UNIVERSITAS JEMBER

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TETANUS

DI RUANG MELATI RUMAH SAKIT DAERAH dr. SOEBANDI JEMBER

Oleh:

Dewi Kartika Wulandari

NIM 182311101137

PPROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
MARET, 2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan Pada Pasien Tetanus Di Ruang Melati Rumah Sakit Daerah
Dr. Soebandi Jember
telah disetujui dan disahkan pada :
Hari, Tanggal : , Maret 2019
Tempat : Ruang Melati

Jember, Maret 2019

Mahasiswa

Dewi Kartika Wulandari

NIM 182311101137

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Stase Keperawatan Medikal Ruang Melati
Fkep Universitas Jember RSD dr. Soebandi Jember

Ns. Akhmad Zainur R., MAdvN Ns. Umayanah, S.Kep

NIP 760 019 007 NIP 19770611 200604 2 020
a. Anatomi Fisiologi
Tengkorak menurut Pearce (2008) merupakan struktur tulang yang menutupi dan
melindungi otak, terdiri dari tulang kranium dan tulang muka. Tulang kranium terdiri dari 3
lapisan: lapisan luar, etmoid dan lapisan dalam. Lapisan luar dan dalam merupakan struktur yang
kuat sedangkan etmoid merupakan struktur yang menyerupai busa. Lapisan dalam membentuk
rongga/fossa; fossa anterior di dalamnya terdapat lobus frontalis, fossa tengah berisi lobus
temporalis, parientalis, oksipitalis, fossa posterior berisi otak tengah dan sereblum. Lapisan yang
menyusun tulang kranium antara lain:

1. Otak
Otak manusia kira-kira merupakan 2% dari berat badan orang dewasa (sekitar 3 lbs). Otak
menerima 20% dari curah jantung dan memerlukan sekitar 20% pemakaian oksigen tubuh dan
sekitar 400 kilo kalori energi setiap harinya. Otak merupakan jaringan yang paling banyak
memakai energi dalam seluruh tubuh manusia dan terutama berasal dari proses metabolisme
oksidasi glukosa. Jaringan otak sangat rentan dan kebutuhan akan oksigen dan glukosa melalui
aliran darah adalah konstan. Metabolisme otak merupakan proses tetap dan kontinue, tanpa ada
masa istirahat. Bila aliran darah berhenti selama 10 detik saja, maka kesadaran mungkin sudah
akan hilang dan penghentian dalam beberapa menit saja dapat menimbulkan kerusakan
irreversibel. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar), serebelum (otak
kecil), brainsterm (batang otak) dan diensefalon (Price, 1995).
Serebrum merupakan letak pusat-pusat saraf yang mengatur semua kegiatan sensorik dan
motorik, juga mengatur proses penalaran, ingatan, dan intelegensi. Serebrum terdiri dari dua
hemisfer, korteks serebri dan korpus kalosum. Hemisfer serebri merupakan bagian yang terbesar
dari otk. Masing-masing terdiri atas korteks, suatu selaput bagian luar dari sel-sel saraf, tersusun
dalam lapisan; dengan ketebalan sekitar 2 mm dan mengandung sekitar 70% dari semua neuron
dalam system persarafan. (Price, 1995) Sereblum adalah bagian terbesar dari otak belakang.
Fungsi Sereblum adalah untuk mengatur sikap badan. Sereblum berperan penting dalam
koordinasi otot dan menjaga keseimbangan. Bila serabut kortiko-spinal yang melintas dari
korteks serebri ke sumsum tulang belakang mengalami penyilangan dan dengan demikian
mengendalikan gerakan sisi yang lain dari tubuh, maka hemisfer serebri mengendalikan tonus
otot dan sikap pada sisinya sendiri. (Price, 1995)
Brainstrem terdiri dari otak tengah (diensefalon), pons varoli, dan medula oblongata. (Pearce,
2002). Otak tengah merupakan bagian atas batang otak. Aqueduktus serebri yang
menghubungkan ventrikel ketiga dan keempat melintasi otak tengah ini. (Pearce, 2002)
Talamus, berkenaan dengan penerimaan impuls sensorik yang dapat di tafsirkan pada tingkat
subkortikal atau di salurkan pada daerah sensorik kortex otak dengan tujuan mengadakan
kegiatan penting mengatur perasaan dan gerakan pada pusat-pusat tertinggi. (Pearce, 2002)
Medulla oblongata adalah sehelai jaringan saraf yang sempit bersambungan dengan pons di
sebelah atas dan medulla spinalis disebelah bawah. Medulla oblongata sebagian besar terdiri dari
saraf. Medulla oblongata mengandung sel-sel pusat jantung dan pusat pernapasan tempat jantung
dan paru-paru dikendalikan. Medulla oblongata mengandung nucleus atau badan sel dari
berbagai saraf otak yang penting. Selain itu medulla mengandung “pusat-pusat vital” yang
berfungsi mengendalikan pernapasan dan system kardiovaskular. Oleh karena itu, suatu cedera
yang terjadi pada bagian ini dalam batang otak, dapat membawa akibat yang sangat serius.
(Price, 1995)

b. Nervus Cranialis
1) Nervus olvaktorius
Saraf pembau yang keluar dari otak dibawa oleh dahi , membawa rangsangan aroma (bau-
bauan) dari rongga hidung ke otak

2) Nervus optikus
Mensarafi bola mata , membawa rangsangan penglihatan ke otak.
 3) Nervus Okulomotoris
Saraf ini bersifat motoris, mensarafi otot-otot orbital(otot penggerak bola mata). Didalam
saraf ini terkandung serabutserabut saraf otonom (para simpatis).saraf penggerak mata keluar
dari sebelah tangkai otak dan menuju ke lekuk mata yang berfungsi mengangkat kelopak mata
atas, selain itu mensarafi otot miring atas mata dan otot lurus sisi mata.

4) Nervus troklearis
Bersifat motoris, mensarafi otot-otot orbital.saraf pemutar mata yang pusatnya terletak
dibelakang pusat saraf penggerak mata.

5) Nervus trigeminus Bersifat majemuk (sensoris motoris), saraf ini mempunyai tiga buah
cabang. Fungsinya saraf kembar tiga, saraf ini merupakan saraf otak besar, sarafnya yaitu:
a) Nervus oltamikus; sifatnya sensorik, mensarafi kulit kepala bagian depan kelopak mata atas
,selaput lendir kelopak mata,dan bola mata.
b) Nervus maksilaris; sifatnya sensoris mensarafi gigi-gigi atas,bibir atas, palatum, batang
hidung,rongga hidung, dan sinus maksilaris.
c) Nervus mandibularis; sifatnya majemuk(sensori dan motoris). Mensarafi otot-otot
pengunyah.serabut-serabut sensorisnya mensarafi gigi bawah, kulit daerah temporal, dan dagu.

