KOP SURAT

Bandung, 24,Januari , 2020

Kepada Yth.
BPJS Kesehatan
Bandung

Dengan Hormat,

Melalui surat ini, kami :

Nama Perusahaan :
KodeBadan Usaha :

Sehubungan dengan adanya karyawan dari perusahaan kami yang terdaftar sebagai
peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) APBN/APBD, maka dengan ini kami mewakili yang
bersangkutan untuk mundur dari kepesertaan PBI APBN/APBD tersebut untuk dialihkan
menjadi peserta dari perusahaan kami.
Adapun rincian adalah sebagai berikut :
NO NAMA NO. KTP KET
1 INDRA 3273000000000005 KARYAWAN PT ABC
2 LISA 3273111111111116 ANGGOTA KELUARGA PT ABC
3
4
5

Demikian yang dapat kami sampaikan, atas bantuannya kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,

Cap + tandatangan
PIC/Pimpinan