PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN 24

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Alvin Ferdian Purwanto, S.Kep

NIM : 192311101016
Tanggal Resume : 31 Desember 2019
Ruangan : Ruang Hemodialisa RSU dr. Saiful Anwar

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN 1

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Z
Tanggal Lahir : 23 April 1968
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Lawang, Malang
No. RM : 1135xxxx
Diagnosa Medis : CKD st V + DM
Tanggal MRS : 31 Desember 2019 Jam 20.30 WIB
Tanggal Pengkajian : 31 Desember 2019 Jam 21.30 WIB

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan bahwa pasien sedikit pusing dan ingin ditinggikan
tempat tidurnya
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sedikit pusing dengan skala nyeri 3, nyeri terasa cenut-
cenut. Mata klien agak kuning tidak putih bersih, kulit kaki klien tampak
sedikit hitam, BB 57 kg TD : 180/90. Klien sudah menjalani hemodialisa
sejak 1 tahun yang lalu. Klien tidak bekerja, karena ketika kecapean klien
selalu sesak nafas.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan sebelum sakit gagal ginjal klien memiliki riwayat
diabetes miletus 2 tahun yang lalu. Pasien mengatakan dulu sering makan
dan minum yang manis-manis sehingga pasien mengalami diabetes
miletus.
 Pengkajian head to toe (Data Fokus)
1) Mata : Sclera putih, konjungtiva merah muda
2) Mulut : Bibir pucat agak kehitaman, kering
3) Ekstremitas atas : kulit sawo matang, dan kering
4) Esktremitas bawah : agak kehitaman, dan kering serta kram saat
digerakkan
d. Pemeriksaan Diagnostik/Pemeriksaan penunjang
Hematologi Lengkap (HLT)

2. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN HERE AND NOW

S (Subjektif)
Pasien mengatakan pusing
O (Objektif)
1. Skala nyeri 2
2. Pusing
3. BB 57 kg
4. TD 180/90 mmHg
A (Analisa)
Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (pusing) ditandai
dengan pasien meringis kesakitan, skala nyeri 3.
P (Perencanaan)
Diagnosa NOC NIC
Nyeri NOC NIC
akut Kontrol nyeri (1605) Terapi hemodialisa (2100)
(00132) Tingkat nyeri (2102) 1. Catat berat badan pasien
Kepuasan klien: 2. Jelaskan prosedur hemodialisa
manajemen nyeri (3016) dan tujuannya
Setelah dilakukan tindakan 3. Periksa peralatan dan cairan
keperawatan selama 3 jam, sesuai prosedur
nyeri akut pasien kembali 4. Monitor tekanan darah selama
normal dengan kriteria hemodialisa
hasil: 5. Berikan heparin sesuai dengan
1. Pasien dapat mengenali peraturan
kapan nyeri terjadi Manajemen nyeri (1400)
2. Pasien mampu 6. Lakukan pengkajian nyeri
menyampaikan faktor secara komprehensif (lokasi,
penyebab nyeri karakteristik, durasi, dan
3. Mampu menyampaikan intensitas nyeri)
tanda dan gejala nyeri 7. Observasi adanya petunjuk
4. Penurunan skala nyeri nonverbal nyeri
5. Ekspresi wajah tidak 8. Jelaskan pada pasien terkait
mengerang dan nyeri yang dirasakan
meringis kesakitan Terapi relaksasi (6040)
6. Nyeri terkontrol 9. Gambarkan rasional dan
manfaat relaksasi seperti nafas
 dalam
10. Dorong pasien mengambil
posisi nyaman

I (Implementasi)
Waktu Implementasi Paraf
Pre Hemodialisa
AFP
21.00 1. Melakukan monitor tekanan darah selama
hemodialisa
21.05 2. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
3. Melakukan observasi adanya petunjuk nonverbal
21.07 nyeri
4. Mendorong pasien mengambil posisi nyaman
21.10

Intra Hemodialisa
22.30 1. Melakukan monitor tekanan darah selama AFP
hemodialisa
22.33 2. Melakukan observasi adanya petunjuk nonverbal
nyeri
22.34 3. Menganjurkan pasien melakukan relaksasi seperti
nafas dalam
22.40 4. Membantu pasien mengambil posisi nyaman
Post Hemodialisa
23.30 1. Melakukan monitor tekanan darah setelah AFP
hemodialisa
23.32 2. Melakukan observasi adanya petunjuk nonverbal
nyeri
23.35 3. Membantu pasien mengambil posisi nyaman
E (Evaluasi)
Waktu Evaluasi Paraf
Pre Hemodialisa
21.14 S : Pasien mengatakan masih pusing AFP
O:
1. Heparin 50 iu/cc
2. TD 170/80 mmHg
3. BB 57 kg
4. Nyeri skala 2
5. Pasien tampak sedikit gelisah
6. Pasien nyaman pada posisi semi fowler
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tekanan darah selama hemodialisa
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal nyeri
 3. Anjurkan pasien melakukan relaksasi seperti nafas
dalam
4. Bantu pasien mengambil posisi nyaman
Intra Hemodialisa
22.43 S : Pasien mengatakan masih nyeri namun berkurang Anita
O:
1. Pengeluaran cairan UF sebanyak 5.0 liter.
2. Heparin pada sringe pump tersisa 5 cc.
3. Skala nyeri 2
4. Pasien kooperatif melakukan nafas dalam
5. Pasien nyaman pada posisi semi fowler
6. TD 170/80 mmHg
7. Pasien tampak tenang
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tekanan darah selama hemodialisa
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal nyeri
3. Bantu pasien mengambil posisi nyaman
Post Hemodialisa
23.37 S : Pasien mengatakan nyeri sudah hilang Anita
O:
1. Tekanan darah 170/90 mmHg
2. Keadaan umum cukup, GCS 4E5V6M kompos
mentis
3. Pasien tidak meringis kesakitan
4. Pasien nyaman posisi semi fowler
A : Masalah nyeri akut teratasi
P : Motivasi pasien untuk jadwal HD berikutnya