YULIA

 YUSRINI  DJABIR  
Email:  yuliayusrini@yahoo.com  
 
EVIDENCE  BASED  
MEDICINE  
 SASARAN  PEMBELAJARAN  
1.  Menjelaskan  penggunaan  bukti  ilmiah  (scientific  
evidence)  dalam  mengambil  keputusan  klinis  
2.  Mendemonstrasikan  bagaimana  mencari  jawaban  
berdasarkan  bukti  ilmiah  dengan  menggunakan  
pertanyaan  medis  
 What  is  
“evidence-­‐
based  
medicine  
(EBM)  ?”  
 DEFINITION  
! Penggunaan  bukti  ilmiah  yang  akurat  dan  terbaru  
dalam  memutuskan  pengobatan  (tindakan  medis)  
mengenai  pasien  secara  individual  
 EBM  bukan  …..  
!   Dogma  :  “natural  is  best”  

! Tradisi:  “apa  yang  biasanya  kita  lakukan”    

! Standar  prosedur  pengobatan  

EBM  adalah  …..  

Mencari  bukti  ilmiah  eksternal  untuk  
menjawab  pertanyaan  klinis  
 Pengobatan  tanpa  dasar  ilmiah  
kadang  menimbulkan  “medication  
error”  

PERTANYAAN  
KLINIK  DASAR  
! Apa  tujuan  pengobatan  untuk  
pasien  tersebut?  

! Bagaimana  saya  memutuskan  

tindakan/pengobatan  yang  terbaik  
untuk  pasien  tersebut?  
1.  Apa  tujuan  pengobatan  
! Apa  diagnosis  pasien  

! Gejala  dan  kondisi  

kesehatan  pasien  

! Pemeriksaan  lab  

! Riwayat  penyakit  

! Kondisi  keuangan/
keluarga  pasien  
2.  Bagaimana  memutuskan  apa  
yang  terbaik?  

! Pencarian  bukti  ilmiah  !!!!  

2.  Bagaimana  memutuskan  apa  
yang  terbaik?  

! Pencarian  bukti  ilmiah  !!!!  

Trip  Database  (h/p://www.tripdatabase.com/)  

Cochrane  Library  (h/p://www.cochrane.org/)    

Medline  (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed)  

Database  of  Abstracts  of  Reviews  of  Effec@veness  

(h/p://www.crd.york.ac.uk/crdweb/)  

Google  Scholar  (scholar.google.com)  

 TYPES  OF  EVIDENCE  
!   Data  primer:  
!   Experimental  (melakukan  intervensi  dan  
manipulasi  terhadap  variabel),  termasuk:  
   Randomized  Control  Trials  
   Controlled  trials  
!   Observational  (tidak  ada  intervensi  dan  
manipulasi  variabel)  
   Cohort  studies  
   Case-­‐control  studies  
   Case  reports  
 
 TYPES  OF  EVIDENCE  
(cont…)  
!  Data  sekunder:  
!   Meta-­‐analysis  
!   Systematic  reviews  
 
LEVEL  OF  EVIDENCE  

1.  META-­‐ANALYSIS  &  SYSTEMATIC  REVIEWS  

2.  RANDOMIZED  CONTROLLED  TRIALS  

3.  COHORT  STUDIES  

4.  CASE  CONTROL  STUDIES  

5.  CASE  SERIES/REPORTS  

6.  EDITORIALS  &  OPINION  

 1.  Meta-­‐analysis  and  Systematic  
review  
Mencari  sejumlah  literatur  
(data  primer)  untuk  dikaji  
ulang  (systematic  review)  
atau  di  analisis  kembali  
dengan  metode  statistik  
yang  sesuai  (meta  analysis)  
 
 
 2.  Randomized  controlled  trials  
 
•  Meneliti  efek  terapi  
obat  pada  pasien  
•  Terdiri  dari  grup  
treatment  dan  
kontrol  yang  dipilih  
secara  random  
•  Pasien  bisa  blinded  
atau  non-­‐blinded  
terhadap  
pengobatan  
 3.  Cohort  studies  
•  Meneliti  populasi  besar  
•  Pasien  yang  memiliki  
kondisi  spesifik  diikuti  
selama  periode  
tertentu  (forward)  
•  Terdiri  dari  grup  of  
interest  dan  
pembanding    
•  Kondisi  populasi  
setelah  beberapa  
periode  dibandingkan  
 4.  Case  control  studies    