6) Nervus abdusen
Sifatnya motoris, mensarafi otot-otot orbital. Fungsinya sebagai saraf penggoyang sisi mata.

7) Nervus fasialis
Sifatnya majemuk(sensori dan motoris), serabut-serabut motorisnya mensarafi otot-otot lidah
dan selaput lendir rongga mulut. Di dalamn saraf ini terdapat serabut-serabut saraf otonom
(parasimpatis) untuk wajah dan kulit kepala. Fungsinya sebagai mimic wajah dan menghantarkan
rasa pengecap.

8) Nervus auditoris
Sifatny sensoris, mensarafi alat pendengar, membawa rangsangan dari pendengaran dan dari
telinga ke otak. Fungsanya sebagai saraf pendengar.
 9) Nervus glosofaringeus
Sifatnya majemuk(sensoris dan motoris),mensarafi faring,tonsil, dan lidah. Saraf ini dapat
membawa rangsangan cita rasa ke otak.

10) Nervus vagus

Sifatnya majemuk(sensoris dan motoris), mengandung serabutserabut saraf motorik, sensorik,
dan parasimpatis faring, laring, paru-paru, esophagus, gaster intestinum minor, kelenjar-kelenjar
pencernaan dalam abdomen dan lain-lain. Fungsinya sebagai saraf perasa.

11) Nervus asesorius

Sifatnya motoris dan mensarafi muskulus sternokleidomsatoid dan muskulus trapezius.
Fungsinya sebagai saraf tambahan. 12) Nervus hipoglosus Sifatnya motoris dan mensarafi otot-
otot lidah. Fungsinya sebagai saraf lidah. Saraf ini terdapat didalam sumsum penyambung.
(Syarifuddin, 2003)

2. Meningen
Pearce (2008) mengatakan bahwa otak dan sumsum tulang belakang diselimuti meningen
yang melindungi struktur saraf yang halus, membawa pembuluh darah dan sekresi sejenis cairan,
yaitu: cairan serebrospinal yang memperkecil benturan atau goncangan. Selaput meningen
menutupi terdiri dari 3 lapisan yaitu:
a) Duramater
Duramater secara konvensional terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan endosteal dan lapisan
meningeal. Duramater merupakan selaput yang keras, terdiri atas jaringan ikat fibrisa yang
melekat erat pada permukaan dalam dari kranium. Karena tidak melekat pada selaput arachnoid
di bawahnya, maka terdapat suatu ruang potensial ruang subdural yang terletak antara dura mater
dan arachnoid, dimana sering dijumpai perdarahan subdural. Pada cedera otak, pembuluh-
pembuluh vena yang berjalan pada permukaan otak menuju sinus sagitalis superior di garis
tengah atau disebut Bridging Veins, dapat mengalami robekan dan menyebabkan perdarahan
subdural. Sinus sagitalis superior mengalirkan darah vena ke sinus transversus dan sinus
sigmoideus. Laserasi dari sinus-sinus ini dapat mengakibatkan perdarahan hebat. Hematoma
subdural yang besar, yang menyebabkan gejala-gejala neurologis biasanya dikeluarkan melalui
pembedahan. Petunjuk dilakukannya pengaliran perdarahan ini adalah:
1) sakit kepala yang menetap
2) rasa mengantuk yang hilang-timbul
3) linglung
4) perubahan ingatan
5) kelumpuhan ringan pada sisi tubuh yang berlawanan.
Arteri-arteri meningea terletak antara dura mater dan permukaan dalam dari kranium ruang
epidural. Adanya fraktur dari tulang kepala dapat menyebabkan laserasi pada arteri-arteri ini dan
menyebabkan perdarahan epidural. Yang paling sering mengalami cedera adalah arteri meningea
media yang terletak pada fosa media fosa temporalis.

b) Selaput Arakhnoid
Selaput arakhnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus pandang. Selaput arakhnoid
terletak antara pia mater sebelah dalam dan duramater sebelah luar yang meliputi otak. Selaput
ini dipisahkan dari duramater oleh ruang potensial, disebut spatium subdural dan dari piamater
oleh spatium subarakhnoid yang terisi oleh liquor serebrospinalis. Perdarahan subarakhnoid
umumnya disebabkan akibat cedera kepala.

c) Pia mater
Pia mater melekat erat pada permukaan korteks serebri. Pia mater adalah membran vaskular
yang dengan erat membungkus otak, meliputi gyri dan masuk kedalam sulci yang paling dalam.
Membran ini membungkus saraf otak dan menyatu dengan epineuriumnya. Arteri-arteri yang
masuk kedalam substansi otak juga diliputi oleh pia mater.

b. Definisi Tetanus
Tetanus adalah penyakit infeksi yang diakibatkan oleh toksin kuman Clostridium tetani,
dimanisfestasikan dengan kejang otot secara paroksimal dan diikuti dengan kekakuan otot
seluruh badan. Kekuatan tonus otot ini tampak pada otot maseter dan otot-otot rangka (Batticaca,
2008). Tetanus adalah suatu toksemia akut yang disebabkan oleh neurotoksin yang dihasilkan
oleh Clostridium tetani ditandai dengan spasme otot yang periodik dan berat. Tetanus ini
biasanya akut dan menimbulkan paralitik spastik yang disebabkan tetanospasmin. Tetanospasmin
merupakan neurotoksin yang diproduksi oleh clostridum tetani. Tetanus disebut juga sebagai
seven day disease. Pada tahun 1890 diketemukan toksin seperti strichnine, kemudian dikenal
dengan tetanospasmin yang diisolasi dari tanag anaerob yang mengandung bakteri. Imunisasi
dengan mengaktivasi derivat tersebut menghasilkan pencegahan dari tetanus. Spora clostridium
tetani biasanya masuk kedalam tubuh melalui luka pada kulit oleh larena terpotong, tertusuk
ataupun luka bakar serta pada infeksi tali pusat (tetanus neonatorum).

c. Epidemiologi Tetanus
Pada negara berkembang, penyakit tetanus masih merupakan masalah kesehatan publik yang
sangat besar. Dilaporkan terdapat 1 juta kasus pertahun diseluruh dunia, dengan angka kejadian
18/100.000 penduduk per tahun serta angka kematian 300.000-500.000 per tahun. Penyebab
kematian pasien tetanus terbanyak adalah masalah semakin buruknya sistem kardiovaskuler
paska uterus (40%), pneumonia (15%), dan kegagalan pernafasan akut (45%).

