FORMAT RESUME KEPERAWATAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN JIWA

TanggalPengkajian : Kamis, 6 Februari 2020

DiagnosaMedis : Skizofrenia (F.20)
No. Registrasi : 007843

A. PENGKAJIAN
1. IdentitasPasien
a. Nama :Tn. Batra Utama
b. JenisKelamin : Laki-Laki
c. Alamat : Desa Kampung Muara Aman, Kec.Lebong, Kab. Lebong
d. Umur : 45 Th
e. Pendidikan : SMA
f. Status : Menikah
g. Agama : Islam
h. Suku : Rejang

i. PenanggungJawab
Nama : Merri
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Kampung Muara Aman, Kec.Lebong, Kab. Lebong

2. RiwayatKeperawatan
a. KeluhanUtama :
Keluarga mengatakan Tn.B sering mengoch-ngoceh, mondar mandir,
senyum, ketawa sendiri tanpa sebab, sering mengatakan hal yang tidaktidakjelas,
lalu ingin memukul/membunuh orang lain, terakhir kali keluarga
mengatakan Tn.B ingin membunuh menggunakan gunting

b. FaktorPredisposisi :
Pernah ada riwayat gangguan jiwa, Keluarga tidak terlalu memperdulikan
keadaan kesehatan jiwa pasien bahkan hingga saat ini

c. FaktorPresipitasi :
Pasien putus obat, dan tidak pernah teratur makan obat.
 d. SkalaRufa

NO DIAGNOSA DOMAIN SCORE

1. Halusinasi Pikiran  Masihtak berdaya
Perasaan  Kadangmasihlabil 11-20
Perilaku  Perilakulebihdikendalikanolehisihalusinasi
 Rentangperihatianhanyabeberapadetikataumenit
 Gejalafisiksepertiansietasberat
(keringatandingin, tremor,
takmampumengikutiperintah)
2. RPK Pikiran  Orang lain jahat, mengancam, melelahkan 21-30
Perasaan  Labil, mudahtersinggung,
ekspresitegang,merasatidakaman
Perilaku  Menentangintonasisedang, menghina orang lain,
berdebat
 Padangantajam, tekanandarahmnurun
e. Psikososial-Spiritual : Keluarga kurang memperdulikan dan memperhatikan
pasien – pasien jarang menunaikan ibadah seperti sholat dll.

f. Fisik :
T : 120/70 mmHg,N : 85x/m, P:20x/m, S:36 º C
BB : 47 Kg, TB : 170 cm

g. Psikososial-Spiritual : Keluarga kurang memperdulikan dan memperhatikan

pasien – pasien jarang menunaikan ibadah seperti sholat dll.

3. KebutuhanPersiapanPulang : Belum ada persiapan pulang

 B.RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

N Intervensi
Tanggal DiagnosaK
o Data keperawatan Implementasi Evaluasi
& Jam eperawatan
.
1 Kamis,6 DX 1 : DO : Intensif 2 Tindakan Keperawatan Intensif S :
Februari Ganguan  Pasien terlihat bicara  Dengar kan keluhan 2 Halusinasi  Pasien senang bisa bercerita
2020 Persepsi tidak jelas klien tanpa mengenai keluhan dan apa yang
Sensori:  Pasien terlihat menghakimi  Mendengarkan keluhan dia rasakan
10:00 Halusinasi menggerakkan bibirnya  Latih cara mengontrol pasien tanpa  Pasien mengatakan belum
WIB tapa suara halusinasi dengan menghakiminya memahami cara menghardik
 Pasien terlihaat mondar menghardik  Mengajarkan cara
mandir tidak jelas menghardik untuk O:
 Pasien terlihat senyum Intensif 3 mengontrol halusinasinya  Pasien terlihat asik bercerita dan
dan terlihat senyum dan  Dengarkan keluhan  Memberikan obat terkadang masihmasih kurang
tertawasendiri pasien Psikofarmaka fokus pembicaraannya
 Latih cara mengantrol Defacote (2x1) ORAL  Pasien belum mampu mengulangi
DS : halusinasi dengan cara Propannolol (1x1) ORAL cara menghardik
 Pasien berhalusinasi bercakap- cakap dan  Obat sudah di berikan dan di
memanggil mama dan beraktivitas minum
papa  Pertahan kan
 Pasien mengganggap pemberian A:
jeruji terbuat dari bambu psikofarmaka anti  Pasien Halusinasi (+)
dan rotan psikotik oral  Pasien belum mampu
mengendalikan halusinasinya

