Y O G A

P A M U N G K A S
S U S A N I

EVIDENCE
BASED
MEDICINE

(EBM)
EVIDENCE BASED MEDICINE
(EBM)
the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making
decisions about the care of individual patients

Sackett (BMJ 1996; 312: 71-2)

penggunaan bukti terbaik terkini secara sadar dan berhati-hati, eksplisit dan
bijaksana dalam membuat keputusan tentang perawatan individu pasien
EVIDENCE
BASED
MEDICINE
(EBM) doKfer
Keaulian
Memadukan keterampilan klinis
dengan bukti klinis eksternal
terbaik yang tersedia dari riset
dan nilai-nilai pasien dengan
tujuan untuk keadaan klinis
pasien yang lebih baik
WHY WE NEED EVIDENCE-BASED
PRACTICE
‘sebuah kritik besar pada profesi kita karena kita tidak menyusun rangkuman kritis, menurut
spesialisasi atau subspesialisasi, disesuaikan secara berkala, dari semua uji kendali acak (RCT)
yang relevan.’
penetitian dishonor g a tampa dikritisi (Cochrane, 1979)
publikasinya buyk yg ti dork equak
• 20.000 uji klinik dipublikasikan tiap tahunnya
• 55 tiap harinya
• 1800 paper selain RCT diindeks oleh Medline tiap harinya
• 5000 artikel jurnal dipublikasikan setiap hari
(Glasziou, et al, 2012)
Tidak semua bukti dihasilkan dari penelitian yang valid dan dengan kualitas yang setara
 WHY WE NEED EVIDENCE-BASED
PRACTICE
‘melunturnya trust (kepercayaan)
masyarakat terhadap integritas
I pelayanan kedokteran dan kesehatan
Er

(Bhisma Murti, - )
 BANJIR
INFORMASI
VS
WA KT U
T E R B ATA S

artikelnyasgt banyak
top waletunya terbatas
TUJUAN EBM
• Membantu klinisi untuk dapat memberikan pelayanan medis yang lebih baik sehingga tercapati
luaran klinis yang optimal pada pasien.
• ”...Without clinical expertise, practice risks becoming tyrannized by evidence,
for even excellent external evidence may be inapplicable to or inappropriate for an individual
a e (Sac e e a ., 1996)
dak bisa diaplikasikanHidavon semidg
•
ti
Bukti klinik eksternal bisa memberikan informasi tentang pilihan yang lebih baik untuk terapi disi
pasen
tetapi tidak menggantikan preferensi dan nilai dalam diri pasien.
didapat dr peerawatansehan r
How?
Pertanyaan Anda
(PICO)

Apakah pertanyaan penelitian wherein penetitian bestevidence

sama dengan penelitian Anda?
PENELITIAN

Apakah makna hasil penelitian?

Sebaik apakah penelitian

dilakukan?
 EVIDENCE -BA SED PRACTICE
Proses:
1. Merumuskan pertanyaan klinis yang dapat dijawab
O
2. Mencari bukti terbaik (best evidence)
O
3. Menelaah bukti
O
4. Mengaplikasikan bukti
O
M E R U M U S K A N P E RTA N YA A N
• Pertanyaan didapatkan dari permasalahan yang ditemui pada proses perawatan pasien atau
pelayanan kesehatan
• Gunakan format PICO TD
Patient, Problem
monumental
Intervention intervenedkites
Comparison banding thd yep
pen
Outcome dicari outcome yang berorientasi pasien bukan berorientasi ke penyakit
I hadA
Kondish
41perbaikan IdiscomfoA p waiters
Panen exfmorbiditars
M E N C A R I B U KT I
• Cari dengan PICO
• Masukkan ke data base penelitian: Pubmed, EbscoHost, Cochrane,
UptoDate, dll
• Pencarian punya teknik-teknik tertentu, dapat dilihat di
http://lib.ugm.ac.id/ind/?page_id=410
• Bukti terbaik disesuaikan dengan rancangan penelitian terbaik untuk
menjawab pertanyaan penelitian
BEST EVIDENCE
BEST EVIDENCE penetitian
pertanyaan
tujuan
 S U M B E R B U KT I

