Evidence Based-Medicine

Kedokteran Berbasis Bukti

5/29/18 1
Isi jurnal penelitian llmiah
1) Abstrak : IMRD
2) Pendahuluan : Alasan dan tujuan penelitian
3) Metode : desain dan proses penelitian
4) Hasil : Deskriptif atau analitik
5) Diskusi : Hasil penelitian dibandingkan
penelitian lain.
1) Kesimpulan : kesimpulan penelitian.
2) Daftar pustaka

5/29/18 2
Kesalahan dalam jurnal llmiah
• Paling sering kesalahan metodologi penelitian.
•  Kesalahan metodologi karena desain penelitian tidak
tepat, analisis hasil , dan kesimpulan.
• Oleh sebab itu, dokter harus melakukan telaah kritis
terhadap semua jurnal yang telah dipublikasi dalam
majalah
• Hasil telaah kritis jurnal berbasis evidens digunakan dokter
dalam mengambil keputusan dalam manajemen pasien
•  Penerapan EBM merupakan pemanfataan hasil penelitian
yang berguna untuk perbaikan manajemen pasien

5/29/18 3
 Bukti Keputusan Klinis Dalam manajemen Pasien
Diperoleh Dari …

TEXT BOOK
KOLEGA
PAKAR
Bukti eksternal
riset klinis (KBK)
CME MAJALAH
SIMPOSIUM
LAPORAN KASUS

Sackett DL, et al. BMJ 1996; 312 : 71,

5/29/18 4
 Where do you obtain medical advice?
Text Book
Kolega

Konsultasi
Best evidence: large
pakar scientific study
567 patients
with trial drug
compared to
control!

http://www.openclipart.org/people/metalmarious/stethoscope.svg
http://www.openclipart.org/detail/1761
 Apa itu KBK ?
“ Menggunakan bukti eksternal riset ilmiah dalam membuat
keputusan klinis dalam manajemen pasien ” disertai integrasi
keterampilan dokter, dan nilai dan ekspektasi pasien (hak
pasien) (Sackett 2000, Straus 2005).

Kompetensi Nilai dan Ekspektasi

Bukti eksternal riset
Dokter Pasien (Hak pasien)
klinis terbaik

Sackett DL, et al. BMJ 1996; 312 : 71,

5/29/18 6
 What is evidence-based medicine (EBM)?
• “the conscientious, explicit, and judicious use of
current best evidence in making decisions about
individual patients.” David Sackett, 1996.
Patient
rights
Clinical Social context
experience

Scientific Peer
method Review

Hypothesis
Testing

Sackett DL, et al. BMJ 1996; 312 : 71,

h ttp://www.openclipart.org/people/papapishu/papapishu_Doctor_examining_a_patient.svg
Evidence Based Medicine Throughout History
• Bloodletting: withdrawing blood to treat
disease, common for 2,000 years until 1800s

Pierre Louis’ Bloodletting data, 1850

Died Total Mortality
(%)
Bled early 18 41 44%
Bled late 9 36 25%
Overall 27 77 35%

http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Blood_letting.jpg
Doherty, S. Emergency Medicine Australasia. 2005. 17, 314–32
Evidence Based Medicine Throughout History
• Scurvy: vitamin C deficiency characterized by bleeding
gums, loss of teeth, spotty skin
• Anecdotal evidence since 1500s for use of lemons and
limes to treat scurvy
James Lind’s Randomized Controlled Trial, 1747
Addition to Diet Observed Effect
Quart of cider Minor improvement
Unspecified elixir No change
Sea water No change
Garlic, mustard, horseradish No change
Vinegar No change
2 oranges and 1 lemon Major improvement!

h ttp://www.openclipart.org/people/mystica/mystica_Pirate-ship.svg
Doherty, S. Emergency Medicine Australasia. 2005. 17, 314–32
 Modern Examples of Evidence Based Medicine

• Does a treatment work?

― Antibiotics are successful at treating
bacterial infections, but not viral infections
― Beta blockers lower the risk of a heart attack

• Is the treatment appropriate?

― Overuse: 50-80% of patients with upper
respiratory tract infections (like a cold) are
prescribed antibiotics
― Underuse: Beta blockers are prescribed to as
few as 40% of eligible heart disease patients

Lancet. 2008; 37(9616): 908-14., http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Woman_sneezing.jpg

JAMA 2000; 284: 2748-2754., http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/chestpain.html
 Modern Examples of Evidence Based Medicine

• What population should use a

treatment?
― Men: Aspirin is successful at
reducing heart attack rates
but not stroke rates

― Women: Aspirin is successful

at reducing stroke rates but
not heart attack rates

NEJM 2005; 352: 1293-1304, image source: Creative commons

 How to collect Evidence?

