ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn “J” DENGAN DIAGNOSA

HALUSINASI DI RUANG ANGSOKA RSJ MUTIARA SUKMA NUSA

TENGGARA BARAT

Ruang rawat : Angsoka

Tanggal rawat : Desember 2019
I. PENGKAJIAN
A. Identitas pasien
Inisial : Tn “J”
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 25 tahun
No. RM : 043064
Tanggal pengkajian : 24 Desember 2019
Alamat : Rabangodu Selatan Kota Bima
Diagnosa Medis : Scizofrenia Paranoid
B. Identitas Penanggung Jawab
Inisial : Tn. D
Umur : 35 tahun
Hub dengan pasien : Kakak kandung
Alamat : Rabangodu Selatan Kota Bima
II. Alasan Masuk
Pasien masuk rumah sakit tanggal 12 desember 2019 pada jam 11.20,
pasien masuk sudah 3x dengan keluhan gelisah, memukul keluarga, bicara
sendiri, verbal kacau, keluyuran sering telanjang, sulit tidur, gejala sejak 1
tahun yang lalu, riwayat herediter (+)
MK : Halusinasi, Resiko Prilaku Kekerasan
III. Keluhan saat dikaji
Pada saat di kaji pada hari senin tanggal, 23 desember 2019, di dapatkan
pasien mengatakan mendengar suara- suara aneh dan bisikan, pasien
mengatakan mandi 2x sehari dengan menggunakan sabun, sampo, dan klien
 tidak pernah sikat gigi, pasien mengatakan merasa males saja untuk berbicara
dengan orang lain atau teman sekamarnya.
MK : Halusinasi, Defisit perawatan diri, Isolasi sosial
IV. Faktor predisposisi
Keluarga pasien mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa dan
pernah masuk rumah sakit jiwa sebelumnya sebanyak 3 kali, namun sudah
diperbolehkan pulang dengan kondisi stabil. Namun Pasien kembali di rawat
karena pasien gelisah, pasien sering berbicara sendiri, tertawa ,tidak pernah
kontrol sejak beberapa bulan yang lalu.. Pasien mempunyai anggota keluarga
dengan gangguan jiwa. Pasien tidak mengalami pengalaman masa lalu yang
tidak menyenangkan.
MK : Regimen Terapi Inefektif
V. Fisik

TD : 110/80 mmHg S : 36,5°C

N : 82x/menit BB : tidak terkaji
RR : 22x/menit TB : tidak terkaji
VI. Psikososial
1. Genogram

