ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL

BAB I
 PENDAHULUAN
                                                                                 
A.    LATAR BELAKANG
Tingginya kasus kesakitan dan kematian ibu di banyak Negara berkembang terutama
disebabkan oleh perdarahan persalinan, eklamsia, sepsis, dan komplikasi keguguran. Sebagian
besar penyebab utama kesakitan dan kematian ibu tersebut sebenarnya dapat dicegah melalui
upaya pencegahan yang efektif. Asuhan kesehatan ibu selama dua dasawarsa terakhir terfokus
kepada : keluarga berencana untuk lebih mensejahterakan anggota masyarakat. Asuhan neonatal
trfokus untuk memantau perkembangan kehamilan mengenai gejala dan tanda bahaya,
menyediakan persalinan dan kesediaan menghadapi komplikasi. Asuhan pasca keguguran untuk
penatalaksaan gawat darurat keguguran dan komplikasinya serta tanggap terhadap kebutuhan
pelayanan kesehatan reproduksi lainnya. 
           Persalinan yang bersih dan aman serta pencegahan kajian dan bukti ilmiah menunjukan
bahwa asuhan persalinan bersih, aman dan tepat waktu merupakan salah satu upaya efektif untuk
mencegah kesakitan dan kematian. Penatalaksanaan komplikasi yang terjadi sebelum, selama
dan setelah persalinan. Dalam upaya menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu perlu
diantisipasi adanya keterbatasan kemampuan untuk menatalaksanakan komplikasi pada jenjang
pelayanan tertentu. Kompetensi petugas, pengenalan jenis komplikasi dan ketersediaan sarana
pertolongan menjadi penentu bagi keberhasilan penatalaksanaan komplikasi yang umumnya
akan selalu berada menurut derajat keadaan dan tempat terjadinya.
Persalinan saat ini menjadi momok yang ditakutkan dikalangan ibu, khususnya ibu hamil.
Tidak sedikit ibu dan bayinya mengalami kegawatdaruratan dan sampai pada akhirnya tak dapat
terselamatkan yang pada akhirnya menyebabkan meningkatnya angak kematian ibu dan anak.
Akan tetapi hal tersebut dapat diminimalisir dengan asuhan persalinan.
Asuhan persalinan kala I, II, III, dan IV memegang kendali penting pada ibu selama
persalinan karena dapat membantu ibu dalam mempermudah proses persalinan, membuat ibu
lebih yakin untuk menjalani proses persalinan serta untuk mendeteksi komplikasi yang mungkin
terjadi selama persalinan dan ketidaknormalan dalam proses persalinan.
Dalam makalah ini membahas teoritis Asuhan Persalinan Normal dan asuhan keperawatan
pada pasien denganAsuhan Persalinan Normal.

B.  RUMUSAN MASALAH

Bagaimana landasan teoritis Asuhan Persalinan Normal dan asuhan keperawatan pada
pasien dengan Asuhan Persalinan Normal?

C.  TUJUAN
       1.   Tujuan Umum
Membantu mahasiswa dalam memahami secara umum konsep dari Asuhan Persalinan Normal.
2.    Tujuan Khusus
a.       Mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan persalinan normal.
b.      Mampu menemukan masalah keperawatan pada pasien dengan persalinan normal.
c.       Mampu merencanakan tindakan keperawatan pada pasien dengan  persalinan normal.
d.      Mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien dengan persalinan normal.
e.       Mampu mengevaluasi asuhan keperawatan pada pasien dengan persalinan normal.
f.       Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien dengan persalinan normal.

D.  MANFAAT
1.     Pembaca khususnya mahasiswa ilmu keperawatan memahami asuhan keperawatan yang tepat
terhadap pasien dengan Asuhan Persalinan Normal.
2.     Perawat dapat menerapkan asuhan keperawatan yang tepat terhadap pasien dengan kasus Asuhan
Persalinan Normal.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A.    DEFINISI
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi ( janin dan uri ) yang telah cukup bulan
atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain  dengan bantuan
atau tanpa bantuan ( kekuatan sendiri ).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan ( 37 – 42 minggu ), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala
yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.
Persalinan adalah proses untuk mendorong keluar (ekspulsi) hasil pembuahan yaitu janin,
plasenta dan selaput ketuban keluar dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar (Farrer,1999).
Persalinan normal adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm (bukan premature
atau postmatur), mempunyai onset yang spontan (tidak diinduksi), selesai setelah 4 jam dan
sebelum 24 jam sejak saat awitannya, mempunyai janin tunggal dengan presentase puncak
kepala, terlaksana tanpa bantuan artificial, tidak mencakup komplikasi, plasenta lahir normal.
Menurut Mochtar (1998), Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin +
uri), yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain.
Persalinan normal disebut juga partus spontan, adalah proses lahirnya bayi pada letak
belakang kepala dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan
bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam. Persalinan dimulai (inpartu) pada saat
uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan
berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap.
(http://nandarnurse.blogspot.com/2013/05/asuhan-keperawatanlaporan
pendahuluan.html#axzz2zdDKGCtt).

B.  ANATOMI FISIOLOGI
1.    Uterus
Uterus berbentuk seperti buah pir yang sedikit gepeng kearah muka belakang, ukurannya
sebesar telur ayam dan mempunyai rongga.Dindingnya terdiri dari otot-otot polos. Ukuran
panjang uterus adalah 7-7,5 cm, lebar 5,25 cm dan tebal dinding 1,25 cm.
Letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah anteversiofleksi.Uterus terdiri dari fundus
uteri, korpus dan serviks uteri.Fundus uteri adalah bagian proksimal dari uterus, disini kedua
tuba falopii masuk ke uterus.Korpus uteri adalah bagian uterus yang terbesar, pada kehamilan
bagian ini mempunyai fungsi utama sebagai tempat janin berkembang.Rongga yang terdapat di
 korpus uteri disebut kavum uteri. Serviks uteri terdiri atas pars vaginalis servisis uteri dan pars
supravaginalis servisis uteri. Saluran yang terdapat pada serviks disebut kanalis servikalis.
Secara histologis uterus terdiri atas tiga lapisan :
1) Endometrium atau selaput lendir yang melapisi bagian dalam
2) Miometrium, lapisan tebal otot polos
3) Perimetrium, peritoneum yang melapisi dinding sebelah luar.
Endometrium terdiri atas sel epitel kubis, kelenjar-kelenjar dan jaringan dengan banyak
pembuluh darah yang berkelok.
Endometrium melapisi seluruh kavum uteri dan mempunyai arti penting dalam siklus haid pada
seorang wanita dalam masa reproduksi.Dalam masa haid endometrium sebagian besar dilepaskan
kemudian tumbuh lagi dalam masa proliferasi dan selanjutnya dalam masa sekretorik.Lapisan
otot polos di sebelah dalam berbentuk sirkuler, dan disebelah luar berbentuk
longitudinal.Diantara lapisan itu terdapat lapisan otot oblik, berbentuk anyaman, lapisan ini
paling penting pada persalinan karena sesudah plasenta lahir, kontraksi kuat dan menjepit
pembuluh darah.Uterus ini sebenarnya mengapung dalam rongga pelvis dengan jaringan ikat dan
ligamentum yang menyokongnya untuk terfiksasi dengan baik.
2.    Tuba Falopii
Tuba falopii terdiri atas :
1) Pars intersisialis, bagian yang terdapat pada dinding uterus.
2) Pars isthmika, bagian medial tuba yang seluruhnya sempit.
3) Pars ampularis, bagian yang berbentuk saluran agak lebar, tempat konsepsi terjadi.
4) Infundibulum, bagian ujung tuba yang terbuka ke arah abdomen dan mempunyai fimbrae.
3.   Fimbrae
Fimbrae penting artinya bagi tuba untuk menangkap telur kemudian disalurkan ke dalam
tuba.Bagian luar tuba diliputi oleh peritoneum viseral yang merupakan bagian dari ligamentum
latum.Otot dinding tuba terdiri atas (dari luar ke dalam) otot longitudinal dan otot sirkuler.Lebih
ke dalam lagi didapatkan selaput yang berlipat-lipat dengan sel-sel yang bersekresi dan bersilia
yang khas, berfungsi untuk menyalurkan telur atau hasil konsepsi ke arah kavum uteri dengan
arus yang ditimbulkan oleh getaran silia tersebut.
4.    Ovarium
Ovarium kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan ukuran panjang sekitar 4 cm, lebar dan
tebal kira-kira 1,5 cm. Setiap bulan 1-2 folikel akan keluar yang dalam perkembangannya akan
menjadi folikel de Graaf.
(Hanifa W dkk, 1992).
C.  ETIOLOGI
Apa yang menyebabkan terjadinya persalinan belum diketahui benar, yang ada hanya merupakan
teori – teori kompleks antara lain :
1.      Teori penurunan hormon
Terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron pada 1-2 minggu sebelum partus
dimulai. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan
kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesteron turun.

