Machine Translated by Google

Kekurangan Vitamin B12 :

Pengakuan dan Manajemen
ROBERT C. LANGAN, MD, FAAFP, dan ANDREW J. GOODBRED, MD, Program Residensi Kedokteran
Keluarga St. Luke, Bethlehem, Pennsylvania

Kekurangan vitamin B12 adalah penyebab umum anemia megaloblastik, berbagai gejala neuropsikiatri, dan manifestasi
klinis lainnya. Skrining orang dewasa berisiko rata-rata untuk kekurangan vitamin B12 tidak dianjurkan. Skrining mungkin
diperlukan pada pasien dengan satu atau lebih faktor risiko, seperti reseksi lambung atau usus kecil, penyakit radang usus,
penggunaan metformin selama lebih dari empat bulan, penggunaan penghambat pompa proton atau penghambat histamin
H2 selama lebih dari 12 bulan , vegan atau vegetarian ketat, dan orang dewasa yang berusia lebih dari 75 tahun. Penilaian
laboratorium awal harus mencakup hitung darah lengkap dan kadar vitamin B12 serum . Pengukuran asam metilmalonat
serum harus digunakan untuk mengkonfirmasi defisiensi pada pasien berisiko tinggi tanpa gejala dengan kadar vitamin B12 rendah norm
Pemberian vitamin B12 dosis tinggi secara oral (1 sampai 2 mg setiap hari) sama efektifnya dengan pemberian intramuskular
untuk memperbaiki anemia dan gejala neurologis. Terapi intramuskular mengarah pada perbaikan yang lebih cepat dan
harus dipertimbangkan pada pasien dengan defisiensi berat atau gejala neurologis berat. Tingkat penyerapan meningkat
dengan suplementasi; oleh karena itu, pasien yang berusia lebih dari 50 tahun dan vegan atau vegetarian ketat harus
mengonsumsi makanan yang diperkaya dengan vitamin B12 atau mengonsumsi suplemen vitamin B12 . Pasien yang
menjalani operasi bariatrik harus menerima 1 mg vitamin B12 oral per hari tanpa batas waktu. Penggunaan vitamin B12
pada pasien dengan kadar homosistein serum yang tinggi dan penyakit kardiovaskular tidak mengurangi risiko infark
miokard atau stroke, atau mengubah penurunan kognitif. (Am Fam Physi cian. 2017;96(6):384-389. Hak Cipta © 2017 American Academy o

CME Konten klinis ini sesuai
dengan kriteria AAFP untuk
pendidikan kedokteran
berkelanjutan (CME).
Lihat Kuis CME di halaman 360.
Pengungkapan penulis: Tidak
ada afiliasi keuangan yang relevan.
ÿ Informasi pasien: Selebaran
V
itamine B12 (cobalamin) adalah air
vitamin larut yang diperoleh melalui
konsumsi ikan, daging, dan produk
susu, serta sereal dan suplemen yang
diperkaya.1,2 Ini diserap bersama dengan faktor
intrinsik, produk sel parietal perut, di ileum terminal
setelah diekstraksi dengan asam lambung1,2
meningkatkan prevalensi defisiensi vitamin B12
(Tabel 1). 4,5 Insufisiensi diet, anemia per nicious
(yaitu, proses autoimun yang mengurangi faktor
intrinsik yang tersedia dan penyerapan selanjutnya
dari vitamin B121,2,6,7), dan penggunaan
metformin jangka panjang atau obat penekan
asam telah terlibat dalam defisiensi B12.8,9

tentang topik ini tersedia di (Gambar 13 ).