P:
 Lakukan ulang Tindakan
Data Penunjang (bila ada) : Keperawatan Intensif 2
- Halusinasi Besok
Kamis,6 DX 2 : DO : Intensif 3 Tindakan Keperawatan Intensif S :
Februari Risiko  Pasien terikak-teriak  Dengarkankeluhanpasi 3 Perilaku kekerasan  Pasien senang bisa bercerita
2020 Prilaku dengan nada yang keras en mengenai keluhan dan apa yang
kekerasan  Pasien ekspresi muka  Latihcaramengendalika  Mendengarkan keluhan dia rasakan
10:00 terlihat tegang terkadang nmarahdenhancaraverb pasien  Pasien mengatakan belum
WIB mata pasien menjelit, andan spiritual  Latihan cara mengendalikan memahami cara mengendalikan
tajam dan tangan  Pertahankanpemberian amarah dengan cara verbal amarah dengan cara verbal dan
mengepal psikofarmakaatau anti dan spiritual spiritual
 Pasien terlihat mondar – psikotik oral  Mempertahankan
mandir tidak jelas pemberian obat O:
gelisah Psikofarmaka  Pasien terlihat asik bercerita dan
 Pasien terlihat memukul Defacote (2x1) ORAL terkadang masihmasih kurang
memukul-mukul dinding Propannolol (1x1) ORAL fokus pembicaraannya
dan jeruji  Pasien belum mampu mengulangi
 Pasien melemparkan cara mengendalikan amarah
tempat nasi dengan cara verbal dan spiritual
 Obat sudah di berikan dan di
DS : minum
 Pada Riwayat Pasien,
Keluarga mengatakan A:
Tn.B sering gelisah,  Pasien RPK (+)
ingin memukul.  Pasien belum mampu
Terakhirkali dia ingin mengendalikan rasa amarahnya.
membunuh dengan Namuntidaksampaimelakukantind
menggunakan gunting akankekerasan