2.      Teori plasenta menjadi tua

Hal tersebut akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang menyebabkan
kekejangan pembuluh darah hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim.
3.      Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot-otot rahim, sehingga
mengganggu sirkulasi utero-plasenter.
4.      Teori iritasi mekanik
Di belakang serviks terletak ganglion servikale (fleksus Frankerhauser). Bila ganglion ini digeser
dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul kontraksi uterus.
5.      Induksi partus (Induction of labour)
Partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan :
         Gagang laminaria : beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis srvikalis dengan tujuan
merangsang fleksus Frankerhauser
         Amniotomi : pemecahan ketuban
         Oksitosin drip : pemberian oksitosin menurut tetesan per infus

D.   PROSES PERSALINAN
Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu :
1.      Kala I
Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga mencapai pembukaan
lengkap (10 cm). Persalinan kala satu dibagi menjadi 2 fase yaitu :
1)      Fase laten
Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara
bertahap. Pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan biasanya berlangsung dibawah 8 jam.
2)      Fase aktif
Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi dianggap adekuat/ memadai
jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih.
Serviks membuka dari 3 ke 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih perjam dan terjadi
penurunan bagian terbawah janin. Dapat dibedakan menjadi tiga fase :
 Ø Akselerasi : pembukaan dari 3 cm menjadi 4 cm yang membutuhkan waktu 2 jam
 Ø Dilatasi maksimal : pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm dalam waktu 2 jam
 Ø Deselarasi : pembukaan menjadi lambat, dari 9 menjadi 10 cm dalam waktu 2 jam
 Fase – fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi demikian, akan
tetapi pada fase laten, fase aktif deselerasi akan terjadi lebih pendek. Mekanisme membukanya
serviks berbeda antara pada primigravida dan multigravida. Pada premi osteum uteri internum
akan membuka lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis baru kemudian
osteum uteri eksternum membuka. Pada multigravida osteum uteri internum sudah sedikit
terbuka. Osteum uteri internu dan eksternum serta penipisan dan pendataran terjadi dalam saat
yang sama.
2.      Kala II
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir
dengan lahirnya bayi. Kala dua dikenal juga sebagai kala pengeluaran. Ada beberapa tanda dan
gejala kala dua persalinan :
 Ibu merasakan keinginan meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
 Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau vaginanya.
 Perineum terlihat menonjol
 Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka
 Peningkatan pengeluaran lender dan darah
Diagnosis kala dua persalinan dapat ditegakkan atas dasar hasil pemeriksaan dalam yang
menunjukkan :
 Pembukaan serviks telah lengkap
 Terlihatnya bagian kepala bayi pada introitus vagina.
3.      Kala III
Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta.
1)      Fisiologi kala tiga
Otot uterus berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus secara tiba – tiba setelah
lahinya bayi. Penyusutan ukuran rongga uterus ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat
implantasi plasenta. Karena tempat implantasi menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta
tidak berubah maka plasenta akan menekuk, menebal kemudian dilepaskan dari dinding uterus.
Setelah lepas plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau bagian atas vagina.
2)      Tanda – tanda lepasnya plasenta
 Perubahan ukuran dan bentuk uterus
 Tali pusat memanjang
 Semburan darah tiba – tiba
Kala III terdiri dari 2 fase :
1)      Fase pelepasan uri
Cara lepasnya uri ada beberapa cara :
 Schultze : lepasnya seperti kita menutup payung, cara ini paling sering terjadi. Yang
lepas duluan adalah bagian tengah lalu terjadi retroplasental hematoma yang menolak uri mula-
mula pada bagian tengah kemudian seluruhnya. Menurut cara ini perdarahan ini biasanya tidak
ada sebelum uri lahir.
 Duncan : lepasnya uri mulai dari pinggir, jadi pinggir uri lahir duluan. Darah akan
mengalir keluar antara selaput ketuban. Atau serempak dari tengah dan pinggir plasenta.
2)      Fase pengeluaran uri
 Kustner: dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/di atas simfisis. Tali pusat
diteganggangkan maka bila tali pusat masuk artinya belum lepas, bila diam atau maju artinya
sudah lepas.
 Klein: sewaktu ada his, rahim kita dorong, bila tali pusat kembali artinya belum lepas.
Diam atau turun artinya lepas.
 Strassman : tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat bergetar artinya
belum lepas. Tak bergetar artinya sudah lepas.
4.      Kala IV
Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir selama  2 jam. Kala IV
dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum paling sering terjadi
pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan, antara lain :
 Tingkat kesadaran ibu
 Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi, pernafasan
 Kontraksi uterus
 Terjadinya perdarahan
Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400 – 500 cc.

E.   60 LANGKAH PERSALINAN NORMAL

I. Melihat tanda dan gejala kala II
1] Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala dua
II.Menyiapkan pertolongan persalinan
2] Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan ampul oksitosin
dan memasukkan 1 buah alat suntik sekali pakai 3  cc ke dalam wadah partus set.
3]  Memakai celemek plastik
4] Memastikan lengan / tangan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dengan sabun di air
mengalir
5] Memakai sarung tangan DTT pada tangan kanan yang di gunakan untuk periksa dalam
6]  Mengambil alat suntik sekali pakai dengan tangan kanan, isi dengan oksitosin dan letakkan
kembali kedalam wadah partus set.Bila ketuban belum pecah, pinggirkan ½ kocher pada partus
set
III. Memastikan pembukaan lengkap dengan janin baik
7] Membersihkan vulva dan perineum menggunakan kapas DTT (basah) dengan gerakan dari
vulva ke perineum  (bila daerah perineum dan sekitarnya kotor karena kotoran ibu yang keluar,
bersihkan daerah tersebut dari kotoran),
8] Melakukan pemeriksaan dalam dan pastikan pembukaan sudah lengkap dan selaput ketuban
sudah pecah
9] Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan kedalam larutan klorin 0,5%, membuka
sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%
10] Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai pastikan DJJ  dalam batas
normal (120-160 x/menit)
IV. Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran
11] Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, meminta ibu untuk
meneran saat ada his, bila ia sudah merasa ingin meneran
12] Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran, (pada saat ada his,
bantu ibu dalam posisi setelah duduk dan pastikan ia merasa nyaman)
13] Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran
V. Persiapan pertolongan kelahiran bayi
14] Saat kepala janin terlihat di vulva dengan diameter 5-6 cm, memasang handuk bersih untuk
mengeringkan janin pada perut ibu
15] Mengambil kain bersih, melipat 1/3 bagian dan meletakkannya dibawah bokong ibu
16] Membuka tutup partus set
17] Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
VI. Menolong kelahiran bayi
18] Saat sub-occiput tampak dibawah simfisis, tangan kanan melindungi perineum dengan dialas
lipatan kain di bawah bokong, sementara tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak terjadi
defleksi yang terlalu cepat saat  kepala lahir. (minta ibu untuk tidak meneran dengan nafas
pendek-pendek) Bila didapatkan mekonium pada air ketuban, segera setelah kepala lahir lakukan
penghisapan pada mulut dan hidung janin menggunakan penghisap lendir De Lee
19]  Menggunakan kasa/kain bersih untuk membersihkan muka janin dari lendir dan darah
20] Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin
21] Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan
22] Setelah janin menghadap paha ibu, tempatkan kedua telapak tangan biparietal kepala janin,
tarik secara hati-hati ke arah bawah sampai bahu anterior / depan lahir, kemudian tarik secara
hati-hati ke atas sampai bahu posterior/belakang lahir
Bila terdapat lipatan tali pusat yang terlalu erat hingga menghambat putaran paksi luar atau
lahirnya bahu, minta ibu berhenti meneran, dengan perlindungan tangan kiri, pasang klem di dua
tempat pada tali pusat dan potong tali pusat di antara dua klem tersebut.
23] Setelah bahu lahir, tangan kanan menyangga kepala, leher dan bahu janin bagian posterior
dengan posisi ibu jari pada leher (bagian bawah kepala) dan ke empat jari pada bahu dan dada /
punggung janin, sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu janin bagian anterior saat
badan dan lengan lahir
24] Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri pinggang ke arah bokong dan tungkai
bawah janin untuk memegang tungkai  bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri di antara kedua
lutut janin)
VII. Penanganan bayi baru lahir
25] Setelah seluruh badan bayi lahir pegang bayi bertumpu pada lengan kanan sedemikian rupa
sehingga bayi menghadap ke arah penolong. nilai bayi, kemudian letakkan bayi di atas perut ibu
dengan posisi kepala lebih  rendah dari badan (bila tali pusat terlalu pendek,  letakkan bayi di
tempat yang memungkinkan)
26] Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali bagian tali pusat
27] Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari umbilicus bayi. Melakukan urutan
tali pusat ke arah ibu dan memasang klem diantara kedua 2 cm dari klem pertama.
28] Memegang tali pusat diantara 2 klem menggunakan tangan kiri, dengan perlindungan jari-
jari tangan kiri, memotong tali pusat di antara kedua klem
Bila bayi tidak bernafas spontan lihat penanganan khusus bayi baru lahir
29]  Mengganti pembungkus bayi dengan kain kering dan bersih, membungkus bayi hingga
kepala
30]  Memberikan bayi pada ibu untuk disusui bila ibu menghendaki.
31]  Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal
32]  Memberi tahu ibu akan disuntik
33]  Menyutikan Oksitosin 10 unit secara intra muskuler pada bagian luar paha kanan 1/3 atas
setelah melakukan aspirasi terlebih dahulu untuk memastikan bahwa ujung jarum tidak mengenai
pembuluh darah
34]  Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
35] Meletakkan tangan kiri di atas simpisis menahan bagian bawah uterus, sementara tangan
kanan memegang tali pusat menggunakan klem atau kain kasa dengan jarak antara 5-10 cm dari
vulva
36] Saat kontraksi, memegang tali pusat dengan tangan kanan sementara tangan kiri menekan
uterus dengan hati-hati ke arah dorso kranial
Bila uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu atau keluarga untuk melakukan stimulasi putting
susu
37] Jika dengan peregangan tali pusat terkendali tali pusat terlihat bertambah panjang dan terasa
adanya pelepasan plasenta , minta ibu untuk meneran sedikit sementara tangan kanan menarik
tali pusat ke arah bawah kemudian ke atas sesuai dengan kurva jalan lahir hingga plasenta
tampak pada vulva.
38] Setelah plasenta tampak di vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati. Bila perlu
(terasa ada tahanan), pegang plasenta dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah untuk
membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban.
39] Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok
fundus secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus
baik (fundus teraba keras)
VIII. Menilai perdarahan
40] Sambil tangan kiri melakukan masase pada fundus uteri, periksa bagian maternal dan bagian
fetal plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa seluruh kotelidon dan selaput
ketuban sudah lahir lengkap, dan memasukkan ke dalam kantong plastik yang tersedia
41] Memeriksa apakah ada robekan pada introitus vagina dan perenium yang menimbulkan
perdarahan aktif
Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan penjahitan
IX. Melakukan prosedur pasca persalinan
42] Periksa kembali kontraksi uterus dan tanda adanya perdarahan pervaginam, pastikan
kontraksi uterus baik
 43] Membersihkan sarung tangan dari lendir dan darah di dalam larutan klorin 0,5 %, kemudian
bilas tangan yang masih mengenakan sarung tangan dengan air yang sudah di desinfeksi tingkat
tinggi dan mengeringkannya
44]  Mengikat tali pusat kurang lebih 1 cm dari umbilicus dengan sampul mati
45]  Mengikat balik tali pusat dengan simpul mati untuk kedua kalinya
46] Melepaskan klem pada tali pusat dan memasukkannya dalam wadah berisi larutan klorin 0,
5%
47]  Membungkus kembali bayi
48] Berikan bayi pada ibu untuk disusui
Evaluasi
49] Lanjutkan pemantauan terhadap kontraksi uterus, tanda perdarahan pervaginam dan tanda
vital ibu.
50]  Mengajarkan ibu/keluarga untuk memeriksa uterus yang memiliki kontraksi baik dan
mengajarkan masase uterus apabila kontraksi uterus tidak baik.
51]  Mengevaluasi jumlah perdarahan yang terjadi
52] Memeriksa nadi ibu
Kebersihan dan keamanan
53]  Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %
54] Membuang barang-barang yang terkontaminasi ke tempat sampah  yang di sediakan
55] Membersihkan ibu dari sisa air ketuban, lendir dan darah dan menggantikan pakaiannya
dengan pakaian bersih/kering
56] Memastikan ibu merasa nyaman dan memberitahu keluarga untuk membantu apabila ibu
ingin minum
57] Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%
58] Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5% melepaskan sarung tangan dalam
keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%
59] Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
Dokumentasi
60] Melengkapi partograf dan memeriksa tekanan darah.
F.   MEKANISME PERSALINAN
Mekanisme gerakan bayi memungkinkan ia untuk menyesuaikan diri dengan pelvis ibu
yakni penurunan, fleksi, rotasi dalam, ekstensi, rotasi luar, dan pengeluaran.
1.      Engangement, tertangkapnya kepala janin pada PAP
2.      Decent, turunnya kepala janin  ke PAP
3.      Flexion (menekuk), tahanan yang diperoleh dari dasar panggul makin besar maka makin fleksi
kepala janin, dagu menekan dada dan belakang kepala (oksiput) menjadi bagian terbawah janin,
mengakibatkan masuknya kepala janin dengan diameter terkecil melewati jalan lahir terkecil
melewati jalan lahir.
4.      Internal rotation
Pemutaran bagian terendah kebawah simpisis menyesuaikan posisi kepala   janin dengan bentuk
jalan lahir
5.      Extentition
Setelah paksi dalam selesai dan kepala sampai vulva, lahir berturut sisiput, dahi, hidung, mulut,
dagu
6.      External rotation
      Putaran kepala mengikuti putaran bahu
7.      Expultion
      Pengeluaran bahu dan badan janin