• Observational Studies
― Retrospective (back in time)
― Prospective (forward in time)

• Experimental Studies
― Randomized Controlled Tr ial

Experimental Studies more directly test a causal

relationship between treatment and outcome
 Observational Study: Retrospective
History

TIME

Heart Disease
No Hormone group
Replacement Therapy

TIME

Hormone Control Group, no

Replacement heart disease
Therapy
Conclusion: Hormone replacement
therapy protects against heart disease

Stampfer M., et al. Int Jour Epid 204; 33:445-53

 Observational Study: Prospective
Disease
Lower Heart
TIME Disease Risk

Hormone Replacement
Therapy Group

TIME Higher Heart

Disease Risk

Control Group,
no therapy

Based on these observational studies, would you

use Hormone Replacement Therapy?
Experimental Study: Randomized Controlled Trials

Outcome
Treatment group
TIME

Treatment group:
Randomized
Increased Heart Attack,
Group 1
Stroke, Breast Cancer Risk

Control (Placebo) group

TIME

Randomized
Group 2
WHY were the conclusions of this trial
different from the observational studies?

Rossouw JE et al., JAMA 2002 July 17; 288(3): 321-33

 Bias and Confounders
• Differences in socioeconomic status, diet and exercise
Less disease,
TIME unrelated to
treatment
Hormone
Replacement Group:
started out healthier

Control cannot be
TIME easily compared to
treatment group
Control
group Successful observational studies:
smoking-lung cancer link and
Framingham Heart Study
 Clinical Trial Ethics
• How to protect study participants and ensure valid results
Potential Problem Solution
Te sts and procedures may Institutional Review Board
unnecessarily hurt patients must approve research plans

Patients may be coerced or Study participants must sign

misinformed about risks informed consent documents

Researchers may be biased or Researchers must disclose

have financial stake in results their conflicts of interest
Limitations of Evidence-Based Medicine
• Randomized Trials are not always ethical or applicable
• Does not replace the doctor-patient relationship

• Does not account for individual genetic or environmental

differences

• Doctor recommendations and insurance coverage may differ

http://www.openclipart.org/detail/19620
Cara Melakukan Praktek KBK
1. Rumuskan masalah klinis pasien
2. Cari bukti eksternal terbaik di internet
3. Lakukan telaah kritis bukti yang diunduh
4. Aplikasi bukti tersebut pada pasien
5. Evaluasi ulang apakah bukti tersebut efektif dan efisien;
kalau tidak, cari bukti lain yang lebih bermanfaat dan
relevan bagi pasien

5/29/18 19
1) Rumusan masalah pasien
Rumuskan masalah pasien menurut : “ PICO”
1) Patient dan problem (P)
- Masalah pasien anda ? Diagnosis, terapi, prognosis?
2) Intervention (I)
- Uji diagnostik, intervensi terapi, prognosis
3) Comparison (C)
- gold standard, placebo
4) Outcome (O)
- Sembuh, morbiditas, mortalitas, kualitas hidup

5/29/18 20
SKENARIO KASUS
• John, seorang guru umur 30 tahun menderita rinitis
alergik.
• Dia datang ke RS karena muncul gejala rinitis dan
meminta resep tablet antihistamin yang biasa diberikan
dokter puskemas.
• Sebagai dokter jaga, anda ragu apakah perlu diberikan
tablet antihistamin atau obat hirup steroid intranasal
terbaru?!

5/29/18 21
Langkah mencari bukti eksternal riset klinis
1) Rumuskan masalah pasien
2) Telusuri artikel asli dari internet sebagai bukti
3) Telaah kritis bukti artikel yang sudah diunduh
tentang VIA (validity, importance, applicability)
4) Aplikasi bukti tersebut pada pasien
5) Evaluasi ulang apakah bukti tersebut efektif dan
efisien; kalau tidak, cari bukti lain yang lebih
bermanfaat dan relevan bagi pasien
1) Rumusan masalah pasien
“ Pada pasien rinitis alergik apakah obat hirup steroid
Intranasal lebih efektif dari tablet antihistamine untuk
menghilangkan gejala rinitis ?”
“ Rumuskan masalah pasien dalam bentuk PICO .

P masalah pasien : rhinitis alergika

I intervensi : tablet Antihistamin
C dibandingkan dgn : obat steroid Intranasal
O hasil terapi : sembuh
 2) Telusuri website dan cari artikel asli untuk
digunakan sebagai bukti terapi
Jenis Masalah Desain Penelitian Yang Terbaik

Terapi RCT> cohort study > case control > case series

Diagnosis Prospective, blind comparison to a gold standard

Kausa RCT > cohort study > case control > case series
Prognosis Cohort study > case control > case series
Prevention RCT> cohort study > case control > case series
Faktor Risiko Prospective cohort study
Artikel riset yang tidak digunakan sebagai bukti
Tidak Penting Tidak Orsinil
Hipothesis tidak
dianalisis
Tulisan
Makalah Jelek Desain Penelitian
Ada Kepentingan Tidak Sesuai
Tertentu Kesepakatan
Protokol
Kesimpulan
Tidak Adil Sampel penelitian
Analisis Statistik sedikit
jelek
2) Telusuri artikel asli sebagai bukti terapi pasien john

5/29/18 26
5/29/18 27
3) Telaah Kritis Bukti Artikel asli Yang Sudah Diunduh

1) Apakah penelitian tersebut valid ?

