RESUME PASIEN DI RUANG POLI ANAK

RSUP. Dr. TADJUDDIN CHALID

MAKASSAR

OLEH:

NAMA : NURUL RESKI AULIA

NIM : PO713201201134

KELAS : 2C

CL LAHAN CL INSTITUSI

( H. JULIATI, S. Kep ) (H. HARTATI, S. Pd., S. Kep, Ns, M.Kes)

D.III KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
TAHUN AJARAN 2021/2022
I. DATA UMUM

1. Identitas Klien
Nama : By. Ny. A
Umur : 2 Bulan
Tempat/Tanggaal lahir : Makassar/10 Maret 2022
No.RM : 91758
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Bugis Makassar
Alamat : Laikan 2
Ruangan : Poli Anak
Tanggal Pengkajian : 20 Mei 2022
Sumber Informasi : Ibu Pasien

2. Identitas Orangtua
Ayah
Nama : Tn. H
Umur : 27 Tahun
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Laikan 2
Ibu
Nama : Ny. A
Umur : 24 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Laikan 2
 II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
a. Keluhan Utama : Ibu pasien mengatakan anaknya BAB encer.
b. Riwayat Keluhan Utama : BAB encer lebih dari 3 kali sehari sejak 4 hari
yang lalu serta anaknya rewel
c. Pemeriksaan Antropometri
Tinggi Badan : 55 cm
Lingkar Kepala : 37 cm
Berat Badan : 3,6 kg
d. Tanda - tanda vital
Suhu : 37 °C
Nadi : 120 x/menit
Pernapasa : 51 x/menit

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Riwayat Persalinan
Jenis persalinan :  Spontan  Forcep  Vacum  SC
Ditolong oleh :  Dokter  Bidan  Lainnya:………
Keadaan saat lahir :  Segera menangis  Tidak segera menangis
b. Riwayat Nutrisi
ASI : Eksklusif 0 bulan, Durasi 2 bulan
Susu formula : Sejak usia 2 bulan
c. Riwayat Imunisasi
 BCG,  Polio,  Hepatitis B,  DPT,  Campak
III. KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

Ibu pasien mengakatan anaknya BAB - Pasien tampak rewel
encer lebih dari 3 kali sehari sejak 4 hari - Pemeriksaan Antropometri
yang lalu, malas minum susu dan pasien Tinggi Badan : 55 cm
rewel Lingkar Kepala : 37 cm
Berat Badan : 3,6 kg
- Tanda - tanda vital
Suhu : 37 °C
Nadi : 120 x/menit
Pernapasa : 51 x/menit
IV. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. Dx 1 Alergi makanan dan Diare
minuman
DS :
Ibu pasien mengakatan anaknya Toksin yang ada tidak
BAB encer lebih dari 3 kali sehari mampu diserap dengan
sejak 4 hari yang lalu, malas minum baik
susu dan klien rewel

DO : Hiperperistaltik usus
- Pasien rewel
- Pemeriksaan Antropometri BAB encer lebih dari 3
Tinggi Badan : 55 cm kali sehari
Lingkar Kepala : 37 cm
Berat Badan : 3,6 kg Diare
- Tanda - tanda vital
Suhu : 37 °C
Nadi :120 x/menit
Pernapasa : 51 x/menit
V. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosis Perencanaan
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Diare Setelah dilakukan Tindakan: Tindakan:
berhubungan asuhan keperawatan 1. Identifikasi 1. Untuk
dengan alergi diharapkan diare penyebab diare mengetahui
susu ditandai pada klien teratasi 2. Monitor warna, penyebab diare
dengan dengan kriteria hasil: volume, 2. Untuk
defekasi lebih - Frekuensi frekuensi, dan mengetahui
dari tiga kali defekasi konsistensi perubahan
sehari dan membaik fese volume, frekuensi
feses encer - Konsistensi 3. Monitor tanda dan konsistensi
feses membaik dan gejala feses
hipovolemia 3. Dengan
memantau tanda
Terapeutik: dan gejala
1. Berikan asupan hipovolemia
cairan oral dapat mencegah
2. Berikan cairan terjadinya
intravena dehidrasi/penuru
nan volume
Edukasi: cairan
1. Anjurkan
melanjutkan Terapeutik:
pemberian ASI 1. Untuk
mempertahankan
keseimbangan
cairan oral
2. Agar dapat
dengan tepat
menggantikan
cairan tubuh
yang hilang

Edukasi:
1. Untuk menguangi
intensitas dan
lamanya sakit
VI. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanda
No Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi
Tangan
1. Jumat/20 1. Mengidentifikasi S:
Mei 2022 penyebab diare Ibu pasien mengatakan
Hasil: anaknya masih BAB encer
Alergi susu lebih dari 3 kali sehari
formula
O:
2. Memonitor warna, - Pasien rewel
frekuensi, dan - Tinggi Badan : 55 cm
konsistensi feses - Lingkar Kepala : 37 cm
Hasil: - Berat Badan : 3,6 kg
Feses berwarna - Suhu : 37 °C
kuning dan encer - Nadi :120 x/menit
3. Monitor tanda dan - Pernapasa : 51 x/menit
gejala hipovolemia
(TTV dan berat A:
badan) Masalah belum teratasi
Hasil:
TTV: P:
S : 37°C Pertahankan intervensi
N : 120 x/menit
P : 51 x/menit
Berat badan : 3,6
kg
4. Menganjurkan
melanjutkan
pemberian ASI
Hasil:
Ibu pasien akan
melanjutkan
pemberian ASI
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PESERTA DIDIK : NURUL RESKI AULIA