G.   BENTUK PERSALINAN
1.      Persalinan Spontan
Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri, dan melalui jalan lahir.
2.      Persalinan Bantuan
Persalinan dengan rangsangan yang dibantu dengan tenaga dari luar, ekstraksi dengan forcep
atau dengan dilakukan sectio sesario.
3.      Persalinan Anjuran
Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya, baru berlangsung setelah pemecahan ketuban.

H.  FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN

1.    Power / Tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh kontraksi dan retraksi
otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebalotot-otot rahim yang terjadi sementara waktu
disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan retraksi mengejan adalah tenaga
kedua (otot-otot perut dan diafragma) digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk
mendorong bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot volunter
ibu.
2.    Passages/Lintasan
Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum dilahirkan untuk
dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau resisten yang ditimbulkan oleh struktur
dasar panggul dan sekitarnya.
3.    Passanger
Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling penting (karena
ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu disertai dengan plasenta selaput dan cairan
ketuban atau amnion.
4.    Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak tepenuhi paling tidak sama
seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis keseluruhan wanita tersebut yang berkenan dengan
kehadiran anaknya terkena akibat yang merugikan.

I.   TANDA DAN GEJALA

 Sebelum terjadinya persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita memasuki
“bulannya” atau “minggunya” atau “harinya” yang disebut kala pendahuluan (preparatory stage
of labor). Ini memberikan tanda-tanda sebagai berikut :
1.      Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama
pada primigravida. Pada multipara tidak begitu kentara.
2.      Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
3.      Perasaan sering-sering atau susah kencing karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah
janin.
4.      Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah dari uterus,
kadang-kadang disebut “false labor pains”.
5.      Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah bisa bercamput darah
(bloody show).
(Rustam Mochtar, 1998).
Tanda –tanda Inpartu
Inpartu adalah seorang wanita yang sedang dalam keadaan persalinan. Tanda-tanda inpartu
adalah:
1.      Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.
2.      Keluar lender bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada
serviks.
3.      Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4.      Pada pemeriksaan dalam: serviks mendatar dan pembukaan telah ada.

J.  PERUBAHAN YANG TERJADI PADA POST PARTUM

Perubahan Fisik
1.      Kembalinya rahim kebentuk asalnya
Pada waktu hamil dapat terjadi perubahan besar pada otot rahim, yang mengalami
pembesaran ukuran karena pembesaran selnya (hipertrofi) dan pembesaran ukuran karena
pertambahan jumlah  selnya (hiperplasia). Sehingga dapat menampung pertumbuhan dan
perkembangan janin sampai cukup bulan dengan berat lebih dari 2500 gram. Berta rahim
menjadi sekitar 1 kg, yang semula hanya 30 gram. Stelah persalinan terjadi proses baliknya
disebut “involusi” (kembalinya rahim keukuran semula) dimana secara berangsur otot rahim
mengecil kembali, sampai seberat semula pada minggu ketujuh (42 hari). Proses ini berlansung
cepat dengan perkiraan urutan setelah persalinan : tempat implantasi plasenta segera tertutup
epitel sebagai proses penyembuhan, sehingga tidak terjadi sumber perdarahan dan tempat
masuknya infeksi. Liang senggama yang meregang karena proses persalinan akan mengecil,
sehingga seminggu setelah persalinan hanya dapat di lalui satu jari. Robekan pada liang
senggama, menyembuh dengan sensirinya. Hanya robekan yang terdapat dalam mulut rahim
memerlukan perhatian, karena mungkin sukar sembuh dan dapat menjadi luka menahun (kronis)
sebagai sumber infeksi atau mengalami degenerasi ganas.
2.      Perubahan lokea
 Lokea adalah cairan yang keluar dari liang senggama pada masa nifas. Cairan ini dapat
berupa darah atau sisa lapisan rahim. Urutan pengeluaran lokea ini terjadi dimulai oleh keluarnya
lokea rubra, berupa darah, agak gelap, mungkin ada gumpalan darah terjadi antara 2 sampai 5
hari.
Macam- macam lokea :
a.       Lokea rubra (hari 1-4): Jumlahnya sedang, berwarna merah, dan terutama darah.
b.      Lokea serosa (hari 4-8): Jumlahnya berkurang dan berwarna merah muda (hemoserosa).
c.       Lokea alba (hari 8-14): Jumlahnya sedikit, berwarna putih atau hampir tidak berwarna.
3.      Perubahan kulit
Pada waktu hamil terjadi pigmentasi kulit pada beberapa tempat karena proses hormonal.
Pigmentasi ini berupa kloasma gravidarum pada pipi, hiperpigmentasi kulit sekitar payudara,
hiperpigmentasi dinding perut (striae gravidarum). Setelah persalinan, hormonal berkurang dan
hiperpigmentasi menghilang. Pada dinding perut akan menjadi putih mengkilap yaitu ”striae
albican”
4.      Perubahan dinding perut
Otot dinding perut memanjang sesuai dengan besarnya  pertumbuhan hamil. Setelah
persalinan dinding perut kendor, dan lebih kendor sesuai dengan jumlah kehamilan. Tetapi
kendornya dinding perut dapat dikurangai dengan jalan melakukan latihan dinding perut melalui
senam kesegaran jasmani.
5.      Buang air besar dan berkemih
Pada persalinan normal masalah berkemih dan buang air besar tidak mengalami hambatan
apapun. Buang air besar akan biasa setelah sehari, kecuali ibu takut pada luka episiotomi. Bila
sampai 3 hari belum buang air besar sebaiknya dilakukan “ klisma” untuk merangsang buang air
besar sehingga tidak mengalami sembelit dan mengakibatkan jahitan terbuka. Tentang berkemih,
sebagian besar mengalami pertambahan air seni, karena terjadi pengeluaran air tubuh berlebih,
yang disebabkan oleh pengenceran (hemodilusi) darah pada waktu hamil. Keadaan demikian
adalah normal bila air seni seret, perlu dilakukan evaluasi penyebabnya.
Perubahan Psikologis
1.      Dependent : taking in
-          Fokus kediri ibu: pemenuhan kebutuhan
-          24 jam pertama(1-2 hari)
-          Gembira dan banyak bicara dengan pengalaman persalinannya
-          Ingin menceritakan pengalaman bersalin
2.      Dependent- independent : taking hold
-          Mulai hari 2-3,berakhir hari ke 10/ beberapa minggu
-          Ibu fokus pada perawatan bayi dan kemampuan menjadi seorang ibu
-          Mengatasi ketidaknyamanan fisik dan perubahan emosional
3.      Interdependent : letting go
-          Fokus : perubahan ke keluarga sebagai kesatuan dan interaksi dengan anggota keluarga lain.
-          Penyesuaian diri dengan ketergantungan bayi
-          Keinginan merawat diri dan pasangan peran
-          Memulai hubungan dengan pasangan/suami