•  Meneliti  pasien  
dengan  kondisi  
tertentu  berdasarkan  
riwayat  pasien  (reka  
medik,  kuisioner,  
wawancara)  
dibandingkan  
dengan  kontrol  
•  Penelitian  bersifat  
“backward”    
 5.  Case  series  and  Case  reports  
•  Berupa  laporan  satu  
atau  beberapa  pasien  
dengan  penyakit  
tertentu  yang  
mengalami  kondisi  
spesifik  
•  Tidak  ada  
perbandingan  
kontrol  
6.  Editorial  and  opinion  
Medical  
practitioners’  
Opinion  

Researcher's  
opinion  
 THE  CLINICAL  QUESTION  

! Untuk  mendapatkan  jawaban  ilmiah  

yang  sesuai,  maka  pencarian  literatur  
(evidence)  harus  dimulai  dengan  
menanyakan  pertanyaan  yang  spesifik  
 THE  CLINICAL  QUESTION  

!  Patient  or  problem  (pasien)  

!  Intervention  (pengobatan/perlakuan)  
!  Comparison  (pembanding)  
!  Outcome  (capaian)  
 FORMING  THE  CLINICAL  
QUESTION  
Contoh  kasus:  
! Pasien  laki-­‐laki  umur  56  tahun  didiagnosa  
congestive  heart  failure  (CHF)  menderita  
sesak  napas  .Tekanan  darah  180/100  
!    Pengobatan:  digoksin,  lasix,  isosorbid  nitrat  
! Apakah  pasien  bisa  diberi  salbutamol  untuk  
mengatasi  sesak  napasnya?  
 FORMING  THE  CLINICAL  
QUESTION  
Apakah  pemberian  salbutamol  bisa  diberikan  untuk  
mengurangi  sesak  napas?  

Untuk  penderita  CHF,  apakah  pemberian  salbutamol  

bisa  diberikan  untuk  mengurangi  sesak  napasnya?  

Untuk  penderita  CHF  (pa#ent),  apakah  pemberian  

salbutamol  (interven#on)  dibandingkan  dengan  obat  
bronkodilator  lain  (comparison)  dapat  mengurangi  sesak  
napasnya  (bronkodilasi)  (outcome)?  
 SEARCHING  FOR  
EVIDENCE  
Trip  Database  (h/p://www.tripdatabase.com/)  

Cochrane  Library  (h/p://www.cochrane.org/)    

Medline  (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed)  

Database  of  Abstracts  of  Reviews  of  Effec@veness  (

h/p://www.crd.york.ac.uk/crdweb/)  

Google  Scholar  (scholar.google.com)  

 SEARCHING  FOR  
EVIDENCE  
Masukkan  kata  kunci  (keywords)!!!  
Untuk  penderita  CHF  (pa#ent),  apakah  pemberian  salbutamol  
(interven#on)  dibandingkan  dengan  obat  bronkodilator  lain  
(comparison)  dapat  mengurangi  sesak  napasnya  (bronkodilasi)  
(outcome)?  

!   CHF  (congestive  heart  failure)    

!   Salbutamol  
!   Bronchodilator  
! Bronchodilation  
 
RESULTS  
RESULTS  
 CONCLUSION  
! Inhalasi  bronkodilator  400  μg  salbutamol  dan  80  μg    
ipratropium  bermanfaat  untuk  mengatasi  dyspnea  
(sesak  napas)  pda  pasien  CHF  

! Penelitian  lebih  lanjut  diperlukan  untuk  melihat  

kegunaannya  secara  klinik  serta  efek  sampingnya  
terhadap  pasien  CHF  
 LET’S  PRACTICE  !!!  
Kasus  1.  
! Seorang  anak  berumur  14  tahun  mengalami  
sindrom  nefrotik  semenjak  umur  10  tahun.  
Pasien  mengalami  edema  berat  (severe).  
Untuk  mengatasi  edema,  diberikan  diuretik  
berupa  furosemid.    
! Pertanyaan:  
! Apakah  furosemid  efektif  untuk  mengatasi  edema  
pasien  dibandingkan  dengan  diuretik  lain  ?  
 KEYWORDS  
Kasus  1.  
!   Syndrome  nephrotic    