( metodololgi)
2) Apakah hasilnya penting dan
relevan dengan pasien john ?
(hasil penelitian)
3) Apakah hasil penelitian ini dapat
diterapkan sebagai bukti untuk
terapi pasien john ?
(diskusi)
5/29/18 28
 Telaah kritis bukti artikel tersebut
• Tentukan apakah penelitian ini valid, penting, dan aplikatif
dan dapat digunakan sebagai bukti terapi pasien john?
• TUGAS MINGGU DEPAN
1) Cari artikel tersebut di atas dan print untuk presentasi
2) Telaah kritis artikel secara berkelompok sesuai bidang
ilmu
3) Presentasi pada kuliah berikut
4) Gunakan worksheet berikut untuk presentasi anda

5/29/18 29
 WORKSHEET THERAPY

5/29/18 30
 I. Apakah Hasil Penelitian Valid ?
Tidak
No Kriteria Ya Tidak
jelas
Apakah peneliti melakukan randomisasi pasien ke dalam
1
grup eksperimental dan grup kontrol?
Apakah grup yang diteliti sebanding pada awal
2
penelitian?
Kecuali intervensi yang diberikan, apakah grup yang
3
diteliti diberikan perlakuan yang sama?
Apakah semua pasien yang diteliti dianalisis sesuai
4
dengan hasil randomisasi?
Apakah pengukuran hasil dilakukan dengan objektif dan
5
„blind /buta‟  tentang pasien yang mendapat intervensi?
Komentar:

5/29/18 31
II. Apakah Hasil Penelitian Penting Untuk Terapi Pasien
Saya ? “Menilai Efek Klinis Terapi”
Tidak
No Kriteria Ya Tidak
jelas
Apakah intervensi memberikan efek cukup
1
besar?

2 Sampai kapan intervensi ini dapat digunakan

Apakah estimasi efek intervensi memiliki

2
presisi yang cukup tinggi?
Komentar:
1.Kemaknaan statistik ditunjukkan oleh nilai p
2. kemaknaan klinis ditunjukkan oleh CI 95%

5/29/18 32
II.a. Apakah Hasil Penelitian Secara Klinis Berguna
Untuk Pasien Saya ? (important)
Outcome Outcome Totals 1) Control Event Rate
Present Absent CER= c / c + d
2) Experimental Event Rate
Drug A B A+B EER = a / a + b
3) Absolute Risk Reduction
Placebo C D C+D ARR = CER – EER
4) Number Needed to
Totals A+C B+D A+B+C+D Treat / Harm
NNT/NNH = 1 / ARR

5/29/18 33
 III. Apakah hasil penelitian ini dapat diterapkan pada
pasien saya ? (applicability)
Tidak
No Kriteria Ya Tidak
jelas
Apakah keadaan pasien anda ini sama dengan
1
kondisi pasien penelitian ?
Apakah hasil terapi ini efektif dan tidak berbahaya
2
pada pasien anda ?
Apakah biaya terapi dengan bukti ini terjangkau
3
pasien anda (kelayakan)
Apakah kondisi pasien anda secara umum dapat
4 diberikan terapi ini ?(keadaan pasien dan pilihan
pasien)
Komentar:
5/29/18 34
Level of evidence

Level 1: Randomized Clinical Trials

Level 2: Systematic Review of Cohort studies
Level 3: Case-Control Studies /Cross sectional surveys
Level 4: Case-series
Level 5: Expert Opinion

5/29/18 35
Recommendation Grades ( Derajat Rekomendasi )

Grade A : Sangat direkomendasi karena dasar ilmiah kuat

Grade B : Direkomendasi karena ada dasar ilmiah
Grade C : Direkomendasi walau dasar ilmiah lemah
Grade D : Tidak direkomendasi karena bukti terapi tidak
efektis atau efek samping berbahaya

5/29/18 36
 Keterbatasan KBK

1) Bukti tidak selalu tersedia pada banyak masalah pasien

2) Perlu waktu dan biaya
3) Mengabaikan opini ahli dan seni kedokteran
4) RCT tidak selalu etis atau aplikatif
5) EBM tidak menggantikan hubungan dokter pasien
6) Rekomendasi dokter dan tanggungan ansuransi mungkin
berbeda

5/29/18 37
5/29/18 38