https://family
Vitamin B12 sangat penting untuk fungsi
doctor.org/vitamin-b-12.
neurologis, produksi sel darah merah, dan sintesis
DNA, dan merupakan kofaktor untuk tiga reaksi
utama: konversi asam metilmalonat menjadi
suksinil koenzim A; konversi homosistein menjadi
metionin; dan konversi 5-methyltetrahydrofolate
menjadi tetrahydrofolate.1,2
Di Amerika Serikat dan Inggris Raya, prevalensi
defisiensi vitamin B12 adalah sekitar 6% pada
orang yang berusia kurang dari 60 tahun, dan
hampir 20% pada mereka yang berusia lebih dari
60 tahun.1 Negara-negara Amerika Latin memiliki
tingkat defisiensi klinis atau subklinis sebesar
sekitar 40%.1 Prevalensinya adalah 70% pada
anak sekolah Kenya, 80% pada anak usia
prasekolah India Timur, dan 70% pada orang
dewasa India Timur.1 Faktor risiko tertentu
Uji coba terkontrol acak multisenter dari 390
pasien dengan diabetes melitus menunjukkan
bahwa mereka yang mengonsumsi 850 mg
metformin tiga kali sehari memiliki peningkatan
risiko kekurangan vitamin B12 ( jumlah yang
diperlukan untuk membahayakan = 14 per 4,3
tahun) dan kadar vitamin B12 yang rendah (jumlah
diperlukan untuk membahayakan = 9 per 4,3
tahun) vs. plasebo.8 Efek ini meningkat dengan
durasi terapi, dan pasien memiliki respon suplementasi profilaksis
Sebuah studi kasus-kontrol yang membandingkan
25.956 pasien yang memiliki defisiensi vitamin B12
dengan 184.199 pasien kontrol menemukan
peningkatan risiko defisiensi vitamin B12 yang
signifikan pada pasien yang menggunakan
penghambat pompa proton (rasio odds = 1,65) atau histamin H2
blocker (rasio odds = 1,25) selama setidaknya dua
tahun.9 Mengingat temuan ini, jangka panjang

384 Dokter
Diunduh Keluarga
dari situs Amerika
web American www.aafp.org/afp
Family Physician Volume
di www.aafp.org/afp. 96,©Nomor
Hak Cipta 6 • 15Academy
2017 American September 2017
of Family Physicians. Untuk penggunaan pribadi, nonkomersial
dari satu pengguna individu situs web. Semua hak lainnya dilindungi undang-undang. Hubungi copyrights@aafp.org untuk pertanyaan hak cipta dan/atau permintaan izin.
Machine Translated by Google
Kompleks
Perut
faktor intrinsik B12
Kompleks B12-
transkobalamin
Transkobalamin II
vena
mesenterika
Sel epitel ileum
terminal
Ileum
Gambar 1. Penyerapan dan transportasi vitamin B12 .
Dicetak ulang dengan izin dari Oh R, Brown DL. Kekurangan vitamin B12 . Saya Dokter Fam. 2003;67(5):981.
penggunaan obat ini harus dinilai ulang secara
berkala, terutama pada pasien dengan faktor risiko
lain untuk kekurangan vitamin B12.8,9
Manifestasi
Defisiensi vitamin B12 mempengaruhi banyak
sistem, dan gejala sisa bervariasi dalam tingkat
keparahan dari kelelahan ringan sampai gangguan
neurologis berat1,2,6,10 (Tabel 2 4,10).
Penyimpanan vitamin B12 yang substansial di hati
dapat menunda manifestasi klinis hingga 10 tahun
setelah timbulnya defisiensi.11 Supresi baris
tulang sering terjadi dan berpotensi mempengaruhi
semua lini sel, dengan anemia megaloblastik yang
paling umum.1,2,6 The eritropoiesis abnormal yang
dihasilkan dapat memicu temuan laboratorium
abnormal lainnya, seperti penurunan kadar
haptoglobin, kadar dehidrogenase laktat yang
tinggi, dan peningkatan jumlah retikulosit.1,2,6
Gejala biasanya meliputi mudah lelah saat
beraktivitas, palpitasi, dan kulit pucat.1 ,2,6 Kulit
hiperpigmentasi, glositis, dan infertilitas juga telah
dilaporkan. 1,2,6 Manifestasi neurologis
15 September 2017 • Volume 96, Nomor 6
Vitamin B12 (kobalamin)
Faktor intrinsik
sel parietal
Faktor
intrinsik
reseptor
ILUSTRASI
BECK
OLEH
JOAN
M.
Sel epitel
disebabkan oleh demielinasi progresif dan dapat
mencakup neuropati perifer, arefleksia, dan
hilangnya sensasi propriosepsi dan getaran.
Areflexia dapat menjadi permanen jika kematian
saraf terjadi pada traktus medula spinalis posterior
dan lateral.1,2,6,12 Mirip demensia
penyakit, termasuk episode psikosis, mungkin
terjadi dengan defisiensi yang lebih parah dan
kronis.1,12 Evaluasi klinis tampaknya menunjukkan
hubungan terbalik antara keparahan anemia
megaloblastik dan derajat gangguan neurologis.2
Kekurangan vitamin B12 ibu selama kehamilan
atau saat menyusui dapat menyebabkan cacat
tabung saraf, keterlambatan perkembangan, gagal
tumbuh, hipotonia, ataksia, dan anemia mia.4,13-16
Wanita dengan risiko tinggi atau dengan defisiensi
yang diketahui harus melengkapi dengan vitamin B12
selama kehamilan atau saat menyusui.4,14-16
Skrining dan Diagnosis
Skrining orang dengan risiko rata-rata kekurangan
vitamin B12 tidak dianjurkan.17
Skrining harus dipertimbangkan pada pasien
www.aafp.org/afp Dokter Keluarga Amerika 385
Machine Translated by Google

