KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN

HARAPAN MASYARAKAT/
SASARAN PROGRAM PERKESMAS
No. Kode :
INSTRUMEN Terbitan :
No.Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :

PUSKESMAS Halaman :
ROGOTRUNAN

DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)

Nama Responden :.............................

Umur :................ Tahun

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1. SD 5. S1
2. SLTP 6. S2
3. SLTA 7. S3
4. D1-D3-D4 8. Tidak Sekolah
Pekerjaan : 1. PNS/TNI/Polri 4. Pelajar/Mahasiswa 7. Lainnya
2. Pegawai Swasta 5. Ibu Rumah Tangga
3. Wiraswasta 6. Buruh/Petani

Bapak/Ibu yang terhormat, kami dari Program Keperawatan Kesehatan Masyarakat

(Perkesmas) ingin mengetahui kebutuhan serta harapan Bapak/Ibu terhadap program kami untuk
peningkatan kualitas pelayanan Puskesmas Rogotrunan. Sebelumnya mohon Bapak/Ibu
membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi
sesuai pengetahuan Bapak/Ibu. Atas perhatian dan kesedian bapak/ibu, kami sampaikan banyak
terima kasih.

PROGRAM KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS)

Program Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas) merupkan salah satu upaya

puskesmas yang mendukung peningkatan derajat kesehatan masyarakat dengan memadukan
ilmu/praktik keperawatan dengan kesehatan maasyarakat lewat dukungan peran serta aktif
masyarakat yang mengutamakan pelayanan promotif dan preventif secara berkesinambungan
tanpa mengabaikan pelayanan kuratif dan rehabilitative secara menyuluh dan terpadu. Kegiatan
perkesmas ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat untuk ikut
meningkatkan fungsi kehidupan manusia secara optimal sehingga mandiri dalam upaya
kesehatannya.

Kegiatan Program Perkesmas meliputi :

1. Kunjungan rumah kepada keluarga rawan (home visit)

2. Perawatan kesehatan masyarakat (home care)
3. Penyuluhan kesehatan (health education)
PENDAPAT RESPONDEN TENTANG KEGIATAN PERKESMAS

1. Dari kegiatan yang telah kami paparkan di atas, kegiatan mana sajakah yang Saudara
butuhkan ? (jawaban boleh lebih dari 1)

a. Kunjungan rumah (home visit)

b. Perawatan kesehatan masyarakat (home care)
c. Penyuluhan kesehatan kesehatan (health education)

2. Dari kegiatan yang telah kami paparkan di atas, menurut Saudara kegiatan mana sajakah
yang belum optimal ? (jawaban boleh lebih dari 1)

a. Kunjungan rumah (home visit)

b. Perawatan kesehatan masyarakat (home care)
c. Penyuluhan kesehatan kesehatan (health education)

3. Kritik dan saran apa yang dapat Saudara berikan untuk peningkatan kegiatan Perkesmas
Puskesmas Rogotrunan?
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Terima kasih atas partisipasi Saudara dalam usaha peningkatan pelayanan kesehatan kami,
semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.