Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
Tutorial Kasus
HERPES GENITALIS
oleh:
MEYLIANA PRIMAVITA
AULIYAA RAHMAH
VICTOR JULIUS
Pembimbing:
dr. Agnes Kartini, Sp. KK
BAB I
PENDAHULUAN
I.
Latar Belakang
Herpes genitalis merupakan infeksi pada genital dengan gejala khas berupa
vesikel yang berkelompok dengan dasar eritem bersifat rekuren. Herpes genitalis
terjadi pada alat genital dan sekitarnya (bokong, daerah anal dan paha). Ada dua
macam tipe HSV yaitu :HSV-1 dan HSV-2 dan keduanya dapat menyebabkan herpes
genital. Infeksi HSV-2 sering ditularkan melalui hubungan seks dan dapat
menyebabkan rekurensi dan ulserasi genital yang nyeri. Tipe 1 biasanya mengenai
mulut dan tipe 2 mengenai daerah genital. 1-4
HSV dapat menimbulkan serangkaian penyakit, mulai dari ginggivostomatitis
sampai keratokonjungtivitis, ensefalitis, penyakit kelamin dan infeksi pada neonatus.
Komplikasi tersebut menjadi bahan pemikiran dan perhatian dari beberapa ahli,
seperti : ahli penyakit kulit dan kelamin, ahli kandungan, ahli mikrobiologi dan lain
sebagainya. Infeksi primer oleh HSV lebih berat dan mempunyai riwayat yang
berbeda dengan infeksi rekuren. Setelah terjadinya infeksi primer virus mengalami
masa laten atau stadium dorman, dan infeksi rekuren disebabkan oleh reaktivasi
virus dorman ini yang kemudian menimbulkan kelainan pada kulit. Infeksi herpes
simpleks fasial-oral rekuren atau herpes labialis dikenali sebagai fever blister atau
cold sore dan ditemukan pada 25-40% dari penderita Amerika yang telah terinfeksi.
3-6
II.
Tujuan
Tutorial kasus ini adalah untuk menambah pengetahuan mengenai herpes
genitalis,
serta
meningkatkan
kemampuan
dalam
menganalisa
data
dan
BAB II
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Inisial
Umur
Jenis Kelamin
Status
Pekerjaan
Alamat
: Ny AR
: 25 tahun
: Perempuan
: Menikah
: IRT
: Belimbing 5 RT 08 No.28
Anamnesis:
Keluhan Utama :
Nyeri pada alat kelamin bagian luar
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluhkan rasa nyeri dan panas pada alat kelamin bagian luar yang
dirasakan sejak 3 hari smrs. Keluhan tersebut disertai dengan adanya luka seperti
sariawan pada alat kelaminnya. Awalnya sariawan tersebut berupa bintik-bintik kecil
yang kemudian bertambah banyak, terasa perih, panas, dan nyeri bila ditekan.
Keluhan lain berupa demam, nafsu makan menurun, cepat lelah, nyeri saat
berkemih, dan keputihan disangkal oleh pasien. Riwayat berhubungan kelamin
terakhir dilakukan oleh pasien dengan suami seminggu SMRS. Suami pasien
diketahui bekerja sebagai kontraktor di luar kota, jarang berada di rumah, kadangkadang seminggu sekali bertemu dengan pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
: Tampak sehat
Kesadaran
: Compos mentis
4
Tanda Vital
:
Nadi
: 82 kali/menit
RR
: 18 kali/menit
: 36,20C
: -
Status Venereologis:
Lokalisasi:
Labia minora, vulva
Effloresensi:
Tampak multipel ulkus, dengan dasar putih, perifer lesi eritematous, batas tegas,
diskret
Diagnosis
Hepes Simpleks Genitalis
Diagnosis Banding
1.
2.
3.
4.