Tabel 1. Faktor Risiko Vitamin B12 Tabel 2. Manifestasi Klinis

Kekurangan Kekurangan Vitamin B12

Penurunan penyerapan ileum Yg berhubung dgn kulit

penyakit Crohn Hiperpigmentasi

Reseksi ileum Penyakit kuning

Infeksi cacing pita Vitiligo

Faktor intrinsik menurun Gastrointestinal

Gastritis atrofi Glositis

Anemia pernisiosa Hematologi

Sindrom pascagastrektomi (termasuk bypass lambung Roux- Anemia (makrositik, megaloblastik)

en-Y) Leukopenia
Genetik Pansitopenia
Defisiensi Transkobalamin II Trombositopenia

Asupan yang tidak memadai Trombositosis

Penyalahgunaan alkohol Neuropsikiatri

Pasien berusia lebih dari 75 tahun Areflexia

Vegan atau vegetarian ketat (termasuk bayi yang disusui Gangguan kognitif (termasuk gejala seperti demensia dan
secara eksklusif dari ibu vegetarian/vegan) psikosis akut)

Penggunaan obat yang berkepanjangan Kelainan gaya berjalan

Histamin H2 blocker digunakan selama lebih dari 12 bulan Sifat lekas marah

Penggunaan metformin selama lebih dari empat bulan Hilangnya rasa propriosepsi dan getaran

Inhibitor pompa proton digunakan selama lebih dari 12 Gangguan penciuman

bulan Neuropati perifer

Diadaptasi dengan izin dari Langan RC, Zawistoski KJ. Diadaptasi dengan izin dari Langan RC, Zawistoski KJ.
Pembaruan tentang kekurangan vitamin B12 . Saya Pembaruan tentang kekurangan vitamin B12 . Saya
Fam Physi cian. 2011;83(12):1426, dengan informasi Fam Physi cian. 2011;83(12):1427, dengan informasi
tambahan dari referensi 5. tambahan dari referensi 10.