K.  KOMPLIKASI
a.       Persalinan lama
b.      Perdarahan pasca persalinan
c.       Malpresentasi dan malposisi
d.      Distosia bahu
e.       Distensi uterus
f.       Persalinan dengan parut uterus
g.      Gawat janin         
h.      Prolapsus tali pusat
i.        Demam dalam persalinan
j.        Demam pasca persalinan
L.   ISTILAH YANG BERKAITAN DENGAN UMUR KEHAMILAN DAN BERAT JANIN
YANG DILAHIRKAN
1.   Abortus
-          Terhentinya dan dikeluatkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar kandungan
-          Umur hamil sebelum 28 minggu
-          Berat janin kurang dari 1000 gram
2.   Persalinan prematuritas
-          Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu
-          Berat janin kurang dari 2.449 gram
3.      Persalinan Aterm
-          Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu
-          Berat janin diatas 2500 gram
4.      Persalinan Serotinus
-          Persalinan melampaui umur 42 minggu
-          Pada janin terdapat tanda postmaturitas
5.      Persalinan Presipitatus
-          Persalinan berlangsung cepat  kurang dari 3 jam

M.   PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1.      Ultrasonografi
ultrasonografi dapat mengidentifikasikan kehamilan ganda, anomaly janin, atau melokalisai
kantong amnion pada amniosintesis.
2.      Amniosintesis
cairan amnion dapat dikirim ke laboratorium untuk evaluasi kematangan paru janin.
3.      Pemantauan janin
membantu dalam mengevaluasi janin.
4.      Protein C-reaktif
peningkatan protein C-reaktif serum menunjukkan peningkatan korioamnionitis.
5.      Histopatologi
cairan ditampung dalam tabung reaksi kemudian dibakar sampai tertinggal endapan tersebut
dilihat dibawah mikroskop dan bila air ketuban mengalami kelainan maka akan terlihat seperti
daun pakis.
6.      Kertas lakmus
bila merah menunjukkan cairan mengandung urine yang bersifat asam, bila biru menunjukkan
cairan mengandung air ketuban yang bersifat basa.

N.    PENATALAKSANAAN
1.      Penanganan umum :
-          Konfirmasi usia kehamilan,kalau ada dengan USG
-          Lakikan pemeriksaan inspekulo untuk menilai cairan yang keluar (jumlah, warna, bau) dan
membedakannya dengan urin. Dengan pemeriksaan tes lakmus,bila kertas lakmus biru
menunjukkan air ketuban (basa), dan bila kertas lakmus merah menunjukkan cairan urine (asam)
-          Jika ibu mengeluh perdarahan pada akhir kehamilan (setelah 32 minggu), jangan melakukan
menit pemeriksaan dalam secara digital
-          Tentukan ada tidaknya infeksi
-          Tentukan tanda-tanda inpartus
2.      Penanganan khusus :
Konfirmasi diagnosis :
-          Bau cairan ketuban yang khas
-          Jika keluarnya cairan ketuban sedikit-sedikit, tampung cairan yang keluar dan nilai 1 jam
kemudian
-          Dengan speculum DTT, lakukan pemeriksaan inspekulo, nilai apakah cairan keluar melalui
ostium uteri atau terkumpul di forniks posterior
(Prawirohardjo, 2002)
3.      Penanganan konservatif:
-          Rawat di rumah sakit
-          Berikan antibiotic (ampisilin 4 x 500 mg atau erittromisin bila tidak tahan ampisilin) dan
metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari
-          Jika umur kehamilan < 32 – 34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar atau sampai air
ketuban tidak keluar lagi
-          Jika usia kehamilan 32 -37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi,tes busa negative; beri
deksametason, observasi tanda-tanda infeksi dan kkesejahteraan janin, terminasi pada kehamilan
37 minggu
-          Jika usia kehamilan 32 – 37 minggu, sudah inpartu,tidak ada infeksi, berikan tokolitik
(salbutamol), deksametason dan induksi sesudah 24 jam
-          Jika usia kehamilan 32 -37minggu, ada infeksi, beri antibiotic dan lakukan induksi
-          Nilai tanda-tanda infeksi (suhu, lekosit, tanda-tanda infeksi intra uterin). Klien dianjurkan pada
posisi trendelenburg untuk menghindari prolap tali pusat.
4.      Penanganan aktif :
-          Kehamilan >37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal seksio sesarea. Dapat pula
diberikan misoprotal 50 μg intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali
-          Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotic dosis tinggi dan persalinan diakhiri:
a)      Bila skor pelvic < 5, lakukan pematangan serviks kemudian induksi, jika tidak berhasil, akhiri
persalinan dengan seksio sesarea
b)      Bila skor pelvic > 5, induksi persalinan, partus pervaginam
      (prawirohardjo, 2002)

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

1.   Kala I
a.   Pengkajian
1)      Anamnesa
-          Nama, umur, dan alamat
-          Gravida dan para
-          Hari pertama haid terakhir (HPHT)
-          Riwayat alergi obat
-          Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama kehamilan seperti perdarahan,
kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi masih terasa, apakah selaput ketuban sudah pecah?
Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah  pervagina?
Bercak atau darah segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan
berkemih?
-          Riwayat kehamilan sebelumnya
-          Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
-          Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri epigastrium)
-          Pemeriksaan fisik
-          Tunjukkan sikap ramah
-          Minta mengosongkan kandung kemih
-          Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva, kebersihan, status
gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
-          Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi lakukan pemeriksaan
TD dan nadi diantara dua kontraksi.
-          Pemeriksaan abdomen
-          Menentukan tinggi fundus
-          Kontraksi uterus
2)      Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi
-          Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
-          Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
-          Menentukan penurunan bagian terbawah janin
-          Pemeriksaan dalam
o    Nilai pembukaan dan penipisan serviks
o    Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga panggul
o    Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.

b.   Diagnosa keperawatan
1)      Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
2)      Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi akibat  peningkatan metabolisme
sekunder akibat nyeri selama persalinan

c.   Perencanaan
1)      Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
Tujuan : diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya
Kriteria evaluasi : ibu menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses fisiologis persalinan
Intervensi:
1.      Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi, durasi, intensitas, dan gambaran
ketidaknyamanan)
Rasional: untuk mengetahui kemajuan persalinan dan ketidaknyamanan yang dirasakan ibu
2.      Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui  dan dialam
Rasional: nyeri persalinan bersifat unik dan berbeda–beda tiap individu. Respon terhadap nyeri
sangat tergantung budaya, pengalaman terdahulu dan serta dukungan emosional termasuk orang
yang diinginkan (Henderson, 2006)
3.      Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri
Rasional:mengidentifikasi jalan keluar yang harus dilakukan
4.      Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri
Rasional: tidak menambah nyeri klien
5.      Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi, massage, pola pernafasan, pemberian
posisi, obat – obatan
 Rasional: memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki oleh ibu, oleh karena dukungan
kepada ibu untuk mengendalikan rasa nyerinya (Rajan dalam Henderson, 2006)
6.      Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi ingin di tempat tidur anjurkan
untuk miring ke kiri
Rasional: nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga posisi nyaman tiap individu akan
berbeda, miring kiri dianjurkan karena memaksimalkan curah jantung ibu.
7.      Beberapa teknik pengendalian nyeri Relaksasi Massage
Rasional : Bertujuan untuk meminimalkan aktivitas simpatis pada system otonom sehingga ibu
dapat memecah siklus ketegangan-ansietas-nyeri. Massage yang lebih mudah diingat dan
menarik perhatian adalah yang dilakukan orang lain.

2)      Kelelahan  berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi akibat peningkatan metabolisme

sekunder akibat nyeri selama persalinan
Tujuan : Diharapkan ibu tidak mengalami keletihan
Kriteria evaluasi : nadi:60-80x/menit(saat tidak ada his), ibu menyatakan masih memiliki cukup
tenaga
Intervensi:
1.      Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah
Rasional: nadi dan tekanan darah dapat menjadi indikator terhadap status hidrasi dan energi ibu.
2.      Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi
Rasional: mengurangi bertambahnya keletihan dan menghemat energi yang dibutuhkan untuk
persalinan
3.      Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu
Rasional: dukungan emosional khususnya dari orang – orang yang berarti bagi ibu dapat
memberikan kekuatan dan motivasi bagi ibu
4.      Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan minuman atau makanan kepada ibu
Rasional: makanan dan asupan cairan yang cukup akan memberi lebih banyak energi dan
mencegah dehidrasi yang memperlambat kontraksi atau kontraksi tidak teratur.