Penatalaksanaan
Farmakologis
Acyclovir 500 mg 3 x 1 tab
Asam mefenamat 3 x 1 tab (prn nyeri)
Imboost Force 2 x 1 tab
Gentamicin zalf
Edukasi
1. Memberikan penjelasan kepada pasien mengenai sifat infeksi yang
dialami dapat menular
2. Menghindari faktor pencetus kekambuhan herpes
5
: Bonam
: Bonam
: Bonam
: Bonam
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Herpes genitalis adalah infeksi pada genital yang disebabkan oleh Herpes
Simplex Virus (HSV) dengan gejala khas berupa vesikel yang berkelompok dengan
dasar eritema dan bersifat rekurens.1
pasti, akan tetapi dari 13 RS pendidikan Herpes genitalis merupakan PMS (Penyakit
Menular Seksual) dengan gejala ulkus genital yang paling sering dijumpai.4,8,9
ETIOLOGI HERPES GENITALIS
Herpes genitalis disebabkan oleh HSV atau herpes virus hominis (HVH), yang
merupakan anggota dari famili herpesviridae. Adapun tipe-tipe dari HSV :
Herpes simplex virus tipe I: pada umunya menyebabkan lesi atau luka pada
Herpes simplex virus tipe II: umumnya menyebabkan lesi pada genital dan
dimana dapat aktif kembali secara periodik. Transmisi infeksi HSV seringkali
berlangsung lewat kontak erat dengan pasien yang dapat menularkan virus lewat
permukaan mukosa.5,7
Infeksi HSV-1 biasanya terbatas pada orofaring, virus menyebar melalui droplet
pernapasan, atau melalui kontak langsung dengan saliva yang terinfeksi. HSV-2
biasanya ditularkan secara seksual. Setelah virus masuk ke dalam tubuh hospes,
terjadi penggabungan dengan DNA hospes dan mengadakan multiplikasi serta
menimbulkan kelainan pada kulit. 5,7
Waktu itu pada hospes itu sendiri belum ada antibodi spesifik. Keadaan ini dapat
mengakibatkan timbulnya lesi pada daerah yang luas dengan gejala konstitusi berat.
Selanjutnya virus menjalar melalui serabut saraf sensorik ke ganglion saraf regional
dan berdiam di sana serta bersifat laten. Infeksi orofaring HSV-1 menimbulkan
infeksi laten di ganglia trigeminal, sedangkan infeksi genital HSV-2 menimbulkan
infeksi laten di ganglion sakral.5,7
Bila pada suatu waktu ada faktor pencetus (trigger factor), virus akan
mengalami reaktivasi dan multiplikasi kembali sehingga terjadilah infeksi rekuren.
Pada saat ini dalam tubuh hospes sudah ada antibodi spesifik sehingga kelainan yang
timbul dan gejala konstitusinya tidak seberat pada waktu infeksi primer. 5,7
Faktor pencetus tersebut antara lain adalah trauma atau koitus, demam, stres
fisik atau emosi, sinar UV, gangguan pencernaan, alergi makanan dan obat-obatan
dan beberapa kasus tidak diketahui dengan jelas penyebabnya. Penularan hampir
selalu melalui hubungan seksul baik genito genital, ano genital maupun oro genital.
1,3,4,5,9
Infeksi oleh HSV dapat bersifat laten tanpa gejala klinis dan kelompok ini
bertanggung jawab terhadap penyebaran penyakit. Infeksi dengan HSV dimulai dari
kontak virus dengan mukosa (orofaring, serviks, konjungtiva) atau kulit yang abrasi.
Replikasi virus dalam sel epidermis daan dermis menyebabkan destruksi seluler dan
keradangan.1,3,4,9
Tanda utama dari genital herpes adalah luka di sekitar vagina, penis, atau di
daerah anus. Kadang-kadang luka dari herpes genital muncul di skrotum, bokong
atau paha. Luka dapat muncul sekitar 4-7 hari setelah infeksi.6,15
Gejala dari herpes disebut juga outbreaks, muncul dalam dua minggu setelah
orang terinfeksi dan dapat saja berlangsung untuk beberapa minggu. Adapun
gejalanya sebagai berikut:1,4,6,12
Nyeri dan disuria
Uretral dan vaginal discharge
Gejala sistemik (malaise, demam, mialgia, sakit kepala)
Limfadenopati yang nyeri pada daerah inguinal
Nyeri pada rektum, tenesmus
Tanda (sign) :
Eritem, vesikel, pustul, ulserasi multipel, erosi, lesi dengan krusta tergantung
pada tingkat infeksi.
Limfadenopati inguinal
Faringitis
Cervisitis
Herpes genital primer
Infeksi primer biasanya terjadi seminggu setelah hubungan seksual (termasuk
hubungan oral atau anal). Tetapi lebih banyak terjadi setelah interval yang lama dan
biasanya setengah dari kasus tidak menampakkan gejala.
