F.

Surat Pernyataan Menggunakan Perencana Konstruksi Bersertifikat

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………
Nomor KTP/SIM/Paspor : ………………………………………………………
Nomor Permohonan IMB : ………………………………………………………
dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menggunakan penyedia jasa perencana
konstruksi bersertifikat dengan data sebagai berikut:
a. Nama perusahaan :………………………………………
b. Alamat :………………………………………
c. Nama Penanggungjawab perusahaan :…………………………………......
d. Perencana arsitektur
- Nama penanggungjawab :….…………………………………….......
- Nomor sertifikat keahlian :….…………………………………….......
- Nomor ijin bekerja perencana :….…………………………………….......

e. Perencana struktur
- Nama penanggungjawab :….…………………………………….......
- Nomor sertifikat keahlian :….…………………………………….......
- Nomor ijin bekerja perencana :….…………………………………….......

f. Perencana utilitas (mekanikal/elektrikal)

- Nama penanggungjawab :….…………………………………….......

- Nomor sertifikat keahlian :….…………………………………….......
- Nomor ijin bekerja perencana :….…………………………………….......

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan atau
tekanan dari pihak manapun juga.

........................, …….....…………...... 20..

Pemilik bangunan gedung,

(...................................)
 Belangko sesuai Perwali Kota Samarinda No. 6 Tahun 2019 Tentang Penyelenggaraan Bangunan Gedung Kota Samarinda