P:
Data Penunjang (bila ada) :  Lakukan ulang Tindakan
Predisposisi : Pernah di Keperawatan Intensif
rawat karena gangguan jiwa 3Perilakukekerasan Besok
2 jumat, 7 DX 1 : DO : Intensif 2 Tindakan Keperawatan Intensif S :
Februari Ganguan  Pasien terlihat tidak  Dengarkan keluhan 2 Halusinasi  Pasien senang bisa bercerita
2020 Persepsi pakai baju klien tanpa mengenai keluhan dan apa yang
Sensori:  Pasien terlihat sudah menghakimi  Mendengarkan keluhan dia rasakan kembali
15.00 Halusinasi senyum dan tertawa  Latih cara mengontrol pasien tanpa  Pasien mengatakan masih belum
WIB sendiri tanpa sebab halusinasi dengan menghakiminya bisa memahami cara menghardik
 Pasien terlihat mondar- menghardik  Mengajarkan cara dengan benar
mandir tidak jelas  Berpsikofamaka anti menghardik untuk
psikotik oral mengontrol halusinasinya O:
DS :  Memberikan obat  Pasien terlihat asik bercerita dan
 Pasien berhalusinasi Intensif 3 Psikofarmaka terkadang masihmasih kurang
mengatakan merasa  Dengarkan keluhan Defacote (2x1) ORAL fokus pembicaraannya sama
sudah menggunakan baju pasien Propannolol (1x1) ORAL seperti kemarin
seperti biasa  Latih cara mengantrol  Pasien belum mampu mengulangi
 Pasien masih halusinasi dengan cara cara menghardik
mengganggap jeruji bercakap- cakap dan  Obat sudah di berikan dan di
terbuat dari bambu dan beraktivitas minum
rotan  Pertahankan A:
 Pasien mengatakan pemberianpsiko  Pasien masih mengalami
merasaadaupacara di farmaka anti psikotik Halusinasi (+)
sekitarnya oral  Pasien masih belum mampu
mengendalikan halusinasinya
. P:
 Tindakan Keperawatan Intensif 2
Data Penunjang (bila ada) : Halusinasi dihentikan
- berhubungan dengan waktu dinas
- yang telah
berakhirdanberpamitandenganpas
ien
 Melakukan operan pada rekan
yang selanjutnya akan berdinas 3
hari kedepan.
Jumat, 7 DX 2 : DO :
Februari Risiko  Pasien masih labil,
2020 Prilaku terkadang terlihat teriak-
kekerasan teriak dengan nada yang
11.00 keras
WIB  Pasien Ekspresi muka
terlihat tegang
Terkadang mata pasien
jelit, tatapan tajam dan
tangan menggenggam
keras
 Pasien terlihat mondar-
mandir tidak jelas
gelisah
 Pasien terlihat memukul-
mukul dinding dan jeruji
DS :
 Pada Riwayat Pasien,
Keluarga mengatakan
Tn.B sering gelisah,
ingin memukul.
Terakhirkali dia ingin
membunuh dengan
menggunakan gunting
Data Penunjang (bila ada) :
Predisposisi : Pernah di
rawat karena gangguan
jiwajiwa
Tindakan Keperawatan Intensif S :
3 Perilaku kekerasan
Intensif 3
 Mendengarkan keluhan
 Dengarkan keluhan pasien
pasien  Latihan cara mengendalikan
 Latih cara amarah dengan cara verbal
mengendalikan marah dan spiritual
dengan cara verbal dan  Mempertahankan
spiritual pemberian obat
 Pertahankan pemberian Psikofarmaka
psikofarmaka atau anti Defacote (2x1) ORAL
psikotik oral Propannolol (1x1) ORAL
 Pasien senang bisa bercerita
mengenai keluhan dan apa yang
dia rasakankembali
 Pasien mengatakanmasih belum
memahami cara mengendalikan
amarah dengan cara verbal dan
spiritual
O:
 Pasien terlihat asik bercerita dan
terkadang masih kurang fokus
pembicaraannya
 Pasien belum mampu mengulangi
cara mengendalikan amarah
dengan cara verbal dan spiritual
 Obat sudah di berikan dan di
minum
A:
 Pasien masih RPK (+)
 Pasien masihbelum mampu
mengendalikan rasa amarahnya.
Namuntidaksampai melakukan
tindakan kekerasan
P:
 Tindakan Keperawatan Intensif 3
PerilakuKekerasan dihentikan
berhubungan dengan waktu dinas
yang telah berakhir dan
berpamitan dengan pasien
 Melakukan operan pada rekan
yang selanjutnya akan berdinas 3
hari kedepan.
 B. PEMBAHASAN

Berdasarkan data yang di peroleh diatas (Tn.B sering mengoch-ngoceh, mondar mandir,
senyum, ketawa sendiri tanpa sebab, sering mengatakan hal yang jauh dari kenyataan , lalu ingin
memukul/membunuh orang lain, terakhir kali keluarga mengatakan Tn.B ingin membunuh
menggunakan gunting) maka dapat disimpulkan masalah utama pada Tn. B yaitu Halusinasi,
diiringi dengan masalah lain yaitu Resiko Perilaku kekerasa. Respon pasien masih kurang baik
karena belum mampu memahami apa yang di ajarkan.

Kesenjangan antara praktik dengan teori yang di dapatkan terdapat di bahasa komunikasui
yang digunakan, harus ada penyesuaian dan tidak harus selalu menggunakan bahasa yang formal
agar pasien lebih memahami dan nyaman dengan tindakan yang kita lakukan.