10
11
4. Infeksi okular
5. Kelainan neurologist
6. Penurunan imunitas
7. Herpes neonatal
PEMERIKSAAN LABORATORIUM HERPES GENITALIS
Pemeriksaan laboratorium yang paling sederhana adalah Tes Tzank diwarnai
dengan pengecatan giemsa atau wright, akan terlihat sel raksasa berinti banyak.
Sensitifitas dan spesifitas pemeriksaan ini umumnya rendah. Cara pemeriksaan
laboratorium yang lain adalah sebagai berikut.1,4
A. Histopatologis
Vesikel herpes simpleks terletak intraepidermal, epidermis yang terpengaruh dan
inflamasi pada dermis menjadi infiltrat dengan leukosit dan eksudat sereus yang
merupakan kumpulan sel yang terakumulasi di dalam stratum korneum membentuk
vesikel.1
B. Pemeriksaan serologis ( ELISA dan Tes POCK )
Beberapa pemeriksaan serologis yang digunakan:1
1. ELISA mendeteksi adanya antibodi HSV-1 dan HSV-2.
2. Tes POCK untuk HSV-2 yang sekarang mempunyai sensitivitas yang tinggi.
C. Kultur virus
Kultur virus yang diperoleh dari spesimen pada lesi yang dicurigai masih
merupakan prosedur pilihan yang merupakan gold standard pada stadium awal
infeksi. Bahan pemeriksaan diambil dari lesi mukokutaneus pada stadium awal
(vesikel atau pustul), hasilnya lebih baik dari pada bila diambil dari lesi ulkus atau
krusta. 1,4
Pada herpes genitalis rekuren hasil kultur cepat menjadi negatif, biasanya hari
keempat timbulnya lesi, ini terjadi karena kurangnya pelepasan virus, perubahan
imun virus yang cepat, teknik yang kurang tepat atau keterlambatan memproses
sampel. Jika titer dalam spesimen cukup tinggi, maka hasil positif dapat terlihat
dalam waktu 24-48 jam.1,4
12
13
14
Meskipun tidak ada obat herpes genital, penyediaan layanan kesehatan anda
akan meresepkan obat anti viral untuk menangani gejala dan membantu mencegah
terjadinya outbreaks. Hal ini akan mengurangi resiko menularnya herpes pada
partner seksual. Obat-obatan untuk menangani herpes genital adalah:12
Asiklovir (Zovirus)
Famsiklovir
Valasiklovir (Valtres)
Asiklovir
Asiklovir adalah analog nukleosida purin asiklik yang aktif terhadap virus
Herpes simplex, Varicella zoster, Epstein-Barr dan Cytomegalovirus. Di dalam sel,
asiklovir mengalami fosforilasi menjadi bentuk aktif
menghambat virus herpes simplex DNA polymerase dan replikasi DNA virus,
sehingga mencegah sintesa DNA virus tanpa mempengaruhi proses sel yang normal.