NIM : PO713201201134
RUANGAN PRAKTIK : POLI ANAK
TANGGAL PENILAIAN :
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
1 Pengkajian
1. Data lengkap, komprehensif dan valid sesuai kondisi klien
2. Membuat data fokus dan spesifik sesuai dengan kasus
3. Menggunakan berbagai sumber data baik primer maupun sekunder
4. Analisa data memuat pengelompokan data senjang, identifikasi penyebab dan
rumusan masalah dengan benar
2 Diagnosa Keperawatan
1. Rumusan diagnosa ditulis dengan benar (memuat unsur masalah, penyebab dan
data pendukung)
2. diagnosa keperawatan dituliskan dengan lengkap sesuai dengan prioritas masalah
3. menggunakan teori dalam menegakkan diagnosa keperawatan
4. penulisan diagnosa dilengkapi dengan tanggal ditemukan diagnosa dan rencana
dipecahkan seta paraf peserta didik
3 Perencanaan
1. Penulisan tujuan dan kriteria evaluasi memenuhi kaidah SMART
2. perencanaan mengacu pada upaya untuk mengatasi dignosa
3. Setiap rencana didasari oleh alasan (rasional) yang logis
4. Penulisan rencana disusun sesuai dengan prioritas kebutuhan pasien
4 Implementasi
1. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah dibuat
2. implementasi dituliskan sesuai dengan urutan pelaksanaannya
3. implementasi ditulis denga jelas, komunikatif dan dapat dimengerti
4. penulisan implementasi dilengkapi dengan tanggal dan jam pelaksanaan tindakan
serta paraf pelaksana tindakan tersebut
5 Evaluasi
1. Penulisan evaluasi mengacu pada tujuan dan kriteria evaluasi
2. penulisan evaluasi memuat evaluasi formatif dan sumatip pada setiap diiagnosa
keperawatan
3. mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi dengan benar
4. Penulisan evaluasi dilengkapai dengan tanggal, jam, respon klien dan paraf
pelaksana evaluasi tersebut
JUMLAH
Kriteria Penilaian:
- Nilai 4 apabila peserta didik memenuhi 4 aspek yang dinilai
- Nilai 3 apabila peserta didik memenuhi 3 aspek yang dinilai
- Nilai 2 apabila peserta didik memenuhi 2 aspek yang dinilai
- Nilai 1 apabila peserta didik hanya memenuhi 1 aspek yang dinilai
NILAI = Jumlah nilai x 100%/20
Rekomendasi Preseptor :
...........................................................................................................................................................................................
Makassar, ……………………
Peserta didik Preseptor

FORMAT PENILAIAN SIKAP PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN ANAK

NAMA PESERTA DIDIK : NURUL RESKI AULIA

NIM : PO713201201134
RUANGAN PRAKTIK : POLI ANAK
TANGGAL PENILAIAN :
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
1 DISIPLIN
1. Selalu hadir tepat waktu sesuai jadwal
2. berpakaian sesuai dengan ketentuan
3. efektif menggunakan waktu praktik untuk mencapai kompetensi/tujuan
pembelajaran
4. d. tepat waktu dalam menyelesaikan tugas
2 TANGGUNG JAWAB
1. Melaksanakan asuhan keperawatan yang menjadi tanggunag jawabnya
2. mengerjakan seluruh tugas dengan baik
3. mentaati tata tertib yang ditetapkan
4. tidak melempar tanggung jawab pada orang lain
3 INISIATIF
1. Mengikuti proses praktik dengan sungguh-sungguh
2. Memiliki kemauan yang tinggi untuk mencapai tujuan praktek profesi
3. Proaktif selama mengikuti praktek profesi
4. Mandiri dalam mengerjakan tugas
4 KREATIVITAS
1. Dapat memanfaatkan sarana yang ada untuk mencapai tujuan praktik profesi
2. Menggunakan berbagai sumber belajar untuk mencapai tujuan prakti profesi
3. Dapat menyelesaiakan masalah/kesulita yang ada
4. Mampu memodifikasi lingkungan untuk mencapai tujuan praktik profesi
5 KERJASAMA
2. Dapat bekerja sama dengan baik dengan teman
3. Dapat bekerja sama dengan baik dengan klien kelauarga
4. Dapat bekerja sama dengan baik dengan perawat ruangan
5. Dapat bekerja samam dengan baik dengan tim kesehatan
JUMLAH
Kriteria Penilaian:
- Nilai 4 apabila peserta didik memenuhi 4 aspek yang dinilai
- Nilai 3 apabila peserta didik memenuhi 3 aspek yang dinilai
- Nilai 2 apabila peserta didik memenuhi 2 aspek yang dinilai
- Nilai 1 apabila peserta didik hanya memenuhi 1 aspek yang dinilai
 NILAI = Jumlah nilai x 100%/20

Rekomendasi Instruktur
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Makassar, ……………………

Mahasiswa Preseptor Klinik