fog Hirarki 4S: Model organisasi

patinabanyak pelayanan informasi klinis
Haynes (2005) diadaptasi oleh Bhisma Murti (-)
SUMBER BUKSI
• Sistem: ringkasan dan integrasi dari semua
bukti riset penting
Contoh penyedia layanan:
BMJ Clinical Evidence
(http://www.clinicalevidence. com),
UpToDate (http://www.uptodate.com), PIER: The
Physician‘s Information and Education
Resource (http://pier.acponline.org/index.html),
WebMD (http://webmd.com)denan
koneksi ke ACP Medicine
(www.acpmedicine.com), dan Bandolier (http://
www.ebandolier.com/)
S U M B E R B U KT I
• Sinopsis: ringkasan temuan penting dari sejumlah riset
asli atau kajian.
• Disebut juga Clinically Appraised Topics (CATs)
• Menyajikan kesimpulan dalam Clinical Bottom Line
• Sumber bukti: ACP [American College of Physicians]
Journal Club
(http://www.acpjc.org) , EBM (http://ebm. bmj.com),
CATs (www.cebm.jr2.ox.ac.uk),
POEMs (www.infopoems.com), BestBETS
(www.bestbets.com).
 sauna
Hejleanpenetitian
penetitiansetopik bernsamaan
annalists
husil X
S U M B E R B U KT I tapi
• Sintesis memberikan bukti bernilai paling tinggi dari 4S,
namun tetap harus dikaji dan dikritisi
• Sintesis: ringkasan sistematis dan terinci dari hasil
sejumlah riset tunggal, sehingga disebut kajian sistematis
Systematic review
aeabilakajiansistematis
Meta-analisis
tifafufif.fieata
kuantitatis I
Cochrane Library (http://www3. interscience.wiley. com/
cgi-bin/mrwhome/106568753/HOME) dan DARE
www.york.ac.uk/inst/crd/welcome.htm).
dabase Medline, Ovid EBMR, EvidenceBased Medicine /
ACP Journal Club, dan lain-lain.

analists Ear Haatilatif

S U M B E R B U KT I
• Studi: riset asli/ primer
• MEDLINE/ PubMed
(www.pubmed.com/), Embase (www.ovid.com), Trip
database (www.tripdatabase.com/)
HighWire (http://highwire.stanford.edu/lists/
freeart.dtl), BMJ Journals
(http://group.bmj.com/group/media/bmj-journals-
informationcentre); Free Medical Journals
(http://www.freemedicaljournals.com/),
Y O G A P A M U N G K A S
S U S A N I

TELAAH
KRITIS
Critical
Appraisal
 EVIDENCE -BA SED PRACTICE
Proses:
1. Merumuskan pertanyaan klinis yang dapat dijawab
2. Mencari bukti terbaik (best evidence)

O3. Menelaah bukti

4. Mengaplikasikan bukti
W H AT I S CRITICAL
APPRAISAL?
• Menelaah dan menimbang kegunaan dari
bukti yang didapatkan dalam pembuatan
keputusan
• Membandingkan kekuatan dan manfaat
penelitian dengan kelemahan dan
kekurangan
• Menilai proses dan hasil penelitian
• Merupakan keterampilan yang harus
dikuasai oleh seluruh tenaga kesehatan
dalam menjalankan pekerjaannya
WHY D O W E N E E D TO
C R I T I C A L LY A P P R A I S E
Studi yang tidak melaporkan metode
mereka sepenuhnya, melebih-lebihkan Studiyg dipublikasi talkequal
manfaat perawatan sekitar 25 %. dog dualitasnya
(Maher et al, Lancet 1998)

Studi yang didanai oleh perusahaan farmasi

ditemukan 4 kali lebih mungkin untuk
memberikan hasil yang lebih disukai oleh terkait Pendanaan menyebabkan
perusahaan daripada studi independent bias dim hat Outcomenya
(Lexchin et al, BMJ 2003)
 How?
Pertanyaan Anda
(PICO)

Apakah pertanyaan penelitian mencari

sama dengan penelitian Anda?
PENELITIAN

Apakah makna hasil penelitian?

Sebaik apakah penelitian

dilakukan?
RC T
TELAAH KRITIS A RT I K E L PENELITIAN PRIMER
A RT I K E L
RC T
 PICO Anda
P Populasi/problem Penumpang pada penerbangan
lama
I Intervensi Pemakaian stoking yang
bertekanan elastis
C Comparator/ Tidak memakai stoking
control
O Outcome Kurang/tidak ada gejala DVT
P E RTA N YA A N 1 :
A PA K A H P I C O Sebagai langkah pertama
untuk membuat keputusan
PENELITIAN
dengan cepat apakah akan
MIRIP DENGAN mengkaji lebih jauh atau tidak
P I C O A N DA ?
A
PICO Anda
P Populasi/
problem
Penumpang usia > 50 th pada
penerbangan lama (> 8
jam/penerbangan dalam 6
minggu)
I Intervensi Pemakaian stoking yang
bertekanan elastis
C Comparator/
control
Tidak memakai stoking