d. Klasifikasi Tetanus
Klasifikasi tetanus berdasarkan bentuk klinisnya yaitu sebagai berikut
1. Tetanus lokal : biasanya ditandai dengan otot terasa sakit, lalu timbul rebiditas dan
spasme pada bagian proksimal luar. Gejala itu dapat menetap dalam beberapa minggu
dan menghilang.
2. Tetanus sefalik : varian tetanus lokal yang jarang terjadi. Masa inkubasi 1-2 hari terjadi
sesudah otitis media atau luka kepala dan muka. Paling menonjol adalah disfungsi saraf
III, IV, VII, IX dan XI tersering saraf otak VII diikuti tetanus umum.
3. Tetanus general: yang merupakan bentuk paling sering. Spasme otot, kaku kuduknyeri
tenggorokan, kesulitan membuka mulut, rahang terkunci (trismus), disfagia. Timbul
kejang menimbulkan aduksi lengan dan ekstensi ektremitas bagian bawah. Pada mulanya,
spasme berlangsung beberapa detik sampai beberapa menit dan terpisah oleh periode
relaksasi
4. Tetanus neonatorum : biasanya terjadi dalam bentuk general dan fatal apabila tidak
ditanggani, terjadi pada anak-anak yang dilahirkan dari ibu yang tidak imunisasi secara
adekuat, sulit menelan ASI, iritabilitas, spasme.
 Klasifikasi beratnya tetanus oleh albert adalah sebagai berikut :
1. Derajat I (ringan): trismus (kekakuan otot mengunyah) ringan sampai sedang, spasitas
general, tanpa gangguan pernafasan, tanpa spasme, sedikit atau tanpa disfagia
2. Derajat II (sedang): trismus sedang, rigiditas yang nampak jelas, spasme singkat ringan
sampai sedang, gangguan pernafasan sedang RR ≥ 30 x/menit, disfagia ringan
3. Derajat III (berat): trismus berat, spastisitas generarisata, spasme reflek berkepanjangan,
RR ≥ 40x/menit, serangan apnea, disfagia berat, takikardia ≥ 120.
4. Derajat IV (sangat berat): derajat tiga dengan otomik berat melibatkan sistem
kardiovaskuler. Hipotensi berat dan takikardia terjadi perselingan dengan hipotensi dan
bradikardia, salah satunya dapat menetap.

e. Etiologi Tetanus
Clostridium tetani merupakan basil berbentuk batang yang bersifat anaerob, membentuk spora
(tahan panas), gram-positif, mengeluarkan eksotoksin yang bersifat neurotoksin (yang efeknya
mengurangi aktivitas kendali SSP), patogenesis bersimbiosis dengan mikroorganisme
(pyogenic).
Basil ini banyak ditemukan pada kotoran kuda, usus kuda, dan tanah yang dipupuk kotoran
kuda. Penyakit tetanus banyak terdapat pada luka dalam, luka tusuk, luka dengan jaringan mati
(corpus alineum) karena merupakan kondisi yang baik untuk proliferasi kuman anaerob. Luka
dengan infeksi piogenik dimana bakteri piogenik mengkonsumsi eksogen pada luka sehingga
suasana menjadi anaerob yang penting bagi tumbuhnya basil tetanus (Batticaca, 2008).

f. Menisfestasi Klinis Tetanus

Manisfestasi klinis tetanus menurut (Batticaca, 2008) adalah sebagai berikut :
1. Masa inkubasi Clostridium tetani adalah 4-21 hari. Semakin lama masa inkubasi, masa
prognosisnya semakin baik. Masa inkubasi tergantung dari jumlah bakteri, virulensi dan
jarak tempat masuknya kuman (port d’entre) dengan SSP, semakin dekat luka dengan
SSP maka prognosisnya akan semakin serius dan semakin jelek. Misalnya, luka ditelapak
kaki dan leher bila sama-sama terserang basil tetanus, yang lebih baik prognosisnya
adalah luka yang dikaki.
 2. Timbulnya gejala biasanya mendadak, didahului dengan ketegangan otot terutama pada
rahang dan leher
3. Sulit membuka mulut (trismus)
4. Kaku kuduk
5. Badan kaku dengan epistotonus, tungkai dalam mengalami ekstensi, lengan kaku dan
mengepal
6. Kejang tonik
7. Kesadaran biasanya tetap baik
8. Asfiksia dan sianosis akibat kontraksi otot, retensi urine bahkan dapat terjadi fraktur
kolumna vertebralis (pada anak) akibat kontraksi otot yang sangat kuat
9. Demam ringan (biasanya pada stadium akhir)

g. Patofisiologi Tetanus
Clostiridium tetani dalam bentuk spora masuk ketubuh melalui luka yang terkontaminasi
dengan debu, tanah, tinja binatang, pupuk. Cara masuknya spora ini melalui luka yang
terkontaminasi antara lain luka tusuk oleh besi, luka bakar, luka lecet, otitis nedia, infeksi gigi,
ulkus kulit yang kronis, abortus, tali pusat, kadang-kadang luka tersebut hampir tak terlihat.
Bila keadaan menguntungkan dimana tempat luka tersebut menjadi hipaerob sampai anaerob
disertai terdapatnyan jaringan nekrosis, leukosit yang mati, benda-benda asing maka spora
berubah menjadi vegetatif yang kemudian berkembang. Kuman ini tidak invasif. Bila dinding sel
kuman lisis maka dilepaskan eksotoksin yaitu tetanospasmin dan tetanolisin. Tetanolisin, tidak
berhubungan dengan pathogenesis penyakit. Tetanospasmin, atau secara umum disebut toksin
tetanus, adalah neurotoksin yang mengakibatkan manisfestasi dari penyakit tersebut.
Tetanospasmin masuk ke susunan saraf pusat melalui otot dimana terdapat suasana anaerobik
yang memungkinkan clostridium tetani untuk hidup dan memproduksi toksin. Lalu setelah
masuk ke susunan saraf perifer, toksin akan ditransportasikan secara retrograde menuju saraf
presinaptik dimana toksin tersebut bekerja.
Toksin tersebut akan menghambat pelepasan neurotransmitter inhibisi dan secara efektif
menghambat inhibisi sinyal interneuron. Tetapi khususnya toksin tersebut menghambat
pengeluaran Gamma Amino Butyric Acid (GABA) yang spesifik meninhibisi neuron motorik.
Hal tersebut akan mengakibatkan aktivitas tidak teregulasi dari sistem saraf motorik.
 Tetanospamin juga mempengaruhi sistem saraf simpatis pada kasus yang berat, sehingga
terjadi overaktivitas simpatis berupa hipertensi yang labil, takikardia, keringat yang berlebihan
dan meningkatnya katekolamin dalam urin. Hal ini dapat menyebabkan komplikasi
kardiovaskuler. Tetanospamin yang terikat pada jaringan saraf sudah tidak dapat dinetralisir lagi
oleh antitoksin tetanus.