Pada infeksi HVS genitalis primer, asiklovir intravena (5 mg/kg BB/8 jam selama 5
hari), asiklovir oral 200 mg (5 kali/hari selama 10-14 hari) dan asiklovir topikal (5%
dalam salf propilen glikol) dapat mengurangi lamanya gejala dan ekskresi virus serta
mempercepat penyembuhan.4,5
Asiklovir memerlukan tiga kali fosforilasi sebelum aktif. Pertama, disfosforilasi
menjadi senyawaan monofosfat oleh kinase timidin yang spesifik untuk virus,
kemudian diubah menjadi senyawaan di- dan trifosfat oleh enzim kinase yang
berasal dari sel hospes. Asiklovir trifosfat menghambat sintesis DNA melalui dua
mekanisme, menghambat deoxyGTP secara kompetitif untuk selanjutnya bereaksi
lebih lanjut oleh polymerase DNA, dengan cara mengikat diri pada cetakan DNA
membentuk kompleks yang tidak mudah lepas, dan memutus pembentukan rantai
DNA virus. 18
Resistensi terhadap asiklovir dapat muncul pada HSV dan VZV melalui
perubahan kinase thymidine atau polymerase DNA. Kebanyakan isolat klinis
resisten berdasarkan kekurangan aktivitas kinase thymidine, sehingga isolat ini juga
resisten terhadap valasiklovir, famsiklovir, dan gansiklovir. Obat lain seperti
15
16
Sejauh ini pilihan sectio caesaria itu cukup tinggi dan studi yang dilakukan
menggarisbawahi apakah penggunaan antiviral rutin efektif menurunkan herpes
genital yang subklinis, namun hingga studi tersebut selesai, tak ada rekomendasi
yang dapat diberikan.7
PENCEGAHAN HERPES GENITALIS
Hingga saat ini tidak ada satupun bahan yang efektif mencegah HSV. Kondom
dapat menurunkan transmisi penyakit, tetapi penularan masih dapat terjadi pada
daerah yang tidak tertutup kondom ketika terjadi ekskresi virus. Spermatisida yang
berisi surfaktan nonoxynol-9 menyebabkan HSV menjadi inaktif secara invitro. Di
samping itu yang terbaik, jangan melakukan kontak oral genital pada keadaan
dimana ada gejala atau ditemukan herpes oral.4,12
Secara ringkas ada 5 langkah utama untuk pencegahan herpes genital yaitu 1
Mendidik seseorang yang berisiko tinggi untuk mendapatkan herpes genitalis
dan PMS lainnya untuk mengurangi transmisi penularan.
Mendeteksi kasus yang tidak diterapi, baik simtomatik atau asimptomatik.
Mendiagnosis, konsul dan mengobati individu yang terinfeksi dan follow up
dengan tepat.
Evaluasi, konsul dan mengobati pasangan seksual dari individu yang terinfeksi.
Skrining disertai diagnosis dini, konseling dan pengobatan sangat berperan
dalam pencegahan.
PROGNOSIS HERPES GENITALIS
Kematian oleh infeksi HSV jarang terjadi. Infeksi inisial dini yang segera
diobati mempunyai prognosis lebih baik, sedangkan infeksi rekuren hanya dapat
dibatasi frekuensi kambuhnya. Pada orang dengan gangguan imunitas, misalnya
penyakit-penyakit dengan tumor di sistem retikuloendotelial, pengobatan dengan
imunosupresan yang lama, menyebabkan infeksi ini dapat menyebar ke alat-alat
dalam dan fatal. Prognosis akan lebih baik seiring dengan meningkatnya usia seperti
pada orang dewasa. Terapi antivirus efektif menurunkan manifestasi klinis herpes
genitalis.1,3,4
17
BAB IV
PEMBAHASAN
Sesuai teori Herpes Simpleks dibagi menjadi dua tipe, yaitu HSV-1 dan
HSV-2. HSV-1 lebih cenderung berhubungan dengan kelainan oral, sedangkan HSV2 berhubungan dengan kelainn genital (Herpes Genitalis). HSV-2 lebih banyak
diderita oleh perempuan, tetapi rekurensinya lebih sering terjadi pada pria walaupun
18
gejalanya lebih ringan dibandingkan dengan penderita perempuan. Hal ini sesuai
dengan laporan kasus ini, pasien berjenis kelamin perempuan dan telah menikah,
datang dengan keluhan luka seperti sariawan di alat kelamin pasien.1-9
Infeksi awal dari HSV umumnya asimptomatik. Gejala dari herpes baru
muncul dalam satu hingga dua minggu setelah terinfeksi dan dapat saja berlangsung
untuk beberapa minggu. Gejalanya berupa disuria, uretral dan vaginal discharge,
gejala sistemik (malaise, demam, mialgia, dan sakit kepala), limfadenopati yang
nyeri pada daerah inguinal, dan nyeri pada rectum. 1,4,5,6, 7,12,15
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan eritem, vesikel, pustul, ulserasi
multipel, erosi, lesi dengan krusta (tergantung pada tingkat infeksi), limfadenopati
inguinal, faringitis, dan cervisitis. Hal ini sesuai dengan yang dialami pasien, pasien
mulai merasakan timbulnya keluhan berupa luka seperti sariawan di alat kelamin,
yang nyeri, perih, dan panas sejak 4 hari setelah terakhir berhubungan badan dengan
suami. Tetapi pasien tidak memiliki keluhan disuria, vaginal discharge, malaise,
demam, mialgia dan lainnya. Pada pemeriksaan venerologis, di regio labia mayor
dan vulva didapatkan gambaran ulkus dangkal multipel, dengan dasar putih, perifer
lesi eritematous, batas tegas, dan tersusun diskret. Tidak terdapat limfadenopati
inguinal.