O Outcome Gejala DVT

 PICO Anda
P Populasi/problem Penumpang pada penerbangan
lama
I Intervensi Pemakaian stoking yang
bertekanan elastis
C Comparator/ Tidak memakai stoking
control
A PA K A H
O Outcome Kurang/tidak ada gejala DVT
P I C O PA DA PICO Artikel
PENELITIAN P Populasi/problem Penumpang usia > 50 th pada
MIRIP penerbangan lama (> 8
jam/penerbangan dalam 6
DENGAN minggu)
P I C O A N DA ? I Intervensi Pemakaian stoking yang
bertekanan elastis
C Comparator/ Tidak memakai stoking
control
O Outcome Gejala DVT
 • Bias adalah sejauh mana hasilnya
P E RTA N YA A N K E - menjauh dari kebenaran
2: • Bias mencerminkan kecenderungan
S E B E R A PA B A I K manusia secara sadar atau tidak sadar
mengarah pada yang diduga/dipikirkan
PENELITIAN • Faktor perancu adalah gambaran pasien
DIKERJAKAN? dan factor penyebab lain, selain yang
diukur, yanga dapat memengaruhi hasil
penelitian.
Sebaik apa metoda penelitian
• Unsur-unsur yang perlu dilihat untuk
mencegah pengaruh bias dan factor
menilai metoda penelitian yang
perancu? meminimalisasi bias adalah dengan
‘RAMMbo’
 Sampelnyasudah
f R mewakililbelum

bagaimana
Sampelnya
peagambilan A
interve
bisa gk baat grup
control comparable

M
kepatuhan

M
bo
R AMMBO
R E P R E S E N TAT I V E /
• Subjek mewakili populasi target
• Rekrut sampel yang cukup besar
• Rekrut subjek dengan acak
• Atau rekrut pasien yang
REKRUTMEN berurutan/consecutive/tanpa memilih
S U B J E K YA N G FA I R
R AMMBO
R E P R E S E N TAT I V E /
REKRUTMEN
S U B J E K YA N G FA I R

• Subjek mewakili populasi target

• Rekrut sampel yang cukup besar
• Rekrut subjek dengan acak
Sukarela
• Atau rekrut pasien yang Kriteria inklusi, eksklusi

berurutan/consecutive/tanpa memilih Besar sampel tampak kecil

 • Apakah kelompok penelitian

A
sebanding? (matching, penyesuaian
aeenyeearakan c secara statistic)
Karakterintervener• Apakah alokasi perlakuan
R M M B O Konkol disembunyikan? (subjek maupun
peneliti tidak dapat memengaruhi
A L LO C AT I O N S /
pengelompokan subjek sampai akhir
ADJUSTMENT
KtpKontrol penelitian)
Randoonisasi
al alokasi Yupintervene
R A MMBO
A L LO C AT I O N S /
ADJUSTMENT

• Apakah kelompok penelitian sebanding?
(matching, penyesuaian secara statistic)
• Apakah alokasi perlakuan disembunyikan?
(subjek maupun peneliti tidak dapat
memengaruhi pengelompokan subjek
sampai akhir penelitian)
• Relawan diacak dengan amplop tertutup untuk
ditempatkan ke salah satu kelompok
• amplop kurang aman
• paling baik menggunakan sistem pengacakan
computer
R A MMBO
A L LO C AT I O N S /
ADJUSTMENT

• Apakah kelompok penelitian sebanding?

(matching, penyesuaian secara statistic)
• Apakah alokasi perlakuan
disembunyikan? (subjek maupun peneliti
tidak dapat memengaruhi
pengelompokan subjek sampai akhir
penelitian) • Wanita lebih mungkin diacak ke kelompok yang
memakai stocking
RA M MBO
MAINTENANCE
Percobaan pemberian vitamin E pada bayi preterm
(1948) menunjukkan pemberian vitamin E dapat
mencegah terjadinya retrolental fibroplasia. Namun
sebenarnya hal ini akibat perbedaan pemberian
Apakah status oksigen 100 %
sebanding kelompok
penelitian tetap • Perlakuan yang tidak sama membuat hasil
terjaga melalui
menjadi tidak valid
perlakuan yang sama
dan tindak lanjut • Strategi pengukuran harus identik untuk setiap
yang adekuat? orang (tidak ada perbedaan alat, metode, penilai
yang digunakan)
 M
• Perlakuan yang tidak sama membuat hasil
menjadi tidak valid
RA MBO • Strategi pengukuran harus identik untuk setiap
orang (tidak ada perbedaan alat, metode, penilai
MAINTENANCE yang digunakan)

