Departemen Psikiatri, Fakultas Kedokteran

UNHAS
BRIEFCASE
PHCU
dr. Ardiansyah - C065191002
Residen Konsulen : dr. Lusiana Winata
8 Juli 2020
 IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. S
 No. RM : 086097
 Umur : 44 tahun
 Agama : Islam
Dibawa ke
 Suku : Bugis RSKD oleh
 Status Pernikahan : Belum menikah keluarga untuk
ketujuh kalinya
 Pendidikan Terakhir: SD pada 06 -06-
Alloanamesa dari:
Nama : Ny. Sanawati  Pekerjaan : Petani 2020
Alamat : DSN. Bonto
Hubungan : Saudara Sepupu.  Alamat : DSN. Bonto.
RIWAYAT PSIKIATRI
KELUHAN UTAMA : Gelisah

• Dialami sejak 5 hari .

• Memberat 4 hari SMSR
• Bila gelisah pasien selalu keluar rumah , mondar- mandir
dikampungnya.
• Pasien juga seing kerumah orang berteriak-teriak, berbicara dan
tertawa sendiri.
• Pasien sempat mengamuk 2 hari terakhir
• Pasien sering melakukan gerakan – gerakan seperti orang bersilat
.
• Pasien sering mendengar suara bisikan prempuan dan laki-laki
dan menyakinin bawah keluarga jaunya ingin mencelakia pasien
samapi saat ini.
• Pasien susah tidur kurang lebih 2 hari terakhir, pola tidur 1-2
jam kadang tidak tidur seharian.
• Pasien Makan tidak teratur, perwatan diri kurang, pasien putus
obat 7 hari SMRS
Conti..
• 1minggu sebelum menikah pasien ditundah
pernikahan nya.
•Tiba-tiba pasien sering berbicara sendiri
dan mau bunuh diri , rasa ketakutan selalu
bersembunyi dari orang lain,impoten,
menurut keluarga pasien diguna-guna.
•Di bawak kedukun
•Pasien dibawa ke dukun, keluhan membaik.
•Pasien beberapa bulan menikah.
Setelah dari malaysia, pasien pulang ke
kampung, pasien kerja sebagai petani
didaerahnya.
Setelah itu keluhan timbul kembali tiba-
tiba dengan keluhan mengamuk sempat
menyerang orang, mondar-mandir dan
menyendiri .
Pasien pertama kalinya dibawa ke RSKD
di rawat inap selama 9 bulan
Obat diberikan tidak diketahui.
pasien dirawat inap sebanyak
3 x, lama rawat inap dan jenis
obat tidak diketahui.
Dengan keluhan yang sama .
Menurut keluarga
pasien ,pasien masuk kerumah
sakit karena putus obat.

2010 2011
2014 2012- 2018
Pasien dirawat ke 6x dengan keluhan mengamuk Pasien dirawat ke 5x dengan
Pasien dirawat Dirawat inap selama 3 bulan. keluhan mengamuk.
inap di RSKD Diberikan obat : haliperidol 3x5 mg, chlorpromazin Dirawat inap selama 2 bulan
Dadi 1x100 mg Diberikan obat : haliperidol 3x5
mg, chlorpromazin 1x100 mg.

06-06-2020 29-11-2019 23-02-2019

 RIWAYAT PREMORBID

Lahir normal, Pendidikan Sebelum sakit

cukup bulan, Riwayat terakhir kelas pasien dikenal
ditolong oleh pertumbuhan dan SD. sebagai pribadi
dukun . Pasien perkembangan Riw.pekerjaan pendiam, cukup
anak yg seperti anak sebelum sakit bergaul, tidak
diharapkan, seusianya. bekerja di mudah marah,
tidak ada malaysia sering mebantu
masalah selama Saat ini pasien keluarga.
kehamilan Ibu bekeja di .
pasien.
 RIWAYAT KELUARGA

Pasien anak ke 5 dari 6 bersaudara kandung (♀,♂,♂, ♀, ♂, ♀,)