Pemeriksaan penunjang pada pasien herpes simpleks yang paling sederhana
adalah Tes Tzank. Selain tes Tzank tersebut, dapat dilakukan pemeriksaan
histopatologis, serologis (ELISA dan Tes POCK), dan kultur virus. Pada pasien ini,
tidak dilakukan pemeriksaan penunjang sama sekali, diagnosa ditegakkan melalui
anamnesis dan pemeriksaan fisik. Sesuai dengan literatur, secara klinis herpes
simpleks ditegakkan dengan adanya gejala khas berupa vesikel berkelompok dengan
dasar eritem dan bersifat rekuren. Gejala dan tanda dihubungkan dengan HSV-2.
Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesa, pemeriksaan fisik jika gejalanya khas
dan melalui pengambilan contoh dari luka (lesi) dan dilakukan pemeriksaan
laboratorium. 1,11,12,15
Diagnosa banding dari herpes genitalis adalah ulkus mole, sifilis, dan
limfogranuloma venereum. Ulkus mole adalah penyakit infeksi genital akut,
19
1,5,11
20
oleh HSV-1 namun terkadang dapat juga disebabkan HSV-2. Herpes dapat
menyebabkan penyakit mata yang serius termasuk kebutaan.3,10,12
\
Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien, belum
terdapat adanya komplikasi dari infeksi herpes genitalis. Ditinjau dari pasien yang
baru mengalami keluhan serupa pertama kalinya, pasien mengalami herpes genitalis
yang primer yang nantinya bila ada faktor pencetus, virus akan menjalani reaktivasi
dan multiplikasi kembali sehingga terjadilah lagi rekuren.
Sampai sekarang belum ada obat yang memuaskan untuk terapi herpes genitalis,
namun pengobatan secara umum perlu diperhatikan, seperti menjaga kebersihan
lokal dan menghindari trauma atau faktor pencetus. Meskipun tidak ada obat herpes
genital, dokter biasanya akan meresepkan obat anti viral untuk menangani gejala
dan membantu mencegah terjadinya outbreaks. Hal ini akan mengurangi resiko
menularnya herpes pada partner seksual. Obat-obatan untuk menangani herpes
genital adalah Asiklovir (Zovirus), Famsiklovir, atau Valasiklovir (Valtrex). Dosis
asiklovir yang digunakan adalah intravena (5 mg/kg BB/8 jam selama 5 hari),
asiklovir oral 200 mg (5 kali/hari selama 10-14 hari) dan asiklovir topikal (5%
dalam salf propilen glikol). 4,5,11,12,14
Pada pasien diberikan penatalaksanaan farmakologis dan non-farmakologis.
Farmakologis diberikan Valacyclovir 500 mg 3 x 1 tab, Asam mefenamat 3 x 1 tab
(prn nyeri), Imboost Force 2 x 1 tab, dan Gentamicin zalf. Selain farmakologis,
diberikan edukasi mengenai penyakit, pencetus, dan cara pencegahannya. Hal itu
kurang sesuai dengan teori yang disebutkan di atas, dosis Valacyclovir yang harus
diberikan adalah 2 x 500 mg selama 10-14 hari, dan obat topical yang harusnya
diberikan adalah Acyclovir 5%. Imboost Force diberikan untuk meningkatkan
daya tahan tubuh, dan asam mefenamat untuk mengatasi nyeri. 4,5
Valasiklovir adalah suatu ester dari asiklovir yang secara cepat dan hampir
lengkap berubah menjadi asiklovir oleh enzim hepar dan meningkatkan
bioavaibilitas asiklovir sampai 54%. Asiklovir adalah analog nukleosida purin
asiklik yang aktif terhadap virus Herpes simplex, Varicella zoster, Epstein-Barr dan
Cytomegalovirus. Di dalam sel, asiklovir mengalami fosforilasi menjadi bentuk aktif
21
trifosfat yang bekerja menghambat virus herpes simplex DNA polymerase dan
replikasi DNA virus, sehingga mencegah sintesa DNA virus tanpa mempengaruhi
proses sel yang normal. Pada infeksi HVS genitalis primer, dosis asiklovir intravena