h. Komplikasi Tetanus
Komplikasi pada tetanus yang sering dijumpai: laring spasm, kekakuan otot-otot pernafasan
atau terjadinya akumulasi sekresi berupa pneumonia dan atelektase serta kompresi fraktur
vertebrata dan laserasi lidah akibat kejang. Selain itu bisa terjadi rhabdomylisis dan renal failure

i. Pemeriksaan Penunjang Tetanus

1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium kurang menunjang dalam diagnosis. Pada pemeriksaan darah
rutin tidak ditemukan nilai-nilai yang spesifik; lekosit dapat normal atau dapat meningkat.
2. Pemeriksaan mikrobiologi
Bahan diambil dari luka berupa pus atau jaringan nekrotis kemudian dibiakkan pada kultur
agar darah atau kaldu daging. Tetapi pemeriksaan mikrobiologi hanya pada 30% kasus
ditemukan Clostridium tetani.
3. Pemeriksaan cairan serebrospinalis dalam batas normal, walaupun kadang-kadang
didapatkan tekanan meningkat akibat kontraksi otot.
4. Pemeriksaan elektroensefalogram adalah normal dan pada pemeriksaan elektromiografi
hasilnya tidak spesifik

j. Penatalaksanaan Tetanus
1. Umum
Tujuan terapi ini berupa mengeliminasi kuman tetani, menetralisir peredaran toksin,
mencegah spasme otot dan memberikan bantuan pernafasan sampai pulih. Dan tujuan tersebut
adalah sebagai berikut :
a). Merawat dan membersihkan luka sebaik-baiknya berupa :
membersihkan luka, irigasi luka, debridement luka (eksisi jaringan nekrotik), membuang
benda asing dalam luka serta kompres dengan H202, dalam hal ini penataksanaan, terhadap
luka tersebut dilakukan 1-2 jam setelah ATS dan pemberian antibiotika. Sekitar luka disuntik
ATS
b). Diet cukup kalori dan protein, bentuk makanan tergantung kemampuan membuka mulut
dan menelan. Bila ada trismus, makanan dapat diberikan personde atau parenteral.
c). Isolasi untuk menghindari rangsang luar seperti suara dan tindakan terhadap penderita
d). Oksigen, pernafasan buatan dan trakeostomi bila perlu
e). Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit

2. Obat-obatan

a) antibiotika
Diberikan parenteral Peniciline 1,2juta unit / hari selama 10 hari, IM. Sedangkan tetanus
pada anak dapat diberikan Peniciline dosis 50.000 Unit / KgBB/ 12 jam secafa IM
diberikan selama 7-10 hari. Bila sensitif terhadap peniciline, obat dapat diganti dengan
preparat lain seperti tetrasiklin dosis 30-40 mg/kgBB/ 24 jam, tetapi dosis tidak melebihi 2
gram dan diberikan dalam dosis terbagi ( 4 dosis ). Bila tersedia Peniciline intravena, dapat
digunakan dengan dosis 200.000 unit /kgBB/ 24 jam, dibagi 6 dosis selama 10 hari.
Antibiotika ini hanya bertujuan membunuh bentuk vegetatif dari C.tetani, bukan untuk
toksin yang dihasilkannya. Bila dijumpai adanya komplikasi pemberian antibiotika broad
spektrum dapat dilakukan
b). Antitoksin
Antitoksin dapat digunakan Human Tetanus Immunoglobulin ( TIG) dengan dosis 3000-
6000 U, satu kali pemberian saja, secara IM tidak boleh diberikan secara intravena karena
TIG mengandung "anti complementary aggregates of globulin ", yang mana ini dapat
mencetuskan reaksi allergi yang serius. Bila TIG tidak ada, dianjurkan untuk menggunakan
tetanus antitoksin, yang berawal dari hewan, dengan dosis 40.000 U, dengan cara
pemberiannya adalah : 20.000 U dari antitoksin dimasukkan kedalam 200 cc cairan NaC1
fisiologis dan diberikan secara intravena, pemberian harus sudah diselesaikan dalam waktu
30-45 menit. Setengah dosis yang tersisa (20.000 U) diberikan secara IM pada daerah pada
sebelah luar
 c).Tetanus Toksoid
Pemberian Tetanus Toksoid (TT) yang pertama,dilakukan bersamaan dengan pemberian
antitoksin tetapi pada sisi yang berbeda dengan alat suntik yang berbeda. Pemberian
dilakukan secara I.M. Pemberian TT harus dilanjutkan sampai imunisasi dasar terhadap
tetanus selesai. Berikut ini, petunjuk pencegahan terhadap tetanus pada keadaan luka

Riwayat Luka bersih, luka Luka lainnya

imunisasi
(dosis)
Tet. Toksoid Antitoksin Tet. Toksoid Antitoksin
(TT) (TT)
Tidak Ya Tidak Ya Ya
diketahui
0-1 Ya Tidak Ya Ya
2 Ya Tidak Ya Tidak*
3 atau lebih Tidak ** Tidak Tidak** Tidak

d). Antikonvulsan
Penyebab utama kematian pada tetanus neonatorum adalah kejang klonik yang hebat,
muscular dan laryngeal spasm beserta komplikaisnya. Dengan penggunaan obat – obatan
sedasi/muscle relaxans, diharapkan kejang dapat diatasi.
Jenis obat Dosis Efek samping
Diazepam 0,5-1 mg/kg berat badan/ 4 Stupor, koma
jam (IM)
Meprobamat 300-400 mg/ 4 jam (IM) Tidak ada
Klorpromasin 25-75 mg/ 4 jam (IM) Hipotensi
Fenobarbital 50-100 mg/ 4 jam (IM) Depresi pernafasan
 k. Clinical Pathway Tetanus
Invasi kuman atau Spora berbentuk vegetatif
bakteri melalui luka masuk kedalam tubuh

MK: Resiko Infeksi tetanospasmin Tetanolisin

Sinap ganglion spinal,

neummuscular junction dan Proses infeksi di SSP Sekresi zat pirogenik MK: hipertensi
saraf otonom

Menghambat pelepasan Merangsang korteks Kejang Kurang pengetahuan

Aktivitasi sistem saraf Menyebar ke SSP asetilkolin cerebri tentang faktor yang dapat
simpatis
diubah