dengan faktor risiko, dan uji diagnostik harus
dipertimbangkan pada mereka yang dicurigai
memiliki manifestasi klinis.1,2,6,18
Evaluasi laboratorium yang direkomendasikan
untuk pasien dengan dugaan defisiensi vitamin
B12 mencakup hitung darah lengkap dan kadar
vitamin B12 serum.2,19-21 Kadar kurang dari
150 pg per mL (111 pmol per L) adalah
diagnostik untuk defisiensi.1, 2 Tingkat serum
vita min B12 mungkin meningkat secara artifisial
pada pasien dengan alkoholisme, penyakit hati,
atau kanker karena penurunan pembersihan
hati dari protein transpor dan menghasilkan
tingkat sirkulasi vitamin B12 yang lebih tinggi;
phy sicians harus berhati-hati ketika
menginterpretasikan hasil laboratorium pada pasien tersebut.22,23
Pada pasien dengan normal atau rendah normal
kadar vitamin B12 serum , hasil hitung darah
lengkap yang menunjukkan makrositosis, atau
manifestasi klinis yang dicurigai, kadar asam
bentuk aktif vitamin B12, merupakan metode
baru untuk mendeteksi defisiensi.1,2,18 Tabel 3
daftar sensitivitas dan spesifisitas relatif dari
berbagai tes laboratorium.24
Anemia pernisiosa mengacu pada salah satu
manifestasi hematologi dari gastritis autoimun
kronis, di mana sistem kekebalan menargetkan
sel parietal lambung atau faktor intrinsik itu
sendiri, menyebabkan penurunan
Tabel 3. Estimasi Sensitivitas dan
Spesifisitas Tes Laboratorium
Serum untuk Defisiensi Vitamin B12
Kriteria Sensitivitas (%) Spesifisitas
Penurunan serum 95 sampai 97 Tidak pasti
vitamin B12
tingkat (< 200 pg
per mL [148

metilmalonat serum adalah langkah berikutnya pmol per L])

serum yang meningkat > 95 Tidak pasti
yang tepat1,2,6,18 dan merupakan ukuran yang
kadar asam
lebih langsung dari aktivitas fisiologis vitamin metilmalonat
B12.1 , 2 Meskipun tidak divalidasi secara klinis
atau tersedia untuk penggunaan luas, Informasi dari referensi 24.

pengukuran holotranscobalamin, secara metabolik

386 Dokter Keluarga Amerika www.aafp.org/afp Volume 96, Nomor 6 • 15 September 2017
Machine Translated by Google

Kekurangan Vitamin B12

Evaluasi Dugaan Defisiensi Vitamin B12
Indikasi untuk pemeriksaan vitamin B12 *

1
penyerapan vitamin B12. Gastritis autoimun
Dapatkan kadar serum vitamin B12
asimtomatik kemungkinan mendahului atrofi lambung
dalam 10 sampai 20 tahun, diikuti dengan timbulnya
anemia defisiensi besi yang terjadi sedini 20 tahun
sebelum anemia pernisiosa defisiensi vitamin B12.25 Normal Rendah-normal Rendah

Pasien yang didiagnosis dengan defisiensi vitamin

ÿ 400 pg per mL (295 150 hingga 399 pg per mL <150 pg per mL
B12 yang riwayat dan pemeriksaan fisiknya tidak pmol per L) (111 hingga 294 pmol per L)
menunjukkan diet yang jelas atau etiologi malabsorpsi atau

harus diuji untuk anemia pernisiosa dengan antibodi Gejala yang menunjukkan
Tidak ada kekurangan
faktor anti-intrinsik (nilai prediksi positif = 95%), defisiensi

terutama jika ada gangguan autoimun lain . .1,2,6,18

Pasien dengan anemia pernisiosa mungkin memiliki Dapatkan kadar
temuan hematologi yang konsisten dengan anemia asam metil malonat

normositik.1 Jika hasil faktor anti-intrinsik negatif

tetapi kecurigaan anemia pernisiosa tetap ada,
Rendah Tinggi
peningkatan kadar gastrin serum konsisten dengan
diagnosis.2 Tes Schilling, yang pernah menjadi Tidak ada vitamin B12 Kecurigaan klinis tinggi untuk anemia pernisiosa?
kekurangan
standar diagnostik untuk anemia pernisiosa, tidak lagi
tersedia di Amerika Serikat. Gambar 2 menyajikan
TIDAK Ya
pendekatan untuk mendiagnosis defisiensi vitamin
Rawat Dapatkan antibodi faktor
B12 dan anemia pernisiosa.18,26
vitamin B12 anti-intrinsik

kekurangan

Positif Negatif

Perlakuan Konsisten dengan Dapatkan kadar

anemia pernisiosa gastrin serum

Kekurangan vitamin B12 dapat diobati dengan
suntikan intramuskular cyanocobalamin atau terapi
Rendah
vitamin B12 oral. Sekitar 10% dari dosis injeksi standar Tinggi