Keterangan :
= laki-laki
= perempuan
= meninggal
 = pasien

= garis pernikahan
= garis keturunan
--------- = tinggal serumah
Pasien merupakan anak ke 5 dari 6 bersaudara, dan sekarang tinggal
dengan kedua orang tuanya dan kakak beserta adik. Untuk mengambil
keputusan dilakukan oleh bapaknya.
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Pasien mengatakan menyukai semua bagian anggota tubuhnya
b. Identitas
Pasien mengatakan namanya Tn. “J”, pasien mengetahui nama orang
tuanya salah satunya bapaknya yang bernama Dahlan.
c. Peran
Keluarga Pasien mengatakan bahwa ia adalah seorang anak ke 5 dari 6
bersaudara.
d. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh ingin cepat pulang ketemu
sama orang tuanya.
e. Harga diri
Pasien mengatakan dia bisa menerima kondisinya saat inin dan pasien
tidak merasa malu dengan dirinya sendiri
MK : tidak ada
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang paling berarti bagi pasien adalah orang tua dan keluarganya
b. Pasien tidak pernah berbicara dengan teman sekamarnya
c. Pasien hanya diam dan terkadang tertawa sendiri
MK : isolasi social
 4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien beragama islam.
b. Kegiatan ibadah
Pasien saat di rumah jarang mengerjakan solat saat di rumah sakit atau
saat di rawat inap jarang mengerjakan solat, karna pasien tidak ada
keinginan mau solat.
MK : tidak ada
VII. Status Mental
1. Penampilan
Pasien berpenampilan tidak rapi, pasien jarang mau mandi, tampak
mengaruk-garuk kepala, dan bagian tubuh yang lain, rambut tampak acak-
acakan, belum tau cara perawatan diri yang benar.
MK : Defisit Perawatan Diri
2. Pembicaraan
Pasien jarang berbicara, pasien hanya tertawa setiap di tanya.
MK : Halusinasi
3. Aktivitas motorik
Pasien menunjukkan tanda-tanda grismasen, dan suka memejamkan
matanya, serta tertawa
MK : Halusinasi
4. Alam perasaan
Pasien terkadang merasa sedih, kemudian tampak gembira yang
berlebihan
MK : Halusinasi
5. Afek
Emosi labil, dan kadang raut wajah cepat berubah
MK : Resiko Perilaku Kekerasan
6. Persepsi
 Pasien mengatakan mendengar dan melihat hal-hal aneh seperti suara.
Suara dan bayangan tersebut sering muncul pada siang hari dan dalam
keadaan melamun ataupun sendirian. Sering muncul 2x dalam sehari.
Respon pasien kadang sedih kadang senang melihat dan mendengar suara-
suara tersebut. Pasien belum tau cara mengontrol halusinasi
MK : Halusinansi
7. Interaksi selama wawancara
Pasien tampak kooperatif namun kontak mata pasien kurang, kadang
pasien menatap dengan tatapan kosong, pasien jarang mau berbicara.
MK : isolasi sosial
8. Proses fikir
Proses pikir pasien adalah flight of ideas karna sering menganti topik
pembicaraan tanpa menyelesikan topik pertama
9. Isi Pikir
Pasien mengatakan, dari hasil pengkajian tidak di temukan adanya
gangguan isi pikir seperti waham atau obsesi berlebihan
MK :
10. Tingkat kesadaran
Pasien sadar bahwa dirinya sakit dan mengerti bahwa dirinya ada
dirumah sakit jiwa (composmentis)
MK : tidak ada
11. Memori
- Jangka panjang : klien tidak mampu mengingat kejadian yang lebih dari
1 bulan,
- jangka pendek : ketika ditanya, pasien bisa menjawab ruangan tempat di