! Furosemid  

!   Diuretics  

!   (Efficacy)  (Severe)  Edema  

SEARCH  OF  EVIDENCE  (PUBMED)  
SEARCH  OF  EVIDENCE  (GOOGLE  SCHOLAR)  
SEARC  OF  EVIDENCE  (GOOGLE  SCHOLAR)  
EVIDENCE  !!  
 LET’S  PRACTICE  !!!  
! Wanita  68  tahun  mengalami  gagal  jantung  
(Heart  Failure).  Tekanan  darah  190/110.  
Setelah  diberikan  ACE  inhibitor,  tekanan  
darah  menjadi  170/100.  Target  pengobatan  
<150/90.  
! Pertanyaan:  
! Apakah  ARB  dikombinasikan  dengan  ACE  inhibitor  
efektif  dan  aman  untuk  mengatasi  hipertensinya?  
 KEYWORDS  
!   Heart  Failure  

!   ARB    

!   ACE  inhibitor    combination  

!   Efficacy  and  safety  

SEARCH  OF  EVIDENCE  (GOOGLE  SCHOLAR)  
SEARCH  OF  EVIDENCE  (GOOGLE  SCHOLAR)  
 TUGAS:  
 ROLE  MODEL  
! Anda  adalah  apoteker  di  RS.  FFAPT  2015.  Setiap  hari  
Rabu,  Kamis  dan  Jumat,  Anda  akan  mengunjungi  
(visite)  pasien  bersama  tenaga  kesehatan  lainnya  di  
area  Interna  dan  Pediatrik.  Pada  minggu  depan  ada  2  
kasus  pasien  yang  akan  dibahas:  
1.  Pasien  interna:  Chronic  Kidney  Syndrome  dengan  
komplikasi  DM,  hipertensi,  Anemia  
2.  Pasien  pediatrik:  Tonic  Clonic  Seizure  
 Data  Pasien  1  
! Nama    :  Tn.  S  
! Umur    :  53  tahun  
!   MRS    :  7  Februari  2015  
!   Keluhan MRS : Mual (+), muntah (+)
!   Diagnosa : CKD + DM + anemia + hipertensi  
! Alergi      :  -­‐  
!   Merokok  1  –  2  batang  per  hari.  
!   Anamnesis    :  Pasien  merasa  mual  dan  sulit  
makan  semenjak  masuk  RS.  Diagnosis  CKD  dan  
berobat  rutin  sejak  november  2014.  Pasien  memiliki  
penyakit  DM  sejak  20  tahun  terakhir.  Penyakit  
hipertensi  dialami  sejak  November  2014.  
 
 Profil  Terapi  
Tanggal Pemberian Obat (Bulan Februari) 2015
Obat Rute Dosis Frek
8 9 10 11 12 13 14 15 16

Novomix IV 20 – 0 – 20 √ √ √ √ √ √ √ √ √
sto
Omeprazole IV 40 mg 12 jam - √ √ p √ - - - -
   
Furosemid IV 40 mg 12 jam - √ √ √ √ - - - -
Neprho steril IV 250 cc 24 jam - - √ √ √ √ √ √ √
Omeprazole PO 20 mg 2x1 - - - √ √ √ √ √ √
Kalitake PO 5 gr 3x2 - √ √ √ √ √ √ √ √
Simvastatin PO 20 mg 1 x 1 (malam) √ √ √ √ - - - √ √
Nefrofit Fe PO 1x1 √ √ √ √ √ √ √ √ √
Clonidin 2x1
PO 0,25 mg √ √ √ √ √ √ √ √ √
PO 10 mg 1 x 1 (malam)
Amdixal √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pro Renal PO 3x2
√ √ √ √ √ √ √ √ √
Ondansentron PO 4 mg 12 jam √ - - - -
 Data  Lab  
Parameter Kadar normal 7/2 9/2 13