1 mg diserap, yang memungkinkan penggantian cepat Kekurangan vitamin B12 , Konsisten dengan

pada pasien dengan defisiensi berat atau gejala bukan karena anemia anemia pernisiosa
pernisiosa
neurologis yang parah. Pedoman dari British Society
for Hematology merekomendasikan injeksi tiga kali
*—Indikasi meliputi penyalahgunaan alkohol, operasi bypass lambung, penggunaan histamin H2 blocker selama
per minggu selama dua minggu pada pasien. tanpa
lebih dari 12 bulan, penyakit radang usus, anemia megaloblastik, penggunaan metfor min selama lebih dari empat
defisit neurologis.18 Jika terdapat defisit neurologis, bulan, gejala neurologis, penggunaan inhibitor pompa proton selama lebih dari 12 bulan, vegetarian/ vegan.
injeksi harus diberikan dua hari sekali selama tiga
minggu atau sampai tidak ada perbaikan lebih lanjut.
Tabel 4 daftar waktu yang biasa sampai perbaikan Gambar 2. Pendekatan yang disarankan untuk pasien dengan dugaan
untuk kelainan yang terkait dengan kekurangan defisiensi vita min B12 .
vitamin B12.27 Secara umum, pasien dengan
Informasi dari referensi 18 dan 26.

penyebab ireversibel harus diobati tanpa batas

waktu, sedangkan mereka dengan penyebab Hematologi tidak merekomendasikan pengujian ulang
reversibel harus diobati sampai kekurangannya kadar vitamin B12 setelah pengobatan dimulai, dan
terkoreksi dan gejala hilang.1 tidak ada pedoman yang membahas interval optimal
untuk skrining pasien berisiko tinggi.18
Sebuah tinjauan Cochrane tahun 2005 yang
Jika defisiensi vitamin B12 terjadi bersamaan dengan melibatkan 108 pasien dengan defisiensi vitamin B12
defisiensi folat, vitamin B12 harus diganti terlebih menemukan bahwa penggantian oral dosis tinggi (1
dahulu untuk mencegah degenerasi gabungan mg hingga 2 mg per hari) sama efektifnya dengan
subakut pada sumsum tulang belakang.1 The British Society
pemberian
for parenteral untuk mengoreksi anemia dan

15 September 2017 • Volume 96, Nomor 6 www.aafp.org/afp Dokter Keluarga Amerika 387
Machine Translated by Google

Kekurangan Vitamin B12

Tabel 4. Waktu Perbaikan Abnormalitas
Defisiensi Vitamin B12 Setelah Inisiasi Pengobatan