rawata sebelumnya.
- Saat Ini : pasien mampu mengingat sesuatu kegiatan yang di lakukan
saat ini, sperti klien di tanya apakah sudah makan
MK : Gangguan Memori
12. Tingkat konsentrasi
 Pasien tidak mampu berhituang dan mengerti barang-barang yang ada
di sekitarnya.
MK : Gangguan Konsentrasi
13. Kemampuan penilaian
Pasien mampu memutuskan apakah maun mandi atau makan, dan klien
memilih untuk makan terlebih dahulu.
MK : tidak ada
14. Daya tilik diri
Pasien mengatakan dirinya sehat - sehat saja, dan sekaramg masih di rawat
di RSJMS
MK : Mekanisme Koping
VIII. Kebutuhan persiapan pulang
1. Makan
Pasien mampu makan secara mandiri.
2. BAB dan BAK
Pasien mampu BAB dan BAK secara mandiri
3. Mandi
Pasien mampu mandi dengan mandiri, pasien mandi 1x sehari,namun tidak
bersih, tidak menggunakan sabun, shampo dan tidak pernah sikat, selesai
makan psien selalu sikat gigi. Pasien tampak kurang bersih.
4. Berhias atau Berpakaian
Pasien tidak pernah berpakaian rapi, tidak pernah perawatan diri
MK : Defisit Perawatan Diri
5. Istirahat dan tidur
Pasien tidur siang pada jam 11.00, malam pasien tidur pada jam 22.00-
06.00 pagi
6. Penggunaan obat
Pasien mampu minum obat dengan arahan
7. Pemeliharaan kesehatan
Pasien kurang dalam pemeliharaan kesehatan
 8. Kegiatan di dalam rumah
Pasien mampu merapikan tempat tidur dan tempat makan dengan arahan
9. Kegiatan diluar rumah
Pasien saat di rumah psien tidak melakukan kegiatan apapun melainkan
kumpul dan bermain dengan teman sebayanya, saat di rumah sakit pasien
mengikuti kegiatan rehab, seperti berkebun senam.
MK : Tidak ada
IX. Mekanisme koping
Pasien mengatakan bila ada masalah lebih senang untuk memendam,
tidak mau cerita dengan orang lain termasuk keluarga.
MK : Tidak ada
X. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Pasien tidak ada masalah dengan kelompok saat di rumah
MK : Tidak ada
XI. Pengetahuan Kurang Tentang
Pasien mengatakan merasa masih bingung tentang bagaimana cara
menghilangkan suara aneh-aneh, danpasien mengatakan tidak tau apa yang
menyebabkan dia di rawat di RSJ
MK : Kurang Pengetahuan Tentang Penyakitnya.
XII. Aspek Medik
Diagnose Medis : Skizofrenia Paranoid
Terapi Medik : Haloperidol 2 x 5 mg ( pagi dan sore ).
Lorazopam 1x1 mg (malam).
XII. Analisa Data
Data Masalah
Ds :
- Pasien mengatakan mendengar suara-suara aneh
dan bisikan
Do :
Halusinasi
- Pasien kadang berbicara sendiri, tertawa sendiri
- Pasien sering melihat dengan tatapan kosong dan
suka memejamkan mata, tampak pasien mondar
mandir.
Ds :
- Pasien mengatakan mandi 2 kali sehari dengan
mengunakan sabun, sampo, dan tidak pernah sikat
gigi.
Defisit Perawatan Diri
Do :
- Rambut pasien tampak acak-acakan
- Pasien berpenampilan tidak rapi
- Pasien tampak kurang bersih
Ds :
- Pasien menagtakan merasa males aja untuk
bicara dengan orang lain atau dengan teman
sekamarnya.
- Pasien mengatakan merasa sedih Isolasi Sosial
Do :
- Pasien tampak sedih
- Pasien tampak pandangan kosong
- Kontak mata kurang, sering memejamkan mata
 XIII. Diagnosa Keperawatan
1. Halusinasi
2. Defisit Perawatan Diri
3. Isolasi sosial
XIII. Pohon Masalah