WBC   4,0-10,0.103/mm3   7,57   9,78  

RBC   4-6.106 / mm3   2,16   2,65  

116
PLT   150-400.103/mm3   130   110  

NEUT 52,0-75,0.103/ml 75,6 77,6

EOS 1,00-3,00% 0,34 3,1

BASO 0,00-0,10% 0,04 0,3

LYMPH 20-40 % 1,00 11,6

MONO 2-8% 0,47 7,4

 Parameter Kadar normal 7/2 8/2 9/2 13

Glukosa sewaktu 120-140 mg/dl 153

GDP 110 mg/dL 125 105

Ureum darah 10-50 mg/dL 127 154
Serum Kreatinin L< 1,3; P<1,1 mg/dL 6,7 7,1
HCT 37-48 % 18,9 22,9 27,4
HGB 12-16 g/dl 6,2 7,5 10

SGOT < 38 u/l 26

SGPT < 41 u/l 34

Albumin 3,5- 5 g/dl 3,6

Protein   6,6-8,7 g/dl 5,9

Kolesterol total 200 mg/dl 124 136
HDL >55 mg/dL 35
LDL <130 mg/dL 81
HbAlc 4-6% 6,1
Fe 35,16-167,95 µg/dl 27,52
Waktu Protrombin
10,4-12,6 detik 14,4
(PT)
 Data  Pasien  2  
Nama : Anak N
Umur : 12 Tahun
Jenis kelamin : laki-laki
BB/TB/LPT : 31 kg/-/-
MRS : 17 februari 2015
KRS :-
 Data  Pasien  2  
Keluhan utama : Nyeri kepala, kejang seluruh tubuh
Riwayat penyakit : kejang dialami kurang lebih 1 bulan terakhir
dengan frekuensi kurang lbih 5x serangan tiap
hari dengan durasi kejang 5-10 menit.
Riwayat Pengobatan :berobat didokter diberi obat dexamethason dan
domperidon
Penyakit penyerta :-
Anamnesa terpimpin : sakit kepala (+) sejak 2 hari terakhir disertai
dengan riwayat kejang pagi hari >15 menit
disertai dengan keluar busa dari mulut demam (-)
mual (-) muntah (+) btuk (-) sesak (-) buang air
besar dan buang air kecil normal
Diagnosa awal : susp. epilepsi
Diagnosa akhir : Primary Generalized Tonic Seizure
 Februari 2015 ket
Data lab Nilai normal
17
WBC 4-10 (103/mm3) 7.98
RBC 4-6 (106/mm3) 4.68
HB 12-16 (g/dL) 13.6
HCT 37-48 (%) 37.8
MCV 80-97 (%) 83.8
MCH 26,5-33,5 pg 31.8
MCHC 31.,5-35,0(%) 29.1
PLT 150-400 (103/mm3) 351
Natrium 136-145 mEq/L 136
Kalium 3,5-5,1 mEq/L 3.9
Klorida 97-111 mEq/L 102
GDS 140 mg/dL 139
 Bulan : Februari Tahun : 2015
ATURA 17 18 19 20 21
NAMA OBAT N DOSIS M M M M M
PAKAI P S S P S S P S S P S S P S S
Nacl √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Infuse NaCL 24 ttp
0.9%
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Dexamethazon 3x1 0.5
√ √ √
Karbamzepin 2x1 100 mg √ √ √ √ √ √
√ √ √
Depakote 2x1 250 √ √ √ √ √ √

Depakote 0-0-1 500 √

√ √ √
Vit. B6 0-1-0 √

Fenitoin 1-0-0

Diazepam ½ ampl
 Pertanyaan  
Pasien  1  dan  Pasien  2  
! Apakah  semua  obat  sudah  tepat  indikasi,  dosis,  
aturan  pakai  dan  lama  pemberian,  apakah  tidak  ada  
obat  yang  dibutuhkan  tapi  tidak  diberikan?  

! Apa  komentar  atau  saran  yang  akan  anda  ajukan  

berdasarkan  tinjauan  data  lab  mengenai  ketepatan  
obat  dan  indikasi  

! Apa  saran  anda  tentang  monitoring  efikasi  dan  efek  

samping  obat