Kelainan Waktu yang diharapkan sampai perbaikan

pertimbangkan skrining pasien untuk kekurangan

Tingkat asam homosistein atau metilmalonat, Satu minggu
atau jumlah retikulosit
vitamin B12 jika mereka telah menggunakan
Gejala neurologis Enam minggu sampai tiga bulan penghambat pompa proton atau penghambat H2
Anemia, leukopenia, mean corpuscular volume, Delapan minggu
selama lebih dari 12 bulan, atau metformin selama
atau trombositopenia lebih dari empat bulan. Asupan rata-rata vita min
B12 di Amerika Serikat adalah 3,4 mcg per hari,
Informasi dari referensi 27.
dan asupan makanan yang dianjurkan adalah 2,4
mcg per hari untuk pria dewasa dan wanita tidak
hamil, dan 2,6 mcg per hari untuk wanita hamil.30
Pasien yang lebih tua dari 50 tahun mungkin tidak
SORT: REKOMENDASI KUNCI UNTUK PRAKTEK
dapat menyerap vitamin B12 makanan secara
Peringkat memadai dan harus mengonsumsi makanan yang
30
Rekomendasi klinis bukti Referensi diperkaya dengan vitamin B12. Vegan
dan vegetarian yang ketat harus dinasihati untuk
Pasien dengan faktor risiko defisiensi vitamin B12 harus C 18
diskrining dengan hitung darah lengkap dan kadar serum
mengonsumsi sereal atau suplemen yang diperkaya
vitamin B12 . untuk mencegah defisiensi. American Society for
Tingkat asam metilmalonat serum dapat digunakan untuk C 18 Metabolic and Bariatric Surgery merekomendasikan
mengkonfirmasi defisiensi vitamin B12 ketika dicurigai agar pasien yang menjalani operasi bariatrik
tetapi tingkat serum vitamin B12 normal atau rendah
normal.
mengonsumsi 1 mg vitamin B12 oral per hari tanpa
B 18 batas waktu.31
Vitamin B12 oral dan injeksi adalah cara pengganti yang efektif,
tetapi terapi injeksi menyebabkan perbaikan lebih cepat
dan harus dipertimbangkan pada pasien dengan Vitamin B12 dan
defisiensi berat atau gejala neurologis berat. Hiperhomosisteinemia
Defisiensi vitamin B12 merupakan penyebab
Pasien yang telah menjalani operasi bariatrik harus C 31
menerima 1 mg vitamin B12 oral per hari tanpa batas waktu.
hiperhomosisteinemia yang jauh lebih umum di
negara maju daripada defisiensi folat karena
A = bukti berorientasi pasien yang konsisten dan berkualitas baik; B = bukti berorientasi fortifikasi makanan yang meluas dengan folat.
pasien berkualitas tidak konsisten atau terbatas; C = konsensus, bukti berorientasi Meskipun studi epidemiologi telah menunjukkan
penyakit, praktik biasa, pendapat ahli, atau rangkaian kasus. Untuk informasi tentang hubungan antara penyakit vaskular dan
sistem peringkat bukti SORT, kunjungi http:// www.aafp.org/ afpsort.
hyperhomocysteinemia, uji coba terkontrol acak
besar telah menunjukkan bahwa menurunkan
gejala neurologis.28 Namun, terapi oral tidak kadar homosistein pada pasien ini tidak mengurangi
meningkatkan kadar asam metilmalonat serum jumlah infark miokard atau stroke, atau
serta terapi intramuskular, meskipun relevansi meningkatkan angka kematian.32 Demikian pula,
klinisnya tidak jelas.29 hubungan antara peningkatan tingkat homosistein
Ada juga kekurangan data tentang jangka panjang dan gangguan kognitif telah dicatat, tetapi
manfaat terapi oral ketika pasien tidak mengambil penggantian vitamin B12 selanjutnya tidak memiliki
dosis harian.2 Tidak cukup data untuk manfaat pencegahan atau terapeutik.33
merekomendasikan formulasi pengganti vita min
B12 lainnya (misalnya, hidung, sublingual,
Artikel ini memperbarui artikel sebelumnya tentang topik ini
subkutan).2 British Society for Hematology
oleh Langan dan Zawistoski,4 dan oleh Oh dan Brown.3
merekomendasikan vitamin B12 intramuskular
untuk defisiensi berat dan sindrom sorpsi malab, Sumber Data: Pencarian PubMed diselesaikan dalam

sedangkan penggantian oral dapat dipertimbangkan
untuk pasien dengan asimptomatik, penyakit ringan
tanpa masalah penyerapan atau kepatuhan.18
Pencegahan
Karena potensi interaksi dari penggunaan obat
jangka panjang, dokter harus melakukannya
Pertanyaan Klinis menggunakan istilah kunci vitamin B12,
kobalamin, defisiensi, dan pengobatan. Pencarian termasuk
analisis meta, uji coba terkontrol secara acak, uji klinis, dan
ulasan. Juga digeledah adalah laporan bukti Badan Penelitian
Kesehatan dan Kualitas, Bukti Klinis, database Cochrane, Bukti
Esensial, Institut Peningkatan Sistem Klinis, database National
Guideline Clearinghouse, dan Satuan Tugas Layanan Pencegahan
AS. Tanggal pencarian: 1 Maret 2016; 20 Oktober 2016; dan 9
Juni 2017.