Resiko Prilaku Kekerasan

Halusinasi
halusinasi Defisit Perawatan Diri

Isolasi Sosial Menurunnya minat/motivasi

Harga Diri Rendah

Koping Individu Inefektif

XV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama : Tn”J” No.RM : 043064
Ruangan : R. Angsoka
Hari/Tgl/Ja
Implementasi Evaluasi
m
Selasa, Ds : S:
24 Desember - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan
2019 mendengar suara-suara masih mendengar
aneh dan bisikan di suara aneh dan bisikan
telinganya. di telinganya.
- Pasien mengatakan mandi 2 - Pasien mengatakan
kali sehari dengan tetap mandi 2x sehari
mengunakan sabun, sampo, dengan mengunakan
dan tidak pernah sikat gigi. sabun dan sampo dan
- Pasien menagtakan merasa sikat gigi.
malas untuk bicara dengan - Pasien mengatakan
orang lain atau dengan masih merasa malu
teman sekamarnya. untuk berbicara
- Pasien mengatakan merasa dengan orang lain.
sedih, pasien hanya O :
menjawab iya dan tidak. - Pasien tampak
Do : melakukan tehnik
- Pasien kadang berbicara menghardik setiap
sendiri, tertawa sendiri, mendengar suara
Pasien sering melihat bisikan dengan
dengan tatapan kosong dan bantuan.
suka memejam kan mata, - Penampilan pasien
mondar-mandir masih tampak kurang
- Rambut pasien tampak rapi, rambut masih
acak-acakan, Pasien tampak acak-acakan.
 tampak berpenampilan - Pasien masih tampak
tidak rapi, Pasien tampak menyendiri dan
kurang bersih. kurang berinteraksi
- Pasien tampak sedih, dengan orang lain.
Pasien tampak pandangan Kemampuan :
kosong, Kontak mata - Pasien mampu
kurang, sering mengontrol halusinasi
memejamkan mata dengan cara
Kemampuan : mengahardik, dengn
- Pasien dapat mengontrol bantuan.
halusinasi dengan cara - Pasien mampu
menghardik dengan melakukan perawatan
bantuan diri, mandi/
- Pasien mampu melakukan kebersihan dengan
perawatan diri dengan bantuan
bantuan - Pasien tahu manfaat
- Pasien dapat mengetahui berhubungan dengan
tentang keuntungan dan orang lain
kerugian berinteraksi A :
dengan orang lain - Halusinasi masih
ada
Diagnosa Keperawatan : - Defisit perawatan
- Halusinasi diri masih kurang
- Defisit perawatan diri - Isolasi sosial
- Isolasi sosial berkurang.
Tindakan Keperawatan : P:
- Melatih pasien mengontrol - Latihan menghardik
halusinasi dengan cara 2x sehari pada pagi
menghardik dan malam hari dan
- Melatih pasien melakukan setiap halusinasi itu
 perawatan diri seperti, datang.
mandi, gosok gigi. - Latih perawatan diri
- Melatih pasien mengontrol 2x sehari pagi dan
isolasi sosial dengan cara sore dengan
membina hubungan saling mandi/kebersihan.
percaya, dan pasien mampu - Latih kembali pasien
berkenalan dengan orang membina hubungan
lain dengan bantuan. saling percaya 2x/hari
RTL :
- Melatih pasien mengontrol
halusinasi dengan cara
bercakap-cakap
- Melatih pasien cara
merawat diri dengan
berhias/berdandan.
- Melatih pasien mengontrol
isolasi sosial dengan cara
mengajarkan berkenalan
dengan 1 orang
Rabu , 25 Ds : S:
Desember - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan
2019 mendengar suara-suara sudah tidak terlalu
aneh dan bisikan di sering mendengar
telinganya. suara-suara aneh
- Pasien mengatakan mandi 2 - Pasien mengatakan
kali sehari dengan sudah mandi dengan
mengunakan sabun, sampo, mengunkan sabun dan
dan tidak pernah sikat gigi. sampo, serta sikat
- Pasien menagtakan merasa gigu setelah makan
malu untuk bicara dengan - Pasien menagatakan
 orang lain atau dengan sudah mulai berbicara
teman sekamarnya. dengan teman
- Pasien mengatakan merasa sekamarnya
sedih, pasien hanya O :
menjawab iya dan tidak. - Pasien sudah tampak
Do : berbicara sendiri
- Pasien kadang berbicara - Pasien tampak sedikit
sendiri,Pasien sering rapi, rambut tidak
melihat dengan tatapan acak-acakan
kosong dan suka - Pasien tampak
memejamkan mata berbicara dengan
- Rambut pasien tampak sodara kandungnya
acak-acakan, Pasien Kemampuan :
