SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Lydia Marturia, KRMS, MSi
Nip : 197306102008012000
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I/IIId