2.   Kala II
a.   Pengkajian
1)      Aktivitas /istirahat
-          Adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan  sendiri/ relaksasi.
-          Letargi.
-          Lingkaran hitam di bawah mata.
2)   Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi.
3)      Integritas Ego
-          Respon  emosional dapat meningkat.
-          Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat mengejan
secara aktif.
4)      Eleminasi.
-          Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus.
-          Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
-          Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan selama upaya mendorong.
5)      Nyeri/ Ketidak nyamanan
-          Dapat merintih/ meringis selama kontraksi.
-          Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.
-          Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.
-          Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.
-          Kontraksi uterus kuat terjadi  1,5 – 2 mnt masing-masing dan berakhir  60-90 dtk.
-          Dapat melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi dalam kelas kelahiran anak.
6)      Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.
7)      Keamanan
-          Diaforesis  sering terjadi.
-          Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
8)      Sexualitas
-          Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%.
-          Peningkatan penampakan perdarahan vagina.
-          Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin.
-          Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.
-          Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.
-          Crowning  terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi  vertex

c.       Diagnosa Keperawatan
1)      Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi , dilatasi/ peregangan 
jaringan , kompresi saraf, pola kontraksi semakin intense lama, hiperventilasi maternal.
2)      Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap
pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban

d.      Perencanaan
1)      Nyeri b/d tekanan mekanik pada presentasi, dilatasi/ peregangan jaringan, kompresi saraf, pola
kontraksi semakin intensif
Tujuan : diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri
Kriteria evaluasi :
-          Mengungkapkan penurunan nyeri
-          Menggunakan tehnik yang tepat untuk mempertahan kan control.nyeri.
-          Istirahat diantara kontraksi

Intervensi :
1.       Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya.
R/ Mengklarifikasi kebutuhan memungkinkan intervensi yang tepat.
2.      Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.
 R/ Memberikan informasi tentangkemajuan kontinu, membantu identifikasi pola kontraksi
abnormal
3.      Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan persalinan.
R/ Informasi tentang perkiraan kelahiran menguatkan upaya yang telah dilakukan berarti.
4.      Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan.
R/ Upaya mengejan spontan yang tidak terus menerus menghindari efek negatif
berkenaandenganpenurunan kadar oksigen ibu dan janin.
5.      Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan
R/ Posisi yang tepat dengan relaksasi memudahkan kemajuan persalinan.
6.      Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat distensi.
R/ Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya janin, menurunkan resiko trauma
kandung kencing.
7.      Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal, local sesuai indikasi.
R/ Posisi yang tepat  menjamin penempatan yang tepat dari obat-obatan dan mencegah
komplikasi.

2.      Risiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap
pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban
Tujuan : diharapkan tidak terjadi infeksi  
Kriteria evaluasi : Tidak ditemukan tanda-tanda adanya infeksi.
Intervensi :
1.      Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam.
R/ Membantu meningkatkan kebersihan , mencegah terjadinya infeksi uterus asenden dan
kemungkinan sepsis.ah kliendan janin rentan pada infeksi saluran asenden dan kemungkinan
sepsis.
2.      Catat  tanggal  dan waktu pecah ketuban.
R/ Dalam 4 jam setelah ketuban pecah akan terjadi infeksi .
3.      Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu, dengan menggunakan tehnik aseptik
R/ Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko infeksi endometrial.
4.      Pantau suhu, nadi dan sel darah putih.
R/ Peningkatan suhu atau nadi > 100 dpm dapat menandakan infeksi.
5.      Gunakan tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan.
R/ Menurunkan resiko kontaminasi.
Kolaborasi :
6.      Berikan antibiotik sesuai indikasi
R/ Digunakan dengan kewaspadaan karena pemakaian antibiotic dapat merangsang pertumbuhan
yang berlebih dari organisme  resisten

3.   Kala III
a.       Pengkajian
1)      Aktivitas/istirahat
 Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
2)      Sirkulasi
-          Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali ke tingkat normal
dengan cepat.
-          Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi.
-          Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
3)      Makanan/cairan : kehilangan darah normal 200-300ml.
4)   Nyeri/ketidaknyamanan : inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya robekan
atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
5)  Seksualitas : darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium,
biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina.
Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular.
6)      Pemeriksaan fisik
-          Kondisi umum ibu : tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status mental klien.
-          Inspeksi : perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan plasenta.
-          Palpasi : tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah pengeluaran
plasenta.

b.      Diagnosa keperawatan
1)      Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan plasenta.
2)   Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.

c.       Perencanaan
1)      Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan plasenta.
Tujuan : diharapkan tidak terjadi cedera maternal  
Kriteria evaluasi:
-          Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan.
-          Kesadaran pasien bagus.
Intervensi :
Mandiri
1.      Palpasi fundus uteri dan masase perlahan.
R/ Memudahkan pelepasan plasenta.
2.      Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta.
R/ Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus.
3.      Kaji irama pernapasan dan pengembangan.
R/ Pada pelepasan plasenta. Bahaya ada berupa emboli cairan amnion dapat masuk ke sirkulasi
maternal, menyebabkan emboli paru.
4.      Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik, berikan pembalut perineal steril.
R/ Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan infesi saluran asenden
selama periode pasca partum.
5.      Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.
 R/ Membantu menghindari regangan otot.
6.      Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.
R/ Peningkatan tekanan intrakranial selama mendorong dan peningkatan curah jantung yang
cepat membuat klien dengan aneurisme serebral sebelumnya berisiko terhadap ruptur.
7.      Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan darah.
R/ Bila bayi Rh-positif dan klien Rh-negatif, klien akan menerima imunisasi dengan imun
globulin Rh (Rh-Ig) pada pasca partum.
Kolaborasi
8.      Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan.
R/ Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti emboli amnion atau pulmoner.
9.      Berikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah pengaruh anastesi dan berikan
ergonovin maleat (ergotrat) setelah penemapatan uterus kembali. Bantu dengan tampon sesuai
dengan indikasi.
R/ Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus.
10.  Berikan antibiotik profilatik.
R/ Membatasi potensial infeksi endometrial.

2)      Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.

Tujuan : diharapkan nyeri hilang atau berkurang
Kriteria evaluasi :
-          Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3).
-          Wajah tampak tenang.
-          Wajah tampak tidak meringis.
Intervensi :
Mandiri
1.      Bantu dengan teknik pernapasan selama perbaikan pembedahan bila tepat.
R/ Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari ketidaknyamanan, meningkatkan
relaksasi.
2.      Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.
R/ Mengkonstriksikan pembuluh darah, menurunkan edema dan memberikan kenyamanan dan
anastesi lokal.
3.      Ganti pakaian dan linen basah.
R/ Meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan.
4.      Berikan selimut hangat.
R/ Tremor/menggigil pada pasca melahirkan mungkin karena hilangnya tekanan secara tiba-tiba
pada saraf pelvis atau kemungkinana dihubungkan dengan tranfusi janin ke ibu yang terjadi pada
pelepasan plasenta.
Kolaborasi
5.      Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu.
R/ Penyambungan tepi-tepi memudahkan penyembuhan.
4.   Kala IV
-          Pengkajian
1)      Aktivitas / Istirahat
Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk
2)      Sirkulasi
-          Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal
-          TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia / anastesia, atau
meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan
-          Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau dapat juga pada
ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan)
-          Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml untuk kelahiran per
vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria
3)      Integritas Ego
-          Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau perilaku menunjukkan
kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau kecewa
-          Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum atau kehilangan
kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan
segera pada neonatal.
4)      Eliminasi
-          Hemoroid sering ada dan menonjol
-          Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius mungkin dipasang
-          Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran urinarius dan atau
cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran.
5)      Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual
6) Neurosensori: Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi,
khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien primipara)
7)  Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya
setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan
dingin / otot tremor dengan “menggigil”
8)   Keamanan
-          Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
-          Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
9)      Seksualitas
-          Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilicus
-          Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya beberapa bekuan
kecil
-          Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
-          Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
-          Payudara lunak dengan puting tegang
10) Penyuluhan / Pembelajaran. Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah
11) Pemeriksaan Diagnostik. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis.
Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.

b.      Diagnosa keperawatan
1)      Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas
2)  Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota keluarga

c.       Perencanaan
1)      Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan pasien dapat mengontrol
nyeri, nyeri berkurang
Kriteria Evaluasi :
-          Pasien melaporkan nyeri berkurang
-          Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks
-          Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2)
Intervensi :
1.      Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan, jenis melahirkan, sifat kejadian intrapartal, lama
persalinan, dan pemberian anastesia atau analgesia
Rasional : Membantu mengidentifikasi faktor – faktor yang memperberat ketidaknyamanan nyeri
2.      Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode pascapartum
Rasional : Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa takut tentang ketidaktahuan, yang
dapat memperberat persepsi nyeri
3.      Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi penyatuan perbaikan luka, perhatikan
adanya edema, hemoroid
Rasional : Trauma dan edema meningkatkan derajat ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan
stress pada garis jahitan
4.      Berikan kompres es
Rasional : Es memberikan anastesia lokal, meningkatkan vasokontriksi dan menurunkan
pembentukan edema
5.      Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut, mandi sebagian, linen bersih dan
kering, perawatan perineal periodik)
Rasional : Meningkatkan kenyamanan, perasaan bersih
6.      Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya faktor-faktor yang memperberat
hebatnya dan frekuensi afterpain
Rasional : Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi tidak seharusnya menyebabkan
ketidaknyamanan berlebihan. Multipara, distensi uterus berlebihan, rangsangan oksitosin dan
menyusui meningkatkan derajat after pain berkenaan dengan kontraksi miometrium
7.      Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi
Rasional : Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan beratnya ketidaknyamanan
berkenaan dengan afterpain (kontraksi) dan masase fundus
8.      Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat
Rasional : Persalinan dan kelahiran merupakan proses yang melelahkan. Dengan ketenangan dan
istirahat dapat mencegah kelelahan yang tidak perlu
9.      Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan
Rasional : Analgesik bekerja pada pusat otak, yaitu dengan menghambat prostaglandin yang
merangsang timbulnya nyeri