Pasien sudah menikah

Saat ini pasien tinggal bersama saudara sepupunya.
Hubungan dengan keluarga baik.
Dari keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang
sama .
RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
Kejang (-) Trauma (-)

Infeksi (-)

NAPZA
Merokok (+) 1 • Alkohol (+)
bungkus per
hari
PEMERIKSAAN FISIK
PHCU 06-06- 2020

KU : Kesadaran compos mentis, Gizi

sedang

TD : 120/70 mmHg, N : 80x/i, P : 20x/i,

S: 36,50C

Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik

(-), Thorax : tidak ada kelainan, Jantung : tidak
ada kelainan, Extremitas : ada kelainan
 PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Penampilan
• Laki-laki 44 tahun, wajah tampak sesuai usia, rambut lurus memakai baju kaos lengan pendek
berwarna hijau dan celana tpendek perawakan sedang, perawatan diri kesan kurang
Kesadaran
• Kualitatif : Berubah
• Kuantitatif : GCS 15 (E4M6V5)
Kontak

• Mata ada , verbal ada

Psikomotor

• Gelisah

Verbalisasi

• Spontan, lancar, intonasi biasa

Sikap terhadap pemeriksa

• Cukup kooperatif
 PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Afek

• inapropriate

Gangguan persepsi
• Halalusinasi Auditorik : Mendengar suara-suara bisikan laki-laki menyuruh pasien mati dan
prempuan mengatakan menyuruh pasien onani

Arus pikir

• Cukup relevan

Gangguan isi pikir

• Waham Presekutorik : Meyakini kelurga jauh pasien mengguna –guna pasien untuk
mencelakai pasien sampai saat ini.
PEMERIKSAAN PSIKOMETRI

• Gaduh gelisah :5
• Ketegangan :4
• Permusuhan :3
SKOR PANSS EC • ketidakkoperatifan :3
• Pengendalian Impuls yang Buruk : 5
• Skor : 20

• Gejala positif : 29
• Gejala negatif :18
SKOR PANS
• Psikopatologi Umum : 35
• Score total : 82
 DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Aksis I
• Skizoafektif tipe manik. (F25.0)
Aksis II
• Dari data yang diperoleh, belum dapat diarahkan ke
salah satu kepribadian tertentu. Pasien dikenal
sebagai orang yang pendiam
• Mekanisme defense: supresi
Aksis III
• Tidak ada diagnosa
Aksis IV
• Stressor psikososial : tidak jelas
Aksis V
• GAF SCALE 50-41 : gejala berat dan disabilitas berat
 PENATALAKSANAAN
Tanggal : 06-06-2020

Jamin intake oral adekuat

o Haloperidol 5 mg 1 tablet / 8Jam / oral

o Clorpromazin 100 mg 1 tablet / 24 jam / oral / malam

o Trihexyphenidil 2mg 1 tablet / 12 jam / oral ( bila perlu)

Awasi TTV dan tanda EPS

 Follow Up (7 Juni 2020) PHCU

Perjalanan Penyakit Instruksi

S : Pasien masih tampak gelisah, tidak mau diam, Terapi :
koperatif, makan cukup, tidur cukup. o Haloperidol 5 mg 1 tablet /
O : Kontak mata ada, verbal ada 8Jam / oral
Psikomotor : Gelisah o Clorpromazin 100 mg 1 tablet /
Afek : Inapropriate 24 jam / oral / malam
Verbalisasi : spontan, lancar, intonasi biasa o Trihexyphenidil 2mg 1 tablet / 12
Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik (+): mendengar jam / oral ( bila perlu )
suara laki –laki mengatakan mati kau. Awasi tanda-tanda vital dan tanda
Arus pikir: cukup relevan, EPS
Gangguan isi pikir : waham presekutorik (+) : Meyakini Jamin intake oral adekuat
kelurga jauh pasien mengguna –guna pasien untuk
mencelakai pasien sampai saat ini.
Panss - EC : 16
A : Skizofrenia paranoid(F20.0)
Terima Kasih
Mohon Saran dan Bimbingannya