Apakah status • Tindak lanjut yang adekuat: tdkbgnykfqioa.to

sebanding kelompok • Subjek pada awal = subjek pada akhir?
penelitian tetap • Subjek dianalisis sesuai dengan kelompoknya
pada saat awal penelitian (intention to treat)

y
terjaga melalui
perlakuan yang sama • Tindak lanjut subjek sangat penting dilakukan
dan tindak lanjut sampat terjadi luaran yang relevan atau sampai
yang adekuat? L mati (menjadi bias jika tindak lanjut kurang lama
Ymelihatkarakter
untuk munculnya luaran relevan)
Sampel kill
 M
• Perlakuan sebelum dan selama perjalanan serta
strategi pengukuran sama pada kedua kelompok.
RA MBO • Tindak lanjut subjek: penumpang diperiksa USG
untuk DVT tanpa gejala dan tes darah dalam 48 jam
MAINTENANCE
setelah perjalanan
• Hilang dari tindak lanjut bagan alir
• Seberapa pentingkah subjek yang hilang? Tidak ada
penjelasan lanjut downpenetitian
pentingnya analisis
• Analisis hasil data hematologis dimasukkan dalam
analisis hanya bila subjek diperiksa sebelum dan
setelah perjalanan
RAM M BO Terbaik: double-blind: subjek dan
pengamat (penilai luaran) keduanya
MEASUREMENT: tidak menyadari penempatan
BLINDED; OBJECTIVE kelompok

dengan subjek Tuntuk

Apakah luaran diukur
Menghindariefekplacebo
maupun penilai yang • Efek placebo: efek yang dihubungkan dengan
disamarkan dan atau harapan bahwa sebuah perlakuan akan
pengukuran objektif? memberikan efek
RAM M BO
MEASUREMENT:
BLINDED;
OBJECTIVE
Apakah luaran diukur
dengan subjek maupun
penilai yang
disamarkan dan atau
pengukuran objektif?
 Subjek

M
Meskipun pemakaian stoking ditempatkan secara
random, penumpang sadar akan perlakuan (tidak
RAM BO disamarkan)
Penggunaan g aceb : g dengan tekanan
MEASUREMENT: rendah akan lebih baik karena sudah menyamarkan
BLINDED; subjek ke kelompok mana mengurangi
OBJECTIVE kecenderungan subjek-subjek dalam 2 kelompok
berperilaku berbeda selama penerbangan.
Apakah luaran Penilai luaran
diukur dengan
subjek maupun Pemeriksaan gejala DVT pada betis diinterpretasi
penilai yang subjektif oleh teknisi USG.
disamarkan dan atau
pengukuran objektif? Teknisi yang melakukan pemeriksaan tidak tahu alokasi
relawan.
P E RTA N YA A N K E - 3 :
A PA M A K N A
• Pengukuran luaran: luaran biner
HASIL (ya atau tidak), luaran kontinum
PENELITIAN? (perbedaan rerata)
• Apakah hasilnya nyata? Lihat
Membaca bagian hasil
dan menanyakan apa nilai p dan CI
yang ditunjukkan
hasil penelitian dan
apakah hasil tersebut
karena kebetulan?
 Pengukuran Arti Contoh
Relative Risk (RR) Berapa kali RR=0,1/0,15=0,67
Risiko luaran dalam kemungkinan suatu RR<1 perlakuan
P E N G U KU R A N kelompok kejadian akan terjadi menurunkan risiko
perlakuan/risiko lagi dalam kelompok kejadian
LUARAN kejadian dalam perlakuan relative (RR=1 tidak ada
UNTUK kelompok terhadap kelompok
kontrol
perbedaan;
RR>1 perlakuan
LUARAN meningkatkan risiko
kejadian)
BINER Absolute Risk Perbedaan mutlak ARR=0.15-0.1=0.05
Reduction (ARR) rata-rata kejadian (5%)
Risiko kejadian dalam antara 2 kelompok Keuntungan mutlak
kelompok control- ARR=0 perlakuan tidak dari perlakuan adalah
risiko kejadian dalam ada efek pengurangan sebesar
kelompok perlakuan ARR positif 5% angka kematian.
(absolute risk perlakuan bermanfaat
difference) ARR negatif
perlakuan berbahaya
 Pengukuran Arti Contoh
P E N G U K U R A RR
N L U A R A N U N T U0.67K
L U A R A N B I NARR
ER 5%
Relative Risk Pengurangan rerata 0,05/0.15=0.33
Reduction (RRR) kejadian dalam Atau
ARR/risiko kejadian kelompok perlakuan 1-0.67=0.33 (33%)
dalam kelompok relative terhadap
control rerata dalam
Atau 1-RR kelompok kontrol
Number needed to NNT menerangkan 1/0.05=20
treat (NNT) jumlah pasien yang
1/ARR dibutuhkan untuk Kita akan
perlakuan dalam membutuhkan
mencegah 1 kejadian perlakuan pada 20
buruk orang dalam periode 2
tahun untuk mencegah
1 kematian
A P A K A H H A S I L N YA N YATA ?
p CI (confidence interval)
Nilai p rendah (<0.05) berarti probabilitas yang Estimasi dari rentang nilai yang mendekati nilai
menunjukkan adanya faktor kebetulan juga nyata.
rendah efek nyata
CI sempit dan tidak tumpang tindih dengan
nilai tak ada efek (0 untuk perbedaan; 1 untuk
rasio)
F
 • Signifikan secara statistik
SIGNIFIKAN berhubungan dengan besar efek
SECARA dan CI 95% dalam hubungannya
S TAT I S T I C dengan hipotesis nol
ATA U S E C A R A • Signifikan secara klinik
7
KLINIK? berhubungan dengan efek
minimal yang akan dianggap
tenth penting secara klinik
Signifikan sor stratigtikblm
 • DVT dalam kelompok stoking 0
• DVT dalam kelompok control
A PA M A K N A
12
HASIL
ARR= 12%-0% =12%
PENELITIAN
CI 7-18% tidak tumpang tindih
DVT ?
dengan nilai 0
NNT=1/0.12 =8
Secara keseluruhan (validitas internal): percobaan dilakukan
dengan baik tapi memiliki kelemahan metodologi yang dapat
berdampak pada luaran