2)      Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota keluarga

Tujuan : diharapkan keluarga dapat menerima kehadiran anggota keluarga yang baru
Kriteria Evaluasi :
-          Menggendong bayi saat kondisi ibu dan neonatus memungkinkan
-          Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak
Intervensi :
1.      Anjurkan pasien untuk menggendong, menyentuh, dan memeriksa bayi
Rasional : Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan kesemaptan untuk terjadinya ikatan
keluarga, karena ibu dan bayi secara emosional saling menerima isyarat yang menimbulkan
kedekatan dan penerimaan
2.      Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan membantu dalam perawatan bayi,
sesuai kondisi
Rasional : Membantu memfasilitasi ikatan / kedekatan di antara ayah dan bayi. Ayah yang secara
aktif berpartisipasi dalam proses kelahiran dan aktivitas interaksi pertama dari bayi, secara
umum menyatakan perasaan ikatan khusus pada bayi
3.      Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku untuk menunjukkan ikatan dan
kedekatan dalam budaya khusus
Rasional : Kontak mata dengan mata, penggunaan posisi menghadap wajah, berbicara dengan
suara tinggi dan menggendong bayi dihubungkan dengan kedekatan antara ibu dan bayi
4.      Catat pengungkapan / perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau kurang minat / kedekatan
Rasional : Datangnya anggota keluarga baru, bahkan sekalipun sudah diinginkan menciptakan
periode disekulibrium sementara, memerlukan penggabungan anak baru ke dalam keluarga yang
ada.
5.      Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan bila diinginkan oleh
pasien dan dimungkinkan oleh kondisi ibu / neonatus dan lingkungan
Rasional : Meningkatkan unit keluarga, dan membantu sibling untuk memulai proses adaptasi
positif pada peran baru dan masuknya anggota baru dalam struktur keluarga.
6.      Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan pasien dan keyakinan / praktik
budaya
Rasional : Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi pemberian ASI, kontak kulit dengan
kulit, dan mulainya tugas ibu meningkatkan ikatan
7.      Berikan informasi mengenai perawatan segera pasca kelahiran
Rasional : Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin mengganggu ikatan atau hasil dari
“self absorption” lebih dari perhatian pada bayi baru lahir
 BAB IV
 PENUTUP
                                                                                 
A.    KESIMPULAN
Persalinan normal disebut juga partus spontan, adalah proses lahirnya bayi pada letak
belakang kepala dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan
bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam. Persalinan dimulai (inpartu) pada saat
uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan
berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap.

B.     SARAN
Selain menarik kesimpulan di atas, penulis juga memberikan saran sebagai berikut :
1.    Adanya makalah ini diharapkan pembaca agar mempelajari isi dari makalah tersebut.
2.    Agar lebih meningkatkan wawasan dan pengetahuan mengenai asuhan persalinan yang terbagi
atas empat kala.
3.    Sebaiknya pembaca mencari buku ataupun mencari di internet mengenai asuhan persalinan agar
lebih memahami asuhan persalinan normal.

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L. J. 2001. Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta : EGC
Doenges & Moorhouse. 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi: Pedomaan Untuk Perencanaan dan
Dokumentasi Perawatan Klien. Jakarta. EGC
Farrer H. 1999. Perawatan Maternitas. Edisi 2. Jakarta : EGC
Hanifa Wiknjosastro, Prof. dr. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.
Henderson & Jones. 2006. Buku Ajar Konsep Kebidanan. Jakarta : EGC.
Mochtar R, Prof. dr. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC
NANDA 2005-2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Jakarta. Prima Medika.
Prawirohardjo, S. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta :
Bina Pustaka FKUI
Prawirohardjo, S, 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan  Maternal dan Neonatal.
Jakarta : Bina Pustaka FKUI
Waspodo, dkk. 2007. Asuhan Persalinan Normal, Buku Acuan. Jakarta : Jaringan Nasional Pelatihan
Klinik Kesehatan Reproduksi.
http://one06wee-wee.blogspot.com/2012/02/askep-persalinan-normal.html. Di akses pada tanggal 18
April 2015 jam 20.00 Wita.
http://melylestari.wordpress.com/2011/04/12/asuhan-keperawatan-pada-ibu-dengan-persalinan-normal/.
Diakses pada tanggal 18 April 2014 jam 20.10 Wita.
http://nswahyunc.blogspot.com/2012/04/asuhan-persalinan-normal-apn.html. Di akses pada tanggal 18
April 2014 jam 20.15 Wita.
http://nandarnurse.blogspot.com/2013/05/asuhan-keperawatanlaporan-
pendahuluan.html#axzz2zdDKGCtt. Di akses pada tanggal 13 April 2014 jam 08.10 Wita.

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN NY. N DENGAN PERSALINAN NORMAL
DI RUANG KEBIDANAN RSUD KOTABARU

Tanggal masuk            : 19 April 2014                        Jam masuk       : 10.50 Wita

Ruang/kelas                 : VK Kebidanan / I b              Kamar No       : I b
Pengkajian tanggal      : 19 April 2014                        Jam                  : 10.50 Wita

A.    IDENTITAS
Nama pasien          : Ny. N                                                Nama Suami    : Tn. S
Umur                     : 40 thn                                    Umur               : 38 thn
Suku / Bangsa       : Mandar                                  Suku / Bangsa : Mandar
Agama                   : Islam                                     Agama             : Islam
Pendidikan                        : Paket C                                 Pendidikan      : SLTA
Pekerjaan               : IRT                                        Pekerjaan         : Swasta
 Alamat                  : P.Kerayaan                            Alamat                        : P.Kerayaan
Status Perkawinan            : Kawin

B.     RIWAYAT KEPERAWATAN
1.      PERSEPSI TERHADAP KEHAMILAN/PERSALINAN/NIFAS :
a.       Mengapa ibu dating ke RSUD : rencana mau melahirkan ke RS karena faktor umur dan anak I
(primi tua 11 tahun menikah)
b.      Persepsi ibu terhadap persalinan : takut persalinan macet
c.       Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari? Tidak            
d.      Harapan yang ibu inginkan selama masa persalinan : baik
e.       Ibu tinggal dengan suami
f.       Orang yang terpenting bagi ibu : orang tua dan suami
g.      Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : khawatir karena anak I
h.      Kesiapan mental untuk menjadi ibu : Ya

2.      RIWAYAT OBSTERTRI
A.    Riwayat Menstruasi
         Menarche          : umur 15 thn             Siklus        : teratur ( 28 hari )
         Banyaknya        : 200 cc                      Lamanya   : 7 hari
         HPHT    : 21-07-2013                         
         Keluhan           : Nyeri haid ( belum menikah ), Tidak ada nyeri         ( setelah menikah )

B.     Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Klien belum pernah melahirkan sebelumnya, sekarang adalah persalinan anak pertama

C.     Kehamilan Sekarang :
Diagnosa   : G1 P0 A0 H 37-38 Minggu (Aterm)
Imunisasi   : TT1 dan TT2
ANC         : dengan DSOG 2 kali dan Bidan 5 kali
Keluhan selama hamil :
mual, muntah, kadang pusing, sejak 6 bulan kehamilan merasakan nyeri pada bagian luar vagina
sampai umur kehamilan 37-38 minggu.
Pengobatan selama hamil : Ya
Pergerakan janin : Ya, sejak usia kehamilan 20 minggu
Rencana perawatan bayi : sendiri
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
         Breast care      : Ya
         Perineal care    : Ya
         Nutrisi             : Ya
         Senam nifas     : Tidak
         KB                  : Belum tahu tergantung dari suami
         Menyusui        : Ya

D.    Persalinan Sekarang :
1.      Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal 18 April 2014 jam 18.00 Wita
Teratur
Interval + 40 menit
Lama + 10 menit
Kekuatan : adekuat

2.      Pengeluaran Pervagina
Jenis    : air ketuban ( dalam perjalanan menuju ke RSUD Kotabaru)
Jumlah : tidak terukur

3.      Periksa Dalam :
Jam 10.50 Wita
Oleh Bidan
Hasil : pembukaan 6-7 cm, portio tebal
            Effecement 90 %
            Ketuban          : -
            Presentase       : Let-kep
            Bidang Hodge: II ke III

4.      Kala Persalinan :
a.       Kala I :
Tidak dikaji
b.      Kala II :
-          Mulai : tanggal 19-04-2014 Jam 11.50 Wita
-          Lama kala II : 30 menit
-          Pengobatan yang didapat : drip oxytocin  ½ amp dalam RL 500cc 20 tpm

-          Penyulit : jalan lahir kaku + labia tebal

-          Cara mengatasi : episiotomy + 4 cm Heacting jelujur
-          Keadaan bayi : tidak segera menangis
Lahir tanggal   : 19-04-2014 Jam 12.20 Wita
Jenis kelamin   : L
Apgar Score 1   : 5
 Apgar Score 5   : 6
Apgar Score 10 : 8
c.       Kala III :
-          Mulai : tanggal 19-04-2014 Jam 12.30 Wita
-          TFU 3 jari di bawah pusat kontraksi uterus baik
-          Lama Kala III : 10 Menit
-          Cara kelahiran plasenta : spontan
-          Kotiledon : lengkap
-          Selaput            : lengkap
-          Perdarahan selama persalinan : 300 cc
-          Pengobatan yang didapat : ( Kala IV )
-          Injeksi Oxytocin 1 amp IV
d.      Kala IV :
-          Keadaan umum : sedang
-          Tanda vital :
TD : 130/80 mmHg                 P : 24 X/menit
N   :  120 X/menit                   S : 37,2 ⁰C
-          TFU 3 jari di bawah FX
-          Kontraksi uterus : baik
-          Perdarahan      : Ya                 Jumlah                     : 300 cc
-          Perineum         : Episiotomi     Jumlah hecting : Jahitan jelujur

5.      Keadaan Bayi :
a.       BB : 2600 gr
b.      PB : 51 cm
c.       Pusat : Normal
d.      Perawatan tali pusat :
Menggunakan kasa steril
e.       Anus : berlubang
f.       Suhu : 36 ⁰C
g.      Lingkar kepala : 33 cm
h.      Kepala : caput succedanum
i.        Pengobatan yang didapat : Injeksi Neo K 1 amp IM

