PIMPINAN PUSAT A B

FORUM BETAWI REMPUG

FORMULIR PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA

FORUM BETAWI REMPUG (FBR)

Bismillahirrahmamirrahim
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :............................................................................................................................... L/P
Tempat Tanggal lahir :...........................................................................Umur : ....................................Tahun
Agama : ...........................................Telp/HP.............................................................................
Alamat Sekarang : ...........................................................................Nomor :............................................
Rt.............../..............Kelurahan :.................................................................................
Kecamatan :......................................Kab/Kota :..........................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk diterima menjadi anggota Forum Betawi Rempug dan saya
bersedia mentaati segala peraturan yang berlaku serta menjunjung tinggi Nilai Identitas Kerempugan
(NIK); Yaitu :

1. SETIA DAN TAAT PADA PIMPINAN

2. BERJUANG IKHLAS DAN RELA BERKORBAN : dan
3. SETIA KAWAN DAN PANTANG BERKHIANAT

Demikian permohonan ini di ajukan dengan penuh keikhlasan dan kesadaran penuh serta kesetiaan
membangun kearifan lokal di Indonesia

Menyetujui, Depok, ......................................20...........

Ketua Gardu FBR G.0 Pemohon

(.........................................................) (.........................................................)

USAT FBRDDDDDD DIISI OLEH PENGURUS PUSAT FBR

Tanggal Masuk :
Menyetujui, tgl
Tanggal Entry Data :
Korwil FBR Kota Depok
Tanggal Di bai’at :
Catatan Penting

H. NAWIH

Persyaratan membuat KTA FBR

1. Membuat Infak pengganti cetak kartu sebanyak Rp. 15.000-, (Lima belas Ribu Rupiah)
2. Menyerahkan Pass Photo berwarna 2x3 (3 lembar) dan Foto Copy KTP (3 lembar)
3. Formulir akan di proses setelah ditandatangani Ketua Gardu dan Ketua Korwil yang bersangkutan