388 Dokter Keluarga Amerika www.aafp.org/afp Volume 96, Nomor 6 • 15 September 2017
Machine Translated by Google
Para Penulis
ROBERT C. LANGAN, MD, FAAFP, adalah direktur
program di Program Residensi Kedokteran Keluarga St.
Luke, Bethlehem, Pa., dan asisten profesor di Departemen
Kedokteran Keluarga dan Komunitas di Fakultas Kedokteran
Universitas Temple, Philadelphia, Pa.
ANDREW J. GOODBRED, MD, adalah staf pengajar di St.
Program Residensi Kedokteran Keluarga Luke dan asisten
profesor tambahan di Departemen Kedokteran Keluarga
dan Komunitas di Fakultas Kedokteran Universitas Temple.
Alamat korespondensi ke Robert C. Langan, MD, St.
Rumah Sakit Luke, 2830 Easton Ave., Bethlehem, PA
18017 (email: robert.langan@sluhn.org). Cetak ulang
tidak tersedia dari penulis.
REFERENSI
1. Perburuan A, Harrington D, Robinson S. Vitamin B12 defi
ciency. BMJ. 2014;349:g5226.
2. SP yang lebih stabil. Praktek klinis. Kekurangan vitamin B12 .
N Engl J Med. 2013;368(2):149-160.
3. Oh R, Coklat DL. Kekurangan vitamin B12 . Saya Fam Physi
cian. 2003;67(5):979-986.
4. Langan RC, Zawistoski KJ. Pembaruan tentang kekurangan
vitamin B12 . Saya Dokter Fam. 2011;83(12):1425-1430.
5. Badan Penelitian dan Mutu Kesehatan. Ringkasan panduan:
defisiensi kobalamin (vitamin B12) —penyelidikan dan
penatalaksanaan. 1 Januari 2012. https:
//www.guideline.gov/summaries/summary/38881.
Diakses 13 Oktober 2016.
6. Dali-Youcef N, Andrès E. Pembaruan tentang defisiensi
kobalamin pada orang dewasa. QJM. 2009;102(1):17-28.
7. Toh BH, van Driel IR, Gleeson PA. Anemia pernisiosa.
N Engl J Med. 1997;337(20):1441-1448.
8. de Jager J, Kooy A, Lehert P, dkk. Pengobatan jangka panjang
dengan metformin pada pasien dengan diabetes tipe 2 dan risiko
kekurangan vitamin B12 : uji coba terkontrol plasebo acak.
BMJ. 2010;340:c2181.
9.Lam JR, Schneider JL, Zhao W, Corley DA. Inhibitor pompa proton
dan penggunaan antagonis reseptor histamin 2 dan defisiensi
vitamin B12 . JAMA. 2013;310(22):2435-2442.
10. Derin S, Koseoglu S, Sahin C, Sahan M. Pengaruh kekurangan
vitamin B12 pada fungsi penciuman. Int Forum Alergi Rhinol.
2016;6(10):1051-1055.
11. Carmel R. Konsep terkini tentang defisiensi kobalamin.
Annu Rev Med. 2000;51:357-375.
12. Reynolds E. Vitamin B12, asam folat, dan sistem saraf. Lancet
Neurol. 2006;5(11):949-960.
13. Molloy AM, Kirke PN, Troendle JF, dkk. Status vita min B12 ibu
dan risiko cacat tabung saraf pada populasi dengan prevalensi
cacat tabung saraf yang tinggi dan tidak ada fortifikasi asam
folat. Pediatri. 2009;123(3):917-923.
14.Dror DK, Allen LH. Pengaruh kekurangan vitamin B12 pada
perkembangan saraf pada bayi: pengetahuan saat ini dan
kemungkinan mekanisme. Nutr Rev. 2008;66(5):250-255.
15. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC).
Gangguan neurologis pada anak-anak yang berhubungan
dengan defisiensi kobalamin diet ibu-Georgia, 2001.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2003 ;52(4):61-64.
15 September 2017 • Volume 96, Nomor 6
Kekurangan Vitamin B12