E.     Post Partum Sekarang

Riwayat persalinan sekarang spontan dengan penyulit jalan lahir kaku dan labia tebal
Tipe persalinan : spontan
Kala I        : tidak dikaji
 Kala II       : 30 menit
Kala III     : 10 menit
Kala IV     : 2 jam

3.      RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

         Tidak melaksanakan KB

4.      RIWAYAT KESEHATAN
Penyakit yang pernah dialami ibu : gastritis
Pengobatan yang didapat : di puskesmas
Riwayat penyakit keluarga : orang tua ( ibu ) menderita hipertensi

5.      KEBUTUHAN DASAR KHUSUS ( SELAMA DI RS )

1.      Pola Nutrisi
a.       Frekuensi makan         : 3 X/hari
b.      Nafsu makan               : baik
c.       Jenis makanan rumah  : nasi putih, lauk pauk, sayur
d.      Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : tidak ada

2.      Pola Eliminasi
BAK
a.       Frekuensi         : DC terpasang ( output urine : 1000 cc )
b.      Warna              : Kuning jernih
c.       Keluhan yang berhubungan dengan BAK : retensio urine (post partum)
BAB
a.       Frekuensi         : 1 kali
b.      Warna              : kuning
c.       Bau                  : khas feses
d.      Konsistensi      : lunak
e.       Keluhan           : tidak ada

3.      Pola personal hygiene

a.       Mandi
         Frekuensi   : 1 X/hari
         Sabun        : Ya
b.      Oral hygiene
         Frekuensi   : 1 X/hari
         Waktu       : pagi
c.       Cuci rambut
         Frekuensi   : 1 X/hari
         Sampo       : Ya

4.      Pola istirahat dan tidur

         Lama tidur                              : 5 jam/hari
         Kebiasaan sebelum tidur         : tidak ada
Keluhan : tidak ada

5.      Pola aktifitas dan latihan ( selama di rumah )

         Kegiatan dalam pekerjaan       : ibu rumah tangga dan usaha warnet
         Waktu bekerja                         : pagi dan malam
         Olahraga : Ya
Jenisnya           : jalan pagi selama hamil
Frekuensi         : setiap hari selama hamil
         Kegiatan waktu luank             : tidak ada
         Keluhan dalam aktifitas          : pegal-pegal badan

6.      Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan :

Tidak merokok, minuman keras ataupun ketergantungan obat.

6.      PEMERIKSAAN FISIK
         Keadaan umum     : sedang                       Kesadaran       : CM
         Tekanan darah       : 130/90 mmHg           Nadi                : 78 X/mnt
         Respirasi                : 24 X/mnt                   Suhu                : 36,7 ⁰C
         Berat badan           : 73 kg                         Tinggi badan   : tidak dikaji

1.      Sistem penglihatan
         Posisi mata                  : simetris
         Kelopak mata              : normal
         Gerakan mata              : normal
         Pergerakan bola mata  : normal
         Konjunctiva                : normal/merah
         Kornea                                    : normal
         Sclera                          : anikterik
2.      Sistem pernafasan
         Jalan nafas       : bersih
         Pernafasan       : tidak sesak
         Suara nafas      : vesikuler/normal
         Tidak menggunakan otot bantu pernafasan
3.      Sirkulasi jantung
         Irama                                       : teratur
         Kelainan bunyi jantung           : tidak ada
         Sakit dada                               : tidak
4.      Sistem pencernaan
Keadaan mulut
         Gigi     : tidak ada caries
         Tidak memakai gigi palsu
5.      Sistem Uro Genital
         BAK
-          Pola rutin         : terpasang DC
-          Jumlah             : 1000 cc/24 jam
-          Warna              : kuning jernih
6.      Sistem integument / musculoskeletal
         Turgor kulit                                                      : elastis
         Warna kulit                                                     : kemerahan
         Kontraktur pada persendian ekstremitas        : tidak
         Kesulitan dalam pergerakan                            : tidak
7.      Dada dan axilla
         Mammae                     : membesar
         Areola mammae          : hitam
         Papilla mammae          : menonjol
         Colostrum                   : keluar

PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL

ANTENATAL & INTRANATAL POSTNATAL
a)      Inspeksi a)      Inspeksi
         Membesar : ya          Mengecil : ya
         Arah : menonjol ke depan          Linea : Negra
         Linea : Negra          Striae : Lividae
         Striae : Albicans          Luka bekas operasi : tidak ada
         Luka bekas operasi : tidak ada
PERINEUM
b)      Palpasi          Laserasi : ya
         Leopold I :          Episiotomi : ya
TFU : 2 jari di bawah PX (31 cm) Jenis episiotomi : mediolateralis
Berisi janin          Ruptur : ya ( sehingga ada perdarahan )
          Leopold II : punggung kiri
         Leopold III : penurunan kepala
         Leopold IV : tangan divergen 3/5 tidak
bergerak masuk ke panggul
         TBJ : 3150 gr
         Kontraksi : his tiap 10 menit
c)      Auskultasi
DJJ : 136 x/menit
         Tanda-tanda infeksi belum ada tanda-
tanda
         Lokhea : tidak ada ( masih darah )
b)      Palpasi
         TFU : sepusat
         Kontraksi : baik
         Kondisi vesika urinaria : distensi

Data tambahan :
Sebelum melahirkan :
inspeksi : labia tebal dan perineum
kaku

DATA PENUNJANG
1.      Laboratorium        : tidak dilakukan
2.      USG                      : hasil terdapat massa yaitu kista ovarium sebesar + 6 cm
3.      Rontgen                : tidak dilakukan
4.      Terapi yang didapi:
         Lapistan 3x1 tablet
         Lapicef 2x1 tablet
         Pospargin 3x1 tablet

DATA TAMBAHAN
-          Palpasi teraba massa pada abdomen
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
.
1. DS :   Peningkatan His Nyeri
Pasien mengatakan nyeri/sakit
perut dan pinggang mulai tanggal
18-04-2014 pukul 18.00 wita,
nyerinya hilang timbul tapi jarang-
jarang sakit. Tanggal 19-04-2014
terasa nyeri hebat
P  : kontraksi uterus
Q : mules seperti mau BAB
R : abdomen dan pinggang
S : skala 9 (0-10) nyeri hebat
T : 5-10 menit

DO :
        k/u sedang
        Tampak meringis menahan sakit
        Berkeringat
        Dilakukan pemeriksaan dalam
pukul 10.50 wita pembukaan 6-7
cm, ketuban negatif, letak kepala,
portio tebal
        Pembukaan lengkap pukul 11.50
wita
        DJJ 136 x/mnt
        Tanda-tanda vital :
TD: 130/90mmHg,
N: 120x/mnt, R: 24x/mnt,
S: 37,2 ⁰C
        His kuat interval 5-10 menit
        TFU : 31 cm
 2. DS : Luka episiotomy dan kala Gangguan rasa
Pasien mengatakan lemas dan nyeri IV nyaman
di bagian vagina

DO :
        k/u sedang
        Tampak meringis
        Bagian vulva oedema sedikit
        Terdapat luka episiotomy
        Pasien pucat

3. DS : Trauma persalinan Retensio urine

Pasien mengatakan mau BAK, tapi
tidak mau keluar

DO :
        Palpasi : blass penuh
        TFU : kala IV sepusat, masih tinggi
        Pasien tegang dan agak pucat

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.      Nyeri berhubungan dengan peningkatan his
2.      Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan luka episiotomi dan kala IV
3.      Retensio urine berhubungan dengan trauma persalinan
 RENCANA KEPERAWATAN
HR/ TUJUAN DAN
DIAGNOSA
TGL/ KRITERIA INTERVENSI RASIONAL EVALUASI
KEPERAWATAN
JAM HASIL
Sabtu Nyeri berhubungan Tujuan : 1.   Monitor tanda- 1.  mengetahui S : pasien
/ dengan - ibu dapat tanda vital keadaan umum mengatakan
19- peningkatan his mengontrol rasa klien tambah sakit
04- ditandai dengan : nyeri 2.   Monitor DJJ dan2. mengetahui perut dan
2014 DS :  KH : His keadaan janin pinggang
10.50 Pasien mengatakan - dan kontraksi O : tambah
Wita nyeri/sakit mengungkapkan ibu berkeringat, VT
perut dan pinggang penurunan nyeri 3.   Ajarkan teknik 3. mengurangi ulang
mulai tanggal 18- - menggunakan relaksasi nyeri dan pembukaan
04-2014 pukul teknik yang tepat memudahkan lengkap (10cm)
18.00 wita, untuk kemajuan selip sedikit
nyerinya hilang mempertahankan persalinan dibagian atas,
timbul tapi jarang- kontrol nyeri 4.   Atur posisi klien4. memberikan his tambah kuat,
jarang sakit. - istirahat rasa nyaman DJJ 145x/mnt,
Tanggal 19-04- diantara 5.   Awasi respon 5. menilai effecement 90%,
2014 terasa nyeri kontraksi emosional pasien keadaan nyeri letak kepala
hebat terhadap proses A : inpartu kala
P  : kontraksi nyeri II
uterus 6.   Awasi tanda- 6. mengetahui P : lanjutkan
Q : mules seperti tanda persalinan kemajuan dari intervensi no. 8-
mau BAB lengkap proses 13
R : abdomen dan persalinan I  :
pinggang 7.   Lakukan 7. mengetahui mempertahankan
S : skala 9 (0-10) pemeriksaan sejauh mana intervensi no. 8-
nyeri hebat dalam pembukaan 13
T : 5-10 menit 8.   Kolaborasi 8. mendukung    E : bayi lahir
timbul lagi dengan DSOG persalinan spontan 12.20
dalam pemberian normal wita, jenis
DO : terapi kelamin laki-
        Tampak meringis 9.   Persiapkan diri 9. untuk laki, BB 2600
menahan sakit dan cek kelancaran gr,LK=33cm,
        Berkeringat perlengkapan partus normal LD=31cm,
        Dilakukan partus dan obat- PJ=51cm,
pemeriksaan dalam obatan AS=5,6,8, anus
pukul 10.50 wita 10.  Ajarkan ibu cara10.untuk +, tidak segera
pembukaan 6-7 mengedan yang mempercepat menangis,hisap
 cm, ketuban -, benar proses lender +, bayi
letak kepala, portio persalinan diberi inj Neo K
tebal 11.  Pimpin 11.untuk 1 amp IM, bayi
        DJJ 136 x/mnt persalinan kelancaran dirawat di
        Tanda-tanda vital : persalinan NICU, placenta
TD: 130/90mmHg, 12.  Lakukan 12. memudahkan lahir lengkap
N: 120x/mnt, R: episiotomy bila jalan lahir jam 12.30 wita,
24x/mnt, perlu ibu rawat lanjut
S: 37,2 ⁰C 13.  Lahirkan bayi 13.mencegah di ruang kelas I
        His kuat interval dengan segera gawat dan b
5-10 menit aspiksia
        TFU : 31 cm