Spasme otot laring Peningkatan produksi

dan faring sekret dan ronkhi Penurunan suplai oksigen Resiko Cidera
dijaringan
Hiperventilasi Metabolisme menurun
Ketidakefektifan
reflek batuk bersihan jalan nafas Peningkatan hipoksia di
menurun dan jaringan Produksi ATP menurun
kesulitan menelan
Intake makan inadekuat
Kompensasi tubuh
Gangguan meningkatkan RR Intoleransi aktivitas
menelan Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari Suplai oksigen ke Penurunan
kebutuhan tubuh hiperventilasi otok berkurang kesadaran
Nyeri saat menelan
Ketidakefektifan pola nafas Ketidakefektifan
Nyeri kronis perfusi jaringan perifer
Hambatan religiositas
Merintih Risiko dekubitus

Hambatan rasa nyaman

Resiko aspirasi
l. Konsep Asuhan Keperawatan Tetanus
D.1. Pengkajian
a. Keluhan Utama

Keluhan utama yang sering menjadi alasan keluarga membawa klien untuk meminta
pertolongan kesehatan adalah panas badan tinggi, kejang, dan penurunan tingkat
kesadaran.
b. Riwayat Penyakit Sekarang

Faktor riwayat penyakit sangat penting di ketahui karena untuk mengetahui predisposisi
penyebab sumber luka. Disini harus di tanya dengan jelas tentang gejala yang timbul
seperti kapan mulai serangan, sembuh, atau bertambah buruk. Keluhan kejang perlu
mendapat perhatian untuk di lakukan pengkajian lebih mendalam, bagaimana sifat
timbulnya kejang, stimulus apa yang sering menimbulkan kejang, dan tindakan apa yang
telah di berikan dalam upaya menurunkan keluhan kejang tersebut.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran di hubungkan dengan toksin
tetanus yang mengimplamasi jaringan otak. Keluhan perubahan perilaku juga umum
terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsip, dan koma.
c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pengkajian penyakit yang pernah di alami klien yang memungkinkan adanya hubungan
atau  menjadi predisposisi keluhan sekarang meliputi pernah kah klien mengalami tubuh
terluka dan luka tusuk yang dalam misalnya tertusuk paku, pecahan kaca, terkenaa kaleng,
atau luka yang menjadi kotor; karena terjatuh di tempat yang kotor dan terluka atau
kecelakaan dan timbul luka yang tertutup debu/kotoran juga luka bakar dan patah tulang
terbuka. Adakah porte d’entree lainnya seperti luka gores yang ringan kemudian menjadi
bernanah dan gigi berlubang di koreng dengan benda yang kotor.
d. Pemeriksaan Fisik Body System
1) B1 (Breath)
Inspeksi :klien batuk, produksi sputum bagaimana, pengembangan dada simetris,
penggunaan otot bantu pernafasan (+), pernafasan cuping hidung (-), irama nafas cepat
(takipnea), RR di atas batas normal (>16-20x/menit). Klien dengan tetanus akan
mengalami peningkatan RR akibat suplai O2 ke jaringan untuk memenuhi kebutuhan
tubuh tidak adekuat, sehingga klien akan melakukan upaya kompensasi dengan
meningkatkan frekuensi pernafasan untuk memenuhi kebutuhan oksigen tubuh.
Palpasi:tidak teraba massa atau benjolah di daerah dada, vocal fremitus teraba jelas di
lapang paru kanan-kiri
Perkusi:sonor di seluruh lapang paru: ICS ke-1 hingga ICS ke-6 di seluruh lobus paru
Auskultasi: Ada bunyi nafas tambahan ronchi di akhir pernapasan sebagai komplikasi
dari tetanus akibat kemampuan batuk klien menurun
2) B2 (Blood)

Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan syok hipovelemik yang sering terjadi
pada klien tetanus. TD biasnya normal, peningkatan heart rate, adanya anemis karena
adanya hancurnya eritrosit.
3) B3 (Brain)
a) Kesadaran klien biasanya kompos mentis. Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien tetanus
mengalami penurunan pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa. Apabila klien sudah
mengalami koma maka penilaian GCS sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan
bahan evaluasi untuk monitoring pemberian asuhan.
b) Status mental: obsevasi penampilan klien dan tingkah lakunya, nilai gaya bicara klien dan
observasi ekspresi wajah dan aktifitas motorik yang pada klien tetanus tahap lanjut biasanya
status mental klien mengalami perubahan.
c) Pemeriksaan saraf kranial
- Saraf I. Biasanya pada klien tetanus tidak ada kelainan dan fungsi penciuman tidak ada
kelainan.
- Saraf II. Tes ketajaman pengelihatan pada kondisi normal
- Saraf III,IV,VI. Dengan alasan yang tidak di ketahui, klien tetanus mengeluh mengalami
fotophobia atau sensitif yang berlebihan terhadap cahaya. Respons kejang umum akibat stimulus
rangsang cahaya perlu di perhatikan perawat untuk memberikan intervensi menurunkan stimulus
cahaya tersebut.
- Saraf V. Refleks masester menigkat. Mulut mencucu seperti mulut ikan (ini adalah gejala
khas pada tetanus).
- Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah simetris.
- Saraf VIII. Tidak di temukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi
- Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut (trismus).
- Saraf  XI. Di dapatkan kaku kuduk. Ketegangan otot rahang dan leher (mendadak)
- Saraf XII. Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada pasikulasi. Indra
pengecapan normal.
d) Kekuatan otot

Kekuatan otot menurun, kontrol keseimbangan dan kordinasi pada tetanus tahap lanjut
mengalami perubahan.
e) Pemeriksaan reflek

Pemeriksaan reflek dalam, pengetukan pada tendon, ligamentum, atau periusteum derajat
reflek pada respon normal.

Nervus kranial Fungsi Penemuan klinis dengan lesi

I: Olfaktorius Penciuman Anosmia (hilangnya daya penghidu)
II: Optikus Penglihatan Amaurosis (buta sesaat)
III: Gerak mata; kontriksi Diplopia (penglihatan kembar), ptosis;
Okulomotorius pupil; akomodasi midriasis; hilangnya akomodasi
IV: Troklearis Gerak mata Diplopia
V: Trigeminus Sensasi umum wajah, ”mati rasa” pada wajah; kelemahan otot
kulit kepala, dan gigi; rahang
gerak mengunyah
VI: Abdusen Gerak mata Diplopia
VII: Fasialis Pengecapan; sensasi Hilangnya kemampuan mengecap pada
umum pada platum dan dua pertiga anterior lidah; mulut kering;
telinga luar; sekresi hilangnya lakrimasi; paralisis otot wajah
kelenjar lakrimalis,
submandibula dan
sublingual; ekspresi
wajah
VIII: Pendengaran; Tuli; tinitus(berdenging terus menerus);
Vestibulokoklearis keseimbangan vertigo; nitagmus (gerakan bola mata yg
cepat di luar kemampuan)
 IX: Pengecapan; sensasi Hilangnya daya pengecapan pada
Glosofaringeus umum pada faring dan sepertiga posterior lidah; anestesi pada
telinga; mengangkat farings; mulut kering sebagian
palatum; sekresi kelenjar
parotis
X: Vagus Pengecapan; sensasi Disfagia (gangguan menelan) suara parau;
umum pada farings, paralisis palatum
laring dan telinga;
menelan; fonasi;
parasimpatis untuk
jantung dan visera
abdomen
XI: Asesorius Fonasi; gerakan kepala; Suara parau; kelemahan otot kepala, leher
Spinal leher dan bahu dan bahu
XII: Hipoglosus Gerak lidah Kelemahan dan pelayuan lidah