tampak berpenampilan - Pasien mampu
tidak rapi, Pasien tampak mengontrol halusinasi
kurang bersih. dengan cara bercakap-
- Pasien tampak sedih, cakapan dengan
Pasien tampak pandangan bantuan.
kosong, Kontak mata - Pasien mampu
kurang, sering melakukan perawatan
memejamkan mata diri dengan cara
Kemampuan : berhias/berdandan
- Pasien mampu mengontrol dengan bantuan
halusinasi dengan cara - Pasien mampu
bercakap cakapan dengan mengontrol isolasi
bantuan sosial dengan
- Pasien mampu melakukan membina hubungan
perawatan diri dengan saling percaya.
berhias/ berdandan dengan A :
bantuan. - Halusinasi masih ada
 - Pasien mampu mengontrol - Defisit perawatan diri
isolasi sosial dengan masih kurang
berkenalan dengan 1 orang - Isolasi sosial masih
Diagnosa Keperawatan : ada.
- Halusinasi P:
- Defisit perawatan diri - Latih pasien mengontrol
- Isolasi Sosial halusinasi secara berkala
Tindakan Keperawatan : dengan bercakap-cakap,
- Melatih pasien mengontol 3x sehari
halusinasi dengan cara - Latih pasien dalam
bercakap-cakapan dengan berhias/kebersihan 2x
bantuan sehari pagi dan sore
- Melatih pasien melakukan - Latih pasien dalam
perawatan diri dengan cara membina hubungan
berhias/kebersihan dengan saling percaya 2x sehari
bantuan pagi dan sore.
- Melatih pasien berkenalan
dengan 1 orang
RTL :
- Latih pasien mengontrol
halusinasi dengan cara
berkatifitas dengan bantuan
- Latih pasien makan dan
minum baik dan benar.
- Latih pasien mengontrol
isolasi sosial dengan cara
berkenalan dengan 2 orang
Kamis, Ds : S:
26 desember - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan
2019 mendengar suara-suara sudah tidak
 aneh dan bisikan di mendengar suara
telinganya. suara aneh lagi
- Pasien mengatakan mandi 2 - Pasien mengatakan
kali sehari dengan sudah sudah mandi,
mengunakan sabun, sampo, gosok gigi, ganti baju,
dan tidak pernah sikat gigi. sisir rambut,
- Pasien menagtakan merasa menggunakan wangi-
malu untuk bicara dengan wangian.
orang lain atau dengan - Pasien mengatakan
teman sekamarnya. mau berbicara dengan
- Pasien mengatakan merasa teman sekamarnya
sedih, pasien hanya O :
menjawab iya dan tidak. - Pasien sudah tidak
Do : tampak berbicara
- Pasien kadang berbicara sendiri
sendiri,Pasien sering - Pasien tampak bersih
melihat dengan tatapan dan rapi, rambut rapi
kosong dan suka sudah di cukur
memejamkan mata - Pasien tidak tampak
- Rambut pasien tampak menyendiri.
acak-acakan, Pasien Kemampuan :
tampak berpenampilan - Pasien mampu
tidak rapi, Pasien tampak mengontrol halusinasi
kurang bersih. dengan cara
- Pasien tampak sedih, beraktivitas dengan
Pasien tampak pandangan bantuan.
kosong, Kontak mata - Pasien dapat makan
kurang, sering dan minum dengan
memejamkan mata cara yang baik dan
Kemampuan : benar secara mandiri.
 - Pasien mampu mengontrol - Pasien mampu
halusinasi dengan cara mengontrol isolasi
berkativitas dengan sosial dengan
bantuan berkenalan dengan 2
- Pasien dapat makan dan orang atau lebih
minum secara mandiri dengan bantuan
- Pasien mampu mengontrol A :
isolasi sosial dengan cara - Halusinasi
berkenalan 2 orang atau berkurang
lebih - Defisit perawatan
diri berkurang
Diagnosa Keperawatan : - Isolasi sosial
- Halusinasi berkurang
- Defisit perawatan diri P:
- Isolasi sosial - Latih mengontrol
halusinasi dengan cara
Tindakan Keperawatan : beraktivitas 1x sehari
- Melatih pasien mengontrol - Latih pasien makan
halusinasi dengan cara dan minum baik dan
beraktivitas benar setiap mau
- Melatih pasien makan dan makan dan minum.
minum dengan benar secara - Latih mengontrol
mandiri isolasi sosial dengan
- Melatih pasien berinteraksi berinteraksi 3x sehari
dengan orang lain.
RTL :
- Latih pasien mengontrol
halusinasi dengan cara
minum obat dengan
bantuan
- Latih pasien toileting yang
baik dan benar secara
mandiri
- Latih pasien mengontrol
isolasi sosial dengan cara
berinteraksi dengan
bantuan