Sabtu Gangguan rasa Tujuan : 1. Atur posisi 1. memberikan S : klien

/ nyaman - rasa nyaman pasien senyaman rasa nyaman mengatakan
19- berhubungan dapat terpenuhi mungkin pasien masih lemas dan
04- dengan luka KH : 2. Observasi masih nyeri
2014 episiotomi dan kala - menyatakan perdarahan post 2. menilai dibagian vagina
12.30 IV ditandai nyeri berkurang partum keadaan O : k/u masih
Wita dengan: - wajah tampak kekurangan lemah,vulva
DS : rileks 3. Heacting luka volume cairan oedema sedikit,
Pasien mengatakan - pasien tenang perineum 3. memperbaiki luka heacting
lemas dan nyeri di jaringan pada perineum,
bagian vagina 4. Observasi tanda- perineum heacting jelujur
tanda vital 4. mengetahui A : masalah
DO : keadaan umum belum teratasi
        Tampak meringis 5. Pasang pampers pasien P : lanjutkan
        Bagian vulva dan bersihkan 5. memberikan intervensi 1,2,4
oedema sedikit pasien rasa nyaman I  :
        Terdapat luka pasien dan mempertahankan
episiotomy kebersihan diri intervensi no
        Pasien pucat pasien 1,2,4
   E : pasien
dirawat lanjut di
ruang kelas I b

Sabtu Retensio urine Tujuan : 1.   Observasi TFU 1. untuk S  : pasien

/ berhubungan - retensio urine masa nifas mengetahui mengatakan
19- dengan trauma teratasi keadaan uterus sudah merasa
04- persalinan ditandai KH : 2. Anjurkan untuk 2. melatih dan nyaman
2014 dengan : - pasien dapat BAK spontan merangsang dikeluarkan
14.30 DS : kencing spontan untuk BAK kencingnya
Wita Pasien mengatakan - kandung 3. Pasang kateter 3. mengeluarkan O : DC
mau BAK, tapi kencing kosong sementara urine terpasang, output
tidak mau keluar - pasien merasa 4. Observasi tanda- 4. mengetahui urine 1000cc,
nyaman tanda vital keadaan umum
 pasien

DO : Obat yang
        Palpasi : blass 5. Anjurkan untuk 5. merangsang diberikan
penuh minum yang untuk BAK
        TFU : kala IV banyak lapistan 3x1,
sepusat, masih 6. Kolaborasi 6. mempercepat lapicef 2x1,
tinggi pemberian terapi penyembuhan pospargin 3x1
        Pasien tegang dan A : masalah
agak pucat sebagian teratasi
P : lanjutkan
intervensi no.
2,3,4,5
I  :
mempertahankan
intervensi no.
2,3,4,5
E : rawat lanjut
di ruang kelas I
b
 IMPLEMENTASI
NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
1. Nyeri 1.   Memonitor tanda-tanda vital
berhubungan 2.   Memonitor DJJ dan His
dengan 3.   Mengajarkan teknik relaksasi
peningkatan his 4.   Mengatur posisi klien
5.   Mengawasi respon emosional
pasien terhadap proses nyeri
6.   Mengawasi tanda-tanda
persalinan lengkap
7.   Melakukan pemeriksaan dalam
8.   Memberikan terapi
9.   Mempersiapkan diri dan
mengecek perlengkapan partus
dan obat-obatan
10.  Mengajarkan ibu cara mengedan      E : bayi lahir spontan 12.20
yang benar
11.  Memimpin persalinan
12.  Melakukan episiotomy bila perlu
13.  Melahirkan bayi dengan segera
EVALUASI (SOAPIE) KET
S : pasien mengatakan tambah
sakit perut dan pinggang
O : tambah berkeringat, VT
ulang pembukaan lengkap
(10cm) selip sedikit dibagian
atas, his tambah kuat, DJJ
145x/mnt, effecement 90%,
letak kepala
A : inpartu kala II
P : lanjutkan intervensi no. 8-
13
I  : mempertahankan intervensi
no. 8-13
wita, jenis kelamin laki-laki,
BB 2600 gr,LK=33cm,
LD=31cm, PJ=51cm,
AS=5,6,8, anus +, tidak segera
menangis,hisap lender +, bayi
diberi inj Neo K 1 amp IM,
bayi dirawat di NICU, placenta
lahir lengkap jam 12.30 wita,
ibu rawat lanjut di ruang kelas I
b

2. Gangguan rasa 1. Mengatur posisi pasien senyaman S : klien mengatakan masih

nyaman mungkin lemas dan masih nyeri dibagian
berhubungan 2. Mengobservasi perdarahan post vagina
dengan luka partum O : k/u masih lemah,posisi
episiotomi dan 3. Melakukan heacting luka litotomi, vulva oedema sedikit,
kala IV perineum luka heacting pada perineum,
4. Mengobservasi tanda-tanda vital heacting jelujur, darah 300cc,
5. Memasang pampers dan bersihkan TD 120/80mmHg, N: 80x/mnt,
pasien R: 22x/mnt, S: 36,5⁰C
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,4
I  : mempertahankan intervensi
no 1,2,4
     E : pasien dirawat lanjut di
ruang kelas I b
3. Retensio urine1.   Mengobservasi TFU masa nifas S  : pasien mengatakan sudah
berhubungan 2. Menganjurkan untuk BAK merasa nyaman dikeluarkan
dengan trauma spontan kencingnya
persalinan 3. Memasang kateter sementara O : DC terpasang, output urine
4. Mengobservasi tanda-tanda vital 1000cc, TD 120/80mmHg,
5. Menganjurkan untuk minum yang N: 80x/mnt, R: 22x/mnt,
banyak S: 36,5⁰C
6. Memberikan terapi sesuai indikasi lapistan 3x1,
 lapicef 2x1,
pospargin 3x1
A : masalah sebagian teratasi
P : lanjutkan intervensi no.
2,3,4,5
I  : mempertahankan intervensi
no. 2,3,4,5
E : rawat lanjut di ruang kelas I
b
 EVALUASI
NO. EVALUASI KETERANGAN
1. SUBYEKTIF
        Pasien mengatakan terasa lega dan tenang sudah melahirkan
        Pasien mengatakan masih nyeri bagian luka jahitan di perineum
        Pasien mengatakan masih terasa lemas
        Pasien mengatakan sudah merasa nyaman dikeluarkan
kencingnya

2. OBYEKTIF         k/u sedang

        perut masih nyeri
        bayi sudah lahir jam 12.20 wita dengan spontan penyulit
        luka heacting pada perineum
        pasien agak rileks/santai
        DC terpasang output urine 1000 cc

3. ASSESMENT Masalah teratasi sebagian

4. PLANNING Discharge Planning
1.      Anjurkan ibu menyusui dini dengan ASI
2.      Anjurkan ibu melakukan perawatan payudara sebelum dan
sesudah menyusui
3.      Anjurkan ibu untuk bergerak dan beraktivitas
4.      Anjurkan ibu untuk mandi segera mungkin
5.      Anjurkan diit TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein) untuk
mempercepat penyembuhan
6.      Anjurkan ibu banyak minum dan BAK spontan bila sudah lepas
DC
7.      Menganjurkan ibu minum obat teratur sesuai indikasi
5. IMPLEMENTAS1.      Menganjurkan ibu menyusui dini dengan ASI
I 2.      Menganjurkan ibu melakukan perawatan payudara sebelum dan
sesudah menyusui
3.      Menganjurkan ibu untuk bergerak dan beraktivitas
4.      Menganjurkan ibu mandi segera mungkin
5.      Menganjurkan diit TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein) untuk
mempercepat penyembuhan
6.      Menganjurkan ibu banyak minum dan BAK spontan bila sudah
lepas DC
7.      Menganjurkannibu minum obat teratur sesuai indikasi
6. EVALUASI Klien dilakukan perawatan lanjutan dikelas 1b
 Nama pasien Ny. N (Perempuan), masuk pada tanggal 19 April 2014 Jam 10.50 Wita dengan
Persalinan Normal telah diberikan tindakan keperawatan di atas. Untuk itu perlu perawatan
lanjutan di Ruang Kebidanan Kelas I.
Terapi Obat yang diberikan :
-             Infus RL 20 tpm
-  Lapistan 3x1
-            Lapicef 2x1
-            Pospargin 3x1

Anjuran :
-          Mematuhi diit yang diberikan sesuai indikasi tidak ada pantangan makanan,makan makanan
bergizi dan buah-buahan
-          Menyusui dini dengan ASI
-          Mandi setiap hari pagi dan sore