Pemeriksaan refleks
1) Pemeriksaan refleks dalam, pengetukan pada tendon, ligamentum, atau periosteum derajat
refleks pada respons normal.
2) Pemeriksaan refleks patologis, pada fase akut refleks fisiologis sisi yang lumpuh akan
menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahului dengan
refleks patologis.
no. nama reflek gambar penilaian
1. babinski positif apabila
dorsofleksi jari
besar dan
pengembangan
jari-jari yang lebih
kecil.

2. hoffman positif apabila

dorsofleksi jari
besar dan
pengembangan
jari-jari yang lebih
kecil.
3. Tromner positif apabila
dorsofleksi jari
besar dan
pengembangan
jari-jari yang lebih
kecil.
4. wartenberg positif apabila
dorsofleksi jari
besar dan
pengembangan
jari-jari yang lebih
kecil.
5. chaddoks positif apabila
dorsofleksi jari
besar dan
pengembangan
jari-jari yang lebih
kecil.

6. oppenheim positif apabila

dorsofleksi jari
besar dan
pengembangan
jari-jari yang lebih
kecil.

7. gordon positif apabila

dorsofleksi jari
besar dan
pengembangan
jari-jari yang lebih
kecil.
 8. schaeffer positif apabila
dorsofleksi jari
besar dan
pengembangan
jari-jari yang lebih
kecil.

Pemeriksaan Refleks Meningeal

No Nama Reflek Gambar Penilaian
1. Kaku Kuduk Hasil positif apabila
dagu tertahan dan
tidak menempel
dada

2. Burdzinski I Hasil positif bila

gerakan fleksi
kepala disusul
dengan gerakan
fleksi di sendi lutut
dan panggul kedua
tungkai

3. Kernig Sign Hasil positif bila

terdapat tahanan
dan nyeri sebelum/
kuran dari 135
 derajat.

4. Burdzinski II Hasil positif bila

timbul gerakan
secara reflektorik
berupa fleksi
tungkai
kontralateral pada
sendi lutut dan
panggul.

f) Gerakan involunter

Tidak ditemukan adanya tremor, Tic dan distonia. Pada keadaan tertentu klien mengalami kejang
umum, terutama pada anak yang tetanus disertai peningkatan suhu tubuh yang tinggi. Kejang
berhubungan sekunder akibat area fokal kortikal yang peka.
g) Sistem sensori

Pemeriksaan sensorik pada tetanus biasanya di dapatkan perasaan raba normal, perasaan nyeri
normal. Perasaan suhu normal. Tidak ada perasaan abnormal di permukaan tubuh. Perasaan
proprioseftif normal dan perasaan diskriminatif normal.
4) B4 (Bladder)

Penurunan volume haluaran urin berhubungan dengan penurunan perpusi dan penurunan curah
jantung ke ginjal. Adanya retensi urin karena kejang umum. Pada klien yang sering kejang
sebaiknya pengeluaran urine dengan menggunakan kateter.
5) B5 (Bowel)
Mual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam lambung. Pemenuhan
nutrisi pada klien tetanus menurun karena anoreksia dan adanya kejang, kaku dinding perut
(perut papan) merupakan tanda khas dari tetanus. Adanya spasme otot menyebabkan kesulitan
BAB.
6) B6 (Bone)
Adanya kejang umum sehingga mengganggu mobilitas klien dan menurunkan aktivitas sehari-
hari. Perlu dikaji apabila klien mengalami patah tulang terbuka yang memungkinkan menjadi
port de entrée kuman Clostridium tetani, sehingga memerlukan perawatan luka yang optimal.
Adanya kejang memberikan resiko raktur pertibra pada bayi, ketegangan, dan spasme otot pada
abdomen.
D.2. Masalah Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat
peningkatan sekresi mukus
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
3. Nyeri akut behubungan dengan agen cidera biologis
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan suplai oksigen ke perifer
inadekuat
5. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
inadekuat
6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan
kebutuhan
7. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
8. Risiko cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran
9. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan spasme otot rahang
10. Risiko infeksi berhubungan dengan proses penyakit
No
Masalah Keperawatan
.
1 Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas berhubungan dengan
obstruksi jalan nafas akibat
peningkatan produksi mukus
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Respiration status (Ventilation)
Airway patency
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama ....x24 jam,
bersihan jalan napas kembali
efektif
Kriteria hasil:
1) secara subjektif sesak napas
(-), RR 16-20x/ menit
2) Tidak menggunakan otot
bantu napas, retraksi
ICS(-), ronkhi(-/-),
mengi(-/)
3) Dapat mendemonstrasikan
cara batuk efektif.
Rasional
Intervensi Keperawatan
1. Kaji fungsi paru, adanya 1. Membantu dan mengatasi
bunyi napas tambahan, komplikasi pontensial.
perubahan irama dan Pengkajian fungsi
kedalaman, penggunaan pernapasan dengan interval
otot-otot aksesori, warna, yang teratur adalah penting
dan kekentalan sputum karena pernapasan yang
tidak efektif dan adanya
2. Ajarkan cara batuk efektif
kegagalan , karena adanya
3. Lakukan fisioterapi dada, kelemahan atau paralisa
vibrasi dada pada otot –otot interkostal
dan diafragma yang
4. Penuhi hidrasi cairan via berkembang dengan cepat
oral seperti minum air 2. Klien berada pada risiko
putih dan pertahankan tinggi bila tidak dapat batuk
intake cairan 2500 ml/hari efektif untuk membersihkan
5. Lakukan pengisapan jalan napas dan mengalami
lendir/suction pada jalan kesulitan dalam menelan,
napas yang dapat menyebabkan
aspirasi saliva, dan
6. Berikan oksigen sesuai mencetuskan gagal napas
kebutuhan akut
3. Terapi fisik dada membantu
meningkatkan batuk lebih
efektif
4. Pemenuhan cairan dapat
mengencerkan mucus yang
kental dan dapat membantu
pemenuhan cairan yang
banyak keluar dari tubuh
5. Pengisapan mungkin
diperlukan untuk
mempertahankan

