SURAT PERMOHONAN PEMASANGAN KEMBALI

Nomor : ………… / SPPK / …… / 201..

Yang bertandatangandibawahini :

Nama Pelanggan Lama : …………………………………………….

No Sambungan : …………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………………………………….
No. Telp. / HP : ……………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan untuk bias dipasang kembali sarana air bersih dari PT BINTANG PESONA .
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, saya akan membayar/melunasi tunggakan dan Biaya Bukaan Kembali sesuai
peraturan PT BINTANG PESONA.
Demikian permohonan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Tasikmalaya, …………………………….. 201..

Pemohon

________________________
 PERINCIAN BIAYA BUKAAN KEMBALI
Nomor :..../ PBBK / ....../ 201

NamaPelanggan Lama : ………………………………………………………………………………………………………………….

No Sambungan : ………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………….

Pelaksanaan Pemutusan tanggal : .............................201...... = .................... hari

Biaya yang harus dibayar :

1. Tunggakan rekening air selama ...................... bulan sebesar Rp. ..........................................

2. Setor Bukaan Kembali............................ bulan sebesar Rp. ..........................................

3. Upah Kerja ................................................................. sebesar Rp. ..........................................

JUMLAH...........Rp. ..........................................

DemikianPerincian Biaya Bukaan Kembali ini dibuat dan dapat dipergunakan seperlunya

Tasikmalaya, …………………………….. 201...

KEPALA
 SURAT PERINTAH KERJA PEMASANGAN KEMBALI
Nomor :01/ SPKPK /...... / 201

Dengan ini Kepala Kantor pemeliharaan air bersih :

Nama : Kemal Masani, S.Sos
Jabatan :
Melalui : Pelaksana Teknik

Untukmelaksanakanpemasangan kembalisambunganinstalasi air minumatas nama Pelanggandibawahini :

Nama :
No SP :
Alamat :
DemikianSuratPerintahKerjainidibuat, agar dikerjakan dengan sebenarnya.

Tasikmalaya, ............................ 2015

KEPALA KANTOR
 BERITA ACARA PEMASANGAN KEMBALI
Nomor :..../ BAPK / ....../ 2015

Pada hari iniini ………….. tangal ………………….. Bulan …………… Tahun ………………. ( …………………………………………..)
telahdilaksanakanPemasangan Kembali sambunganinstalasi air minumuntukpelanggandibawahini :

Nama : ……………………………………………………
No SP : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
1. Merk Meter Air : ……………………………………….…
2. Nomor Seri Meter Air : ……………………………………….…
3. Accessories Sambungan : Lengkap / TidakLengkap
4. Segel Meter Air : Terpasang / TidakTerpasang
5. PosisiAngka Meter Air : ……………………………………….…
DemikianBeritaAcaraPemasangan Kembalisambunganinidibuatdandapatdipergunakansebagaimanamestinya.
Tasikmalaya, …………………………….. 2015

DIPERIKSA DISETUJUI PELAKSANA PEMASANGAN

KEPALA SEKSI TEKNIK PELANGGAN

KEMAL MASANI S Sos --------------- ........................................

NUP. 0 3 2 5

DIKETAHI
KEPALA CABANG

ANWAR SAHRONI
NUP. 0 0 3 9
 PDAM TIRTA SUKAPURA
CABANG TASIKMALAYA TIMUR
KABUPATEN TASIKMALAYA

BERITA ACARA PEMUTUSAN SAMBUNGAN INSTALASI AIR MINUM

Nomor :01../ BAPSIAM / XI../ 2015

Pada hari iniJum’attangal enambulanNovember Tahundua ribu lima belas ( 6-11/2015)

telahdilaksanakanPemutusan Sambungan Instalasi Air Minum pada pelanggan dibawahini :

Nama : Kantor BTN

No SP : 01 01 004 112
Alamat : Jl Sutisna Senjaya
Golongan Tarif : IB
1. Merk Meter Air : Itron
2. Nomor Seri Meter Air : C15S000275
3. Accessories Sambungan : Lengkap
4. Segel Meter Air : Terpasang
5. PosisiAngka Meter Air : 3034
6. Diameter : ND 32 MM ( 1 Inch)
Alasan Pemutusan : Mempunyai tunggakan/yang masih harus dibayar selama 4 (empat) bulan, sebagai berikut :
PERIODE PEMAKAIAN M3 TAGIHAN DENDA Rp. JUMLAH Rp.
AIR Rp.
Juli 2015 600 12.938.000 12.500 12.950.500
Agustus 2015 600 12.938.000 12.500 12.950.500
Sept 2015 762 16.437.200 12.500 16.449.700
Oktober 2015 1.278 27.582.800 27.582.800
TOTAL 3.240 69.896.000 37.500 69.933.500

Tunggakan tersebut diatas belum termasuk pemakaian bulan Oktober 2015 yang akan dibuat rekening air bulan
November 2015 yaitu sebagaimana kolom dibawah ini :
PERIODE PEMAKAIAN TAGIHAN AIR DENDA Rp. JUMLAH Rp.
M3 Rp.
Oktober 2015

DemikianBeritaAcaraPemasangan Kembali sambunganinidibuatdandapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Tasikmalaya, …………………………….. 2015

DIPERIKSA PELAKSANA PEMASANGAN

KEPALA SEKSI TEKNIK

KEMAL MASANI S Sos ........................................

NUP. 0 3 2 5