seperti mandi, BAK,
BAB, berpakaian, berdandan, makan.
61. Nutrisi
 Berapa frekuensi makan dan frekuensi kudapan dalam sehari? Klien
makan 3 kali sehari
Bagaimana nafsu makannya? nafsu makannya baik
Bagaimana berat badannya? berat badan klien tetap
62. Tidur
63. Istirahat dan tidur
Tidur siang : 1-2 jam
Tidur malam : 4-5 jam
Aktivitas sebelum tidur : -
64. Gangguan tidur
Klien tidak bisa tidur karena panas dan banyak nyamuk
Diagnosa Keperawatan : gangguan pola tidur
65. Kemampuan lain-lain : -
Sistem Pendukung : keluarga, perawat, kelompok sosial.
66. Mekanisme Koping
Adaptif
Berbicara dengan orang lain, mampu menyelesaikan masalah, teknik
relaksasi
Diagnosa Keperawatan : -
67. Masalah Psikologis dan Lingkungan
68. Masalah dengan dukungan kelompok : -
69. Masalah berhubungan dengan lingkungan : -
70. Masalah dengan pendidikan : -
71. Masalah dengan pekerjaan : -
72. Masalah dengan perumahan : -
73. Masalah dengan ekonomi : -
74. Masalah dengan pelayanan kesehatan : -
75. Masalah lainnya : -

Diagnosa Keperawatan :

76. Aspek Pengetahuan

Apakah klien memiliki masalah yang berkaian dengan pengetahuan yang
kurang tentang suatu hal?
 Bagaimana pengetahuan klien atau keluarga saat ini tentang penyakit atau
gangguan jiwa, perawatan dan penatalaksanaannya, faktor memperberat
masalah (presipitasi), obat-obatan atau lainnya. Apakah perlu diberikan
tambahan pengetahuan yang berkaitan dengan soesifik masalah tsb.
Pengetahuan penyakit jiwa, perlu diberikan tambahan pengetahuan kepada
klien dan keluarga mengenai penyakit gangguan jiwa itu seperti apa, sistem
pendukung bagi klien, faktor yang memperberat kondisi pasien, serta
penatalaksanaan terhadap pengobatan klien.
Diagnosa Keperawatan : Defisit pengetahuan

77. Aspek Medis

78. Diagnose medis : Skizofrenia hebefrenik
79. Terapi medis :
80. Clozapin 2 x 1mg
81. Analisis Data

No Data Diagnosa Keperawatan

82. DS : Perilaku kekerasan
83. Klien mengatakan kesal
dengan semua perawat
karena sudah menyiksa
kemarin diikat saat di igd
“saya sangat marah dan
kesal” nanti kalau saya keluar
akan saya balas
DO :

84. Tamapk tatapan tajam, bicara

cepat dan keras
85. Pasien mengamuk saat
dibawa IGD
86. DS : Halusinasi
87. Klien menyangkal mendengar
suara-suara, menurut klien
 suara itu adalah suara nyata
bisikan dari teman-temannya
bukan halusinasi.
DO :

88. Klien tampak berbicara sendiri

3. DS : Defisit perawatan diri

DO :

89. klien tampak kotor, bau, BAB

dan BAK dicelana, makan dan
minum berantakan

Daftar Diagnosa Keperawatan :

90. Perilaku kekerasan
91. Halusinasi pendengaran
92. Defisit perawatan diri
93. Pohon Masalah
Resiko mencederai orang lain dan lingkungan

Resiko perilaku kekerasan

Halusinasi pendengaran
94. Prioritas Diagnosa
95. Perilaku kekerasan
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA PASIEN
DENGAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN

DX ,MEDIS : Skizofrenia hebefrenik

Nama : Ny. A
Ruang : Ruang Anggrek

Tgl Diagnosa Perencanaan Rencana Rasional

Keperawa Tindakan
tan Tujuan Kriteria Hasil Keperawatan

2- Resiko Setelah 96. Membina Pada pasien : 111. Klien

10- perilaku dilakuka hubungan mampu
saling 102. Mengident untuk
202 kekerasa n
percaya ifikasi mengatu
2 n perawat
97. Klien tanda dan r emosi
an gejala
dalam 3 dapat 112. Klien
menyebut serta mamp
x penyebab
kan u untuk
pertemu dan akibat
penyebab memin
an perilaku perilaku um
dapat kekerasan kekerasan obat
mengon 98. Pasien 103. Mengontr secara
trol dapat ol perilaku teratur
perilaku menyebut kekerasan 113. Klien
kekeras kan tanda denagn mamp
an dan gejala cara fisik u
perilaku seperti mengo
kekerasan menarik ntrol
99. Pasien nafas perilak
dapat dalam- u
mengident dalam dan kekera
ifikasi memukul san
perilaku Kasur secara
kekerasan atau fisik
yang bantal
dilakukan 104. Mengontr
100. Pasien ol cara
 dapat meminum
mengident obat
ifikasi secara
akibat dari teratur
perilaku 105. Mengontr
kekerasan ol perilaku
101. Pasien kekerasan
mampu dengan
memprakt cara
ekkan spiritual
latihan Pada keluarga :
cara
mengontr 106. Mengenal
ol perilaku kan
kekerasan masalah
. perilaku
kekerasan
107. Mengambi
l
keputusan
untuk
merawat
pasien
108. Merawat
pasien
109. Menciptak
an
lingkugan
yang
terapeutik
110. Memanfaa
tkan
pelayanan
kesehatan
(Tindakan
pada
kelaurga
seperti
Tindakan
kperawata
n
generalis).
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. A

Ruang : Ruang Anggrek

No Tindakan Keperawatan Evaluasi

114. Mengidentifikasi tanda dan gejala serta 118. Klien mampu untuk
penyebab dan akibat perilaku kekerasan mengatur emosi
115. Mengontrol perilaku kekerasan denagn 119. Klien mampu untuk
cara fisik seperti menarik nafas dalam- meminum obat
dalam dan memukul Kasur atau bantal secara teratur
116. Mengontrol cara meminum obat secara 120. Klien mampu
teratur mengontrol perilaku
117. Mengontrol perilaku kekerasan dengan kekerasan secara
cara spiritual fisik