2 Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan
hiperventilasi
NOC:
Status pernafasan (0415)
Status Pernafasan: ventilasi
(0403)
Setelah dilakukan tidakan
keperawatan selama 1x24 jam,
pola nafas kembali efektif
Kriteria hasil:
a. RR dalam batas normal (15-
20x/menit
b. Irama nafas normal
c. Tidak ada tanda sianosis
d. Pengembangan dada simetris
kepateanan jalan napas
menjadi bersihn napas
6. Pemenuhan oksigen
terutama pada klien tetanus
dengan laju metabolism
yang tinggi
NIC:
Airway Management Airway Management
a. Kaji kepatenan jalan nafas a. Mengidentifikasi apakah
pasien terdapat obstruksi akibat
adanya sekret pada jalan
nafas pasien, menjadi
pedoman dalam menentukan
intervensi
b. Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara b. Obstruksi secret pada
tambahan bronkus akibat peningkatan
produksi mucus sehingga
c. Posisikan pasien untuk menimbulkan suara ronkhi
memaksimalkan ventilasi
c. Posisi pasien yang tepat
akan membantu udara yang
d. Monitor respirasi dan keluar masuk paru-paru
status O2 berjalan optimal
d. Obstruksi pada bronkus
dapat menyebabkan
penurunan intake O2 saat
e. Anjurkan klien untuk
inspirasi sehingga tubuh
minum air hangat
mengalami kekurangan O2
f. Kolaborasi dalam e. Air hangat mampu
pemberian obat membantu pengenceran
bronkodilator dan secret
mukolitik
 f. Obat bronkodilator
membantu melebarkan jalan
Terapi oksigen (3320) nafas pasien, dan mukolitik
a. Pertahankan kepatenan dapat membantu
jalan nafas pengenceran sekret

b. Monitor aliran oksigen Terapi Oksigen (3320)

c. Periksa perangkat
pemberian oksigen
d. Monitor efektifitas terapi
oksigen
a. Terapi oksigen tidak akan
efektif jika terdapat
hambatan di jalan nafas
b. Aliran oksigen yang terlalu
cepat justru akan
mengakibatkan keracunan
oksigen

e. Berikan terapi oksigen c. Air dalam humidifier harus

3 Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer berhubungan
dengan suplai oksigen ke
perifer inadekuat
NOC:
Perfusi Jaringan Perifer
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
pasien menunjukkan perfusi
jaringan membaik kreiteria
melalui O2 nasal jika terisi untuk
sianosis klien sudah mempertahankan
berkurang dan kelembapan mukosa hidung
maintanance d. Jika tidak memberikan
dampak yang signifikan ,
jumlah harus ditingkatkan
e. Pemberian oksigen dapat
membantu mengembalikan
pola nafas menjadi normal
1. Monitor frekuensi dan 1. pasien dengan tetanus
irama jantung mempunyai suara jantung
2. Observasi perubahan tambahan apabila ada
status mental komplikasi
3. Observasi warna dan 2. pasien dengan tetanus dapat
suhu kulit atau hipoksia dengan penurunan

4 Ketidakseimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna
makanan (00002/hal. 177)
hasil:
a. Daerah perifer hangat
b. Tidak ada tanda-tanda
sianosis
c. gambaran EKG tak
menunjukan perluasan infark
d. RR 16-24 x/ menit
e. tak terdapat clubbing finger
f. kapiler refill 3-5 detik
g. nadi 60-100x / menit
h. TD 100-140 mmHg
NOC: Nutritional status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x24 jam nutrisi
pasien dapat terpenuhi
Indikator:
1. Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidak terdapat tanda-tanda
malnutrisi
membran mukosa
4. Ukur haluaran urin dan
catat berat jenisnya
5. Kolaborasi : Berikan
cairan IV l sesuai
indikasi
6. Pantau Pemeriksaan
diagnostik atau dan
laboratorium mis EKG,
elektrolit, GDA ( Pa O2,
Pa CO2 dan saturasi O2).
Dan Pemberian oksigen
7. Ajarkan ROM
NIC:
Nutrition monitoring
1. Monitor berat badan
pasien
2. Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
3. Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
4. Monitor lingkungan
selama makan
5. Monitor turgor kulit
6. Monitor kalori intake dan
intake nutrisi
kesadaran
3. pasien dengan tetanus
rentan mengalami
penurunan perfusi jaringan
4. pasien dengan tetanus yang
berakibat pada gagal
jantung berisiko mengalami
kelebihan volume cairan
dalam tubuhnya
5. pasien dengan tetanus
terjadi ketidak
keseimbangan cairan
6. pasien dengan tetanus
mengalami perubahan
hemodinamik dan hasil
EKG yang abnormal
7. ROM dapat memperlancar
peredaran darah perifer
1. Memantau perkembangan
berat badan pasien
2. Aktivitas dapat membuat
metabolisme meningkat
3. Memantau hidrasi
4. Lingkungan dapat
mempengaruhi motivasi
untuk makan
5. Monitor hidrasi
6. Untuk memonitor masukan
kalori pada klien
 Nutrition Management
1. Kaji adanya alergi
makanan
2. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
3. Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian
4. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
5 Intoleransi aktivitas NOC: NIC:
berhubungan dengan 1. Self Care: ADL’s Energy Management
ketidakseimbangan antara suplai a. Observasi adanya
oksigen dan kebutuhan (00092) 2. Toleransi Aktifitas pembatasan pasien dalam
3. Konservasi Energi melakukan aktifitas
1. Mencegah terjadinya alergi
makanan
2. Meningkatkan pengetahuan
klien terkait pentingnya
pemenuhan nutrisi
3. Untuk memandirikan klien
dan membentuk pola hidup
sehat pada klien
4. Untuk pemenuhan gii klien
secara tepat
Energy Management
a. Mengidentifikasi sejauh
mana pasien dapat
melakukan aktifitas yang
ditolerir oleh tubuhnya

