RESUME KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

BRONKITIS AKUT PADA An. A DI RUANGAN

POLI ANAK RSD MADANI

NUR ANNISA,
S.K ep
1490102134

CI CLINIK CI INSTITUSI

Hj. Usman Ambo. UPE S.Kep,Ns Ns.Wahyu,S.Kep.,M.Kes

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

INDONESIA JAYA PROFESI NERS
PALU, 2022
PENGKAJIAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN ANAK
PENDIDIKAN PROFESI NERS STIK IJ PALU

Nama Mahasiswa : Nur Annisa NPM :1490102134

Ruangan : Ruang poli anak Tanggal Pengkajian : 31-10-2022
I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan
2. Tempat tgl lahir/usia
3. Jenis kelamin
4. Agama
5. Pendidikan
6. Alamat
7. Tgl masuk
8. Tgl pengkajian
9. Diagnosa medik
10. Rencana terapi
: An. A
: 10/4/2015 (8 thn)
: Perempuan (P)
: Islam
:-
: jl.karana, Mamboro
: 31 oktober 2022 (Jam : 10:00)
: 31 Oktober 2022
: Bronkitis akut
: ambroxol 15 mg
cetirizine 2 mg
metilpredisolon 4 mg

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang : pasien datang ke poli anak untuk
kontrol dengan keluhan masih batuk dan tadi malam sempat demam
Keluhan Utama : Batuk
Riwayat Keluhan Utama : Pasien mengatakan masih batuk
setelah opname dan di dalam rumah ada
perokok aktif.
B. Genogram :
III. Riwayat Imunisasi (imunisasi lengkap)
Reaksi
No Jenis imunisasi Waktu pemberian Frekuensi setelah Frekuensi
pemberian
1. BCG 1 Bulan 1x
2. DPT (I,II,III) 2 bulan, 3 bulan dan 4 3x
bulan
3. Polio (I,II,III,IV) 1 bulan, 2 bulan, 3 4x
bulan, 4 bulan
4. Campak 9 bulan 1x
5. Hepatitis ± 24 jam 1x
IV. Riwayat Tumbuh Kembang
A. Pertumbuhan Fisik
a. Berat badan : 24 kg
b. Tinggi badan : 130 cm
B. Waktu tumbuh gigi : - Gigi tanggal : -
Jumlah gigi :-
C. Perkembangan Tiap Tahap Usia anak saat :
1. Berguling : 3 bulan
2. Duduk : 5 bulan
3. Merangkak : 7 bulan
4. Berdiri : 8 bulan
5. Berjalan : 9 bulan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali 3 bulan
7. Bicara pertama kali : 8 bulan , dengan menyebutkan : mama
8. Berpakaian tanpa bantuan :-
V. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI : Sampai 5 bulan
B. Pemberian susu formula
a. Alasan pemberian :putting tertutup dan tidak suka lagi menete
b. Jumlah pemberian :3x
c. Cara pemberian : melalui dot
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Lama Pemberian
Nutrisi
0 hari ASI 5 bulanan
6 bulan Sufor dan Bubur saring 6 bulan
1 tahun Nasi, sayur, ikan Sampai sekarang
VI. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital : TD : 96/62 mmHg
N : 116 x/menit
SB : 36,6OC
RR: 28 x/m
4. Antropometri
Berat badan : 10 kg, Panjang badan : 79 cm
5. Pemeriksaan Fisik : Pasien nampak baik dan aktif, tetapi batuk dan
pilek.
6. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun)
Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar
2. Motorik halus
3. Bahasa
4. Personal social

VII. Analisa data

1. TTV
TD : 96/62 mmHg
Nadi : 116 x/menit
Respirasi : 28 x/menit
Suhu : 36,6 ° C
2. BB : 9 kg
3. Keadaan umum : Baik
4. Pasien nampak batuk berdahak tapi tidak mampu mengeluarkan lendir
5. Ibu pasien anakanya mengatakan masih batuk setelah dirawat
6. Ibu pasien mengatakan anaknya malam sempat demam

VIII. Klasifikasi data

DS:
1. bu pasien anakanya mengatakan masih batuk setelah dirawat
2. Ibu pasien mengatakan anaknya malam sempat demam

DO:
1. TTV
TD : 96/62 mmHg
Nadi : 116 x/menit
Respirasi : 28 x/menit
Suhu : 36,6 ° C
2. Keadaan umum : Baik
 3. Pasien nampak batuk berdahak tapi tidak mampu mengeluarkan lendir

IX. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang
tertahan di tandai dengan batuk tidak efektif
X. Intervensi

No Diagnosa Luaran keperawatan Intervensi Paraf

keperawatan

1 Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Latihan batuk efektif

napas tidak keperawatan ,maka bersihan
efektif b.d jalan napas meningkat dengan observasi
sekresi yang kriteria hasil: 1. Identifikasi kemampuan batuk
tertahan d.d 2. Monitor adanya retensi sputum
sputum berlebih 1. batuk efektif meningkat 3. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
2. produksi sputum menurun 4. Monitor input dan output cairan (mis, jumlah cairan dan
karakteristik)
Terapeutik
5. Atur posisi semi-fowler atau fowler
6. Pasang parlak dan bengkok dipangkuan pasien
7. Buan sekret pada tempat sputum
Edukasi
8. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
9. Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik,
ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan melalui mulut
dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
10. Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
kolaborasi
11. Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspetoran, jika perlu
XI. Implementasi

Hari/Tanggal No. Dx Jam Implementasi Paraf

Keperawat
an

Senin/31-10- 1 10:30 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk

22 Raspon :
Pasien mengatakan masih batuk
2. Memonitor adanya retensi sputum
Respon :
10:45 Ibu pasien mengatakan ada lendir
tapi tidak keluar.
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur
batuk efektif
Respon :
11:00 Untuk menghemat energy agar tidak
mudah lelah dan dapat
mengeluaekan dahak.
Ibu dan pasien paham yang
dijelaskan tentang tujuan dan
prosedur batuk
4. Menganjurkan Anjurkan tarik napas
dalam melalui hidung selama 4 detik,
ditahan selama 2 detik, kemudian
keluarkan melalui mulut dengan
bibir mencucu (dibulatkan) selama 8
detik
Respon :
Ibu dan pasien pahham. Pasien juga
dapat mengikuti nya
5. Anjurkan mengulangi tarik napas
dalam hingga 3 kali
Respon :
Ibu dan pasien pahham. Pasien juga
dapat mengikuti nya
6. Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspetoran
Respon :
ambroxol 15 mg
cetirizine 2 mg
metilpredisolon 4 mg
XII.Evaluasi

Tgl /jam No.Dx Evaluasi Paraf

keperawatan

17/10/2022 1 S:

11:30 - Ibu pasien mengatakan

anaknya masih batuk
O:

- Pasien nampak batuk

A:

- Masalah bersihan jalan

napas tidak efektif
belum teratasi
P : Intervensi dihentikan :

Ket : Pasien jawat jalan

Menganjarkan ibu dan
pasien untuk batuk efektif
bila pasien batuk dirumah
 RESUME KEPERAWATAN DENGAN KASUS BRONKITIS AKUT PADA
PASIEN An. A

Tanggal 31 OKTOBER 2022

di Ruang POLI ANAK Rumah Sakit MADANI

Palu, 5 NOVEMBERs 2022

Mengetahui:

DOSEN CLINIK DOSEN PEMBIMBING

Hj. USMAN AMBO. UKE S.kep, Ns Ns.Wahyu,S.Kep.,M.Kes