16. Hay G, Johnston C, Whitelaw A, Trygg K, Refsum H.
Status folat dan cobalamin dalam kaitannya dengan menyusui
dan penyapihan pada bayi sehat. Am J Clin Nutr. 2008;
88(1):105-114.
17. Satuan Tugas Layanan Pencegahan AS. panduan topik AZ. http://
www.uspreventive servicestask force.org/
uspstopics.htm#AZ. Diakses 24 Mei 2016.
18. Devalia V, Hamilton MS, Molloy AM; Komite Inggris untuk Standar
Hematologi. Pedoman diagnosis dan pengobatan gangguan
kobalamin dan folat.
Br J Hematol. 2014;166(4):496-513.
19. Carmel R, Green R, Rosenblatt DS, Watkins D. Pembaruan
tentang kobalamin, folat, dan homosistein. Program Pendidikan
Hematologi Am Soc Hematol. 2003:62-81.
20. Kaferle J, Strzoda CE. Evaluasi makrositosis. Saya Dokter Fam.
2009;79(3):203-208.
21. Stabler SP, Allen RH. Anemia megaloblastik. Dalam: Cecil RL,
Goldman L, Ausiello DA, eds. Buku Teks Kedokteran Cecil. edisi
ke-22. Philadelphia, Pa.: Saunders; 2004:
1050-1057.
22. Arendt JF, parameter terkait Nexo E. Cobalamin dan pola penyakit
pada pasien dengan peningkatan kadar serum kobal amin.
PLoS Satu. 2012;7(9):e45979.
23. Andrès E, Serraj K, Zhu J, Vermorken AJ. Patofisiologi
peningkatan vitamin B12 dalam praktik klinis.
QJM. 2013;106(6):505-515.
24.Oberley MJ, Yang DT. Pengujian laboratorium untuk defisiensi
kobalamin pada anemia megaloblastik. Am J Hematol.
2013;88(6):522-526.
25. Toh BH. Patofisiologi dan diagnosis laboratorium anemia
pernisiosa. Immunol Res. 2017;65(1):326-330.
26. Moridani M, Ben-Poorat S. Investigasi laboratorium kekurangan
vitamin B12 . Kedokteran Lab. 2006;37(3):166-174.
27. Carmel R. Bagaimana saya mengobati kekurangan kobalamin
(vitamin B12) . Darah. 2008;112(16):2214-2221.
28. Vidal-Alaball J, Butler CC, Cannings-John R, dkk. Vitamin B12
oral versus vitamin B12 intramuskular untuk defisiensi vitamin
B12 . Sistem Basis Data Cochrane Rev. 2005;(3):
CD004655.
29. Kuzminski AM, Del Giacco EJ, Allen RH, Stabler SP, Lin
denbaum J. Pengobatan defisiensi kobalamin yang efektif
dengan kobalamin oral. Darah. 1998;92(4):1191-1198.
30. Institut Kedokteran. Asupan Referensi Diet untuk Thi amin,
Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folat, Vitamin B12, Asam
Pantotenat, Biotin, dan Kolin. Washington DC:
Pers Akademi Nasional; 1998.
31. Mekanik JI, Youdim A, Jones DB, dkk. Panduan praktik klinis
untuk dukungan nutrisi perioperatif, metabolik, dan nonbedah
untuk pasien bedah bariatrik—pembaruan 2013: disponsori
bersama oleh American Association of Clinical Endocrinologists,
Obesity Society, dan American Society for Metabolic & Bariatric
Surgery.
Surg Obes Relat Dis. 2013;9(2):159-191.
32. Yang HT, Lee M, Hong KS, Ovbiagele B, Saver JL. Kemanjuran
suplementasi asam folat dalam pencegahan penyakit
kardiovaskular: meta-analisis yang diperbarui dari uji coba
terkontrol yang didomisili. Eur J Intern Med. 2012;23(8):
745-754.
33. Nachum-Biala Y, Troen AM. Vitamin B untuk perlindungan saraf:
mempersempit kesenjangan bukti. Biofaktor. 2012;
38(2):145-150.
www.aafp.org/afp Dokter Keluarga Amerika 389