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24 jam
pasien dapat bertoleransi
terhadap aktivitas dengan
Kriteria Hasil:
a. Berpartisipasi dalam aktivitas
fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah,
nadi, dan RR
b. Mampu melakukan aktifitas
sehari-hari (ADLs) secara
mandiri
c. Keseimbangan aktifitas dan
istirahat
b. Kaji adanya faktor yang b. Meminimalkan faktor
menyebabkan kelelahan pencetus agar tidak terjadi
kelelahan berlebih
c. Monitor nutrisi dan sumber c. Mengidentifikasi kecukupan
energi yang adekuat energi yang dimiliki tubuh
untuk melakukan aktifitas
d. Monitor respon d. Penurunan/ketidakmampuan
kardiovaskular terhadap miokardium untuk
aktivitas (takikardia, meningkatkan volume
disritmia, sesak nafas, sekuncup selama aktivitas
diaphoresis, pucat, dapat menyebabkan
perubahan hemodinamik) peningkatan segera frekuensi
jantung dan kebutuhan

Hipertermi berhubungan dengan NOC:
e. Monitor pola tidur dan
lamanya tidur atau istirahat
pasien
Activity Therapy
a. Kolaborasikan dengan
tenaga rehabilitasi dalam
merencanakan program
terapi yang tepat
b. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
c. Bantu untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
d. Bantu pasien untuk
membuat jadwal latihan
diwaktu luang
Perawatan Demam (3740)
oksigen juga peningkatan
kelelahan dan kelemahan.
e. Mengidentifikasi kecukupan
energi yang dihasilkan
dengan beristirahat untuk
melakukan aktifitas
Activity Therapy
a. Peningkatan bertahap pada
aktivitas dengan
menghindari kerja
jantung/konsumsi oksigen
berlebihan. Penguatan dan
perbaikan fungsi jantung
dibawah stress, bila fungsi
jantung tidak dapat membaik
kembali.
b. Mengidentifikasi
kemampuan pasien dalam
melakukan aktifitas yang
ditolerir oleh tubuhnya
c. Mengidentifikasi minat
pasien dalam melakukan
aktifitas yang akan
digunakan sebagai terapi
d. Membantu pasien untuk
melkaukan kegiatan latihan
perbaikan aktifitas secara
kontinyu
proses infeksi Thermoregulasi (0800)
Hidrasi (0602)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2 x 24 jam, suhu
tubuh klien dapat kembali
normal dengan kriteria hasil:
a. Klien melaporkan
kenyamanan suhu
b. Penurunan suhu ke batas
normal
c. Perubahan denyut nadi ke
batas normal
d. Status kesadaran meningkat
e. Turgor kulit dalam batas
normal
f. Membran mukosa lembab
a. Pantau suhu dan tanda vital
yang lainnya
b. Monitoring warna kulit dan
suhu
c. Monitoring intake-output
cairan
d. Dorong klien untuk
peningkatan konsumsi
cairan
e. Pantau kondisi pasien
untuk menghindari
komplikasi dari demam
f. Kolaborasi dengan tim
medis terkait pemberian
obat antipiretik
Pengaturan Suhu (3900)
a. Monitoring suhu setiap 2
jam
b. Monitoring tanda vital
lainnya: TD, nadi, RR
a. Untuk mengetahui kondisi
klien secara berkala
b.Mengetahui sejauh mana
tingkat peningkatan suhu dan
gambaran secara fisiologis
pengaruh dari peningkatan
suhu terhadap kondisi klien
c. Mengkaji kebutuhan cairan
dan kehilangan cairan klien
akibat adanya peningkatan
suhu
d.Membantu memenuhi
kebutuhan cairan tubuh yang
hilang akibat peningkatan
evaporasi
e. Meminimalkan risiko
terjadinya kejang demam
berulang
f. Menurunkan suhu tubuh klien
hingga ke batas normal.
a. Mengobservasi keadaan
umum klien agar tidak
terjadi kejang demam
berulang
b. Memantau perubahan tanda

7 Nyeri akut berhubungan dengan
spasme otot rahang
vital lainnya bersamaan
c. Tingkatkan intake cairan dengan meningkatnya suhu
dan nutrisi yang adekuat tubuh klien
c. Membantu memenuhi
d. Ajarkan kepada klien dan kebutuhan cairan yang
keluarga tentang hilang akibat peningkatan
bagaimana mengatasi evaporasi
demam di rumah
d. Membantu klien dan
keluarga untuk dapat
melakukan tindakan
pencegahan terjadinya
kejang demam berulang dan
membantu klien dan
e. Kolaborasi pemberian
keluarga untuk melakukan
antipiretik
pertolongan pertama pada
saat klien mengalmai
peningkatan suhu tubuh
e. Menurunkan suhu tubuh
klien hingga ke batas normal
menggunakan obat.
NOC : Pain level and Pain NIC : Pain management a. Untuk mengetahui skala
Control 1. Lakukan pengkajian nyeri dari pasien
Kriteria Hasil : nyeri secara b. Membantu pasien untuk
a. Klien mampu mengontrol komprehensif (PQRST) proses penyembuhan
nyeri (tahu penyebab nyeri 2. Kontrol lingkungan c. Membantu pasien untuk
dan mampu menggunakan mengurangi rasa nyeri yang
pasien yang dapat
teknik non farmakologik dirasakan pasien
mempengaruhi nyeri
d. Untuk proses kesembuhan
untuk mengurangi nyeri) seperti suhu ruangan, dari pasien
b. Mampu mengenali nyeri pencahayaan, dan e. Untuk mengetahui adanya
(skala, intensitas, kebisingan perkembangan nyeri pada
frekuensi) 3. Ajarkan tentang teknik
Klien menyatakan rasa non farmakologik pasien
nyaman setelah nyeri seperti teknik nafas
berkurang dalam
4. Tingkatkan istirahat
5. Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
 DAFTAR PUSTAKA

Batticaca Fransisca, C. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta : Salemba Medika

Bulechek G.M., Butcher H.K., Dochterman J.M., Wagner C. 2013. Nursing Interventions
Classifications (NIC). 6th edition. Mosby: Elsevier Inc.

Gleadle, J. 2007. At a Glance: Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta: Penerbit Erlangga.

Herdman, T. H. 2015. Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC.

Capernito, Lynda Juall. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC.

Arif, Mansjoer, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3. Jakarta. Medica Aesculpalus,
FKUI.

Moorhead S., Johnson M., Maas M.L., Swanson E. 2013. Nursing Outcomes Classifications
(NOC): Measurement of Health Outcomes. 5th edition. Mosby: Elsevier Inc.

Price & Wilson. 2012. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC

Smeltzer, S. Bare, B. Hinkle, J. & Cheever, K. 2010. Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical
Surgical Nursing. 11th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Sukandar, E., 2006. Neurologi Klinik. Edisi ketiga. Bandung: Pusat Informasi Ilmiah (PII)
Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UNPAD.

Waugh, A., Grant A. 2014. Ross and Wilson Anatomy & Physiology in Health and Illness. 12th
edition. Churchill Livingstone: Elseiver (China) Ltd