(5 mg/kg BB/8 jam selama 5 hari), asiklovir oral 200 mg (5 kali/hari selama 10-14
hari) dan asiklovir topikal (5% dalam salf propilen glikol) dapat mengurangi
lamanya gejala dan ekskresi virus serta mempercepat penyembuhan.4,5
Asiklovir memerlukan tiga kali fosforilasi sebelum aktif. Pertama,
disfosforilasi menjadi senyawaan monofosfat oleh kinase timidin yang spesifik
untuk virus, kemudian diubah menjadi senyawaan di- dan trifosfat oleh enzim kinase
yang berasal dari sel hospes. Asiklovir trifosfat menghambat sintesis DNA melalui
dua mekanisme, menghambat deoxyGTP secara kompetitif untuk selanjutnya
bereaksi lebih lanjut oleh polymerase DNA, dengan cara mengikat diri pada cetakan
DNA membentuk kompleks yang tidak mudah lepas, dan memutus pembentukan
rantai DNA virus. 18
Resistensi terhadap asiklovir dapat muncul pada HSV dan VZV melalui
perubahan kinase thymidine atau polymerase DNA. Kebanyakan isolat klinis
resisten berdasarkan kekurangan aktivitas kinase thymidine, sehingga isolat ini juga
resisten terhadap valasiklovir, famsiklovir, dan gansiklovir. Obat lain seperti
foscarnet, cidovir, dan trifluridine tidak memerlukan kinase thymidine virus,
sehingga tetap aktif terhadap virus yang sudah resisten terhadap asiklovir. 18
Kematian oleh infeksi HSV jarang terjadi. Infeksi inisial dini yang segera
diobati mempunyai prognosis lebih baik, sedangkan infeksi rekuren hanya dapat
dibatasi frekuensi kambuhnya. Prognosis akan lebih baik seiring dengan
meningkatnya usia seperti pada orang dewasa. Terapi antivirus efektif menurunkan
manifestasi klinis herpes genitalis. Dari teori tersebut dapat disimpulkan, prognosis
pada pasien ini adalah bonam, karena infeksi pada pasien merupakan infeksi inisial
dini yang langsung diobati 3 hari pasca munculnya keluhan. 1-9
22
DAFTAR PUSTAKA
1. Saenang RH, Djawad K, Amin S. Herpes Genetalis. Dalam: Amiruddin MD,
editor. Penyakit Menular seksual. Makassar: Bagian Ilmu Kesehatan Kulit
dan Kelamin Fakultas Kedoktera Univesitas Hasanuddin; 2004. hal.179-196.
2. Douglas, Fleming, Quillan M, Johnson E.R, Nahmias A.J, Aral SO, et al.
Herpes Simplex Virus Type 2 in the United States 1976 1994. In the New
23
Jurnal
Kedokteran
dan
Kesehatan
Fakultas
Kedokteran
24
11. Siregar RS, Herpes simpleks dlm Atlas berwarna saripati penyakit kulit cet
III Tahun 1996. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC. P 92-93.
12. Genital herpes, [cited 11 August 2014]. Available from http://www.NIADHealth Matters.co.uk.
13. Herpes genital, Female herpes picture, [online].[cited 11 August 2014].
Available from http://www.herpes-coldsores-treatment-picture.com
14. Betadine vaginal douche vs idoxuridone melawan herpes, Ethical digest
semijurnal farmasi & kedokteran. No.22 Th III. Dec 2005. p 15.
15. About genital herpes, what are the signs symptoms of the first outbreak of
genital
herpes?
[cited
2014
Aug
11],[3].available
from
URL
http://www.FAMVIR.com.
16. Genital herpes treatment; what medication can be prescribed to manage
genital herpes symptoms? 2006 March.[cited 2014 Aug 11].available from
URL http://www.FAMVIR.com.
17. McMillan A. Ulcers and other conditions of the external genitalia. In:
McMillan A, Young H, Ogilvie MM, Scott GR, editors. Sexually
transmissible infections. Edinburgh: Saunders; 2002.p.549-65
18. Daili, F.S, 2002. Infeksi Virus Herpes. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. Jakarta
25