UNIVERSITAS ADHIRAJASA RESWARA SANJAYA (ARS)

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI NERS

SURAT KESEDIAAN MEMBIMBING KLINIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Pangkat / Golongan
Jabatan Fungsional
Agama
Alamat Kantor
Alamat Rumah
:........................................................................
:........................................................................
:........................................................................
:........................................................................
:........................................................................
:........................................................................
:........................................................................
:........................................................................

Dengan ini menyatakan BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA *) menjadi Tenaga Pembimbing

Praktek Klinik / Lapangan di Program Studi Ners Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas
Adhirajasa Reswara Sanjaya (ARS) Pada :
Hari :.........................................................................
Tanggal :.....................................s/d................................
Jam :.....................................s/d................................
Mata Kuliah :..........................................................................
Semester :..........................................................................
Tahun Akademik :...........................................................................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Bandung,...............................
Yang Membuat pernyataan

(...........................................)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Riwayat Diri
Nama :
NIP / NIK :
Tempat Tanggal Lahir:
Jenis Kelamin :
Status pernikahan :
Alamat Rumah :
Email :
Alamat Kantor :

B. Riwayat Pendidikan Perguruan Tinggi

Tahun pendidikan Jenjang Nama Perguruan Jurusan
Pendidikan Tinggi

C. Riwayat Pelatihan
Tahun Jenis Pelatihan

D. Riwayat Pekerjaan
 Tahun Nama Institusi Jabatan

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana msetinya

Bandung, ..........................................
Yang Membuat Pernyatan,

(.........................................................)