Kesimpulan:
Hasil penelitian menunjukkan penurunan gejala DVT pada
penumpang dengan penerbangan jauh, namun penelitian memiliki
kelemahan rancangan yang membutuhkan penelitian lebih lanjut.
NNT cukup besar sehingga pertimbangan klinik seberapa penting
keputusan klinik sehubungan dengan konsekuensinya.
s y s t e m a t i c r e v i e w,
meta-analysis
TELAAH KRITIS A RT I K E L PENELITIAN SEKUNDER
E B M A N D S Y S T E M AT I C R E V I E W
bestevidences
• EBM (quick & dirty) µ pd99
• Systematic Review
E
Steps Steps
1. Question (PICO)? 1. Question (PICO)
2. Find the best evidence? 2. Find the best evidence (>>>>>>>)
3. Appraise? 3. Appraise (>>>>>>>>)
4. Synthesised? 4. Synthesize
5. Apply? 5. ---

Time: 120 seconds/minutes? Time: 6 months+, team

1 - 20 articles < 2,000 articles
This patient survives! This patient is dead

temukan systematic review (dan kaji cepat)!

Dikutip dari Nunan D, 2015, CEBM.net
Q FA S

QUESTION
• Apakah penelitian mengajukan
pertanyaan (PICO) yang jelas dan
menggunakannya untuk mengarahkan
pencarian dan memilih artikel inklusi?
Q F AS

FIND THE BEST

Bias publikasi
Penulis dan editor jurnal, senang
memublikasikan artikel yang menunjukkan hasil
positif, dan tidak memublikasikan artikel yang
menunjukkan null atau negatif
Adanya wajib regristrasi untuk percobaan
EVIDENCE klinis (tidak akan memublikasi jika belum
• Apakah pencarian dapat registrasi)

menemukan bukti terbaik?

• Bagaimana cara mengatasi bias
publikasi?
 A
• Kaji kritis setiap penelitian
• Setiap penelitian dikaji 2 reviewer
independent

QF S • Penilaian yang baik meliputi:

• Mampu menjelaskan syarat minimal inklusi
APPRAISE kualitas penelitian
• Memberikan penjelasan rinci mengenai
kualitas dan batasan penelitian yang
dimasukkan
Q FA
SYNTHESIZE
S
• Hasil disintesis dengan tabel dan plot yang tepat restplot
• Forest plot
• Kemungkinan heterogenitas
RUJUKAN
• CEBM.net
• Glasziou P, Del Mar C, Salisbury J, 2012, Buku Kerja Evidence-Based Practice, 2nd edition, CAPS
• Nunan D, 2015, Teaching Evidenced-based Medicine, available from CEBM.net
• http://lib.ugm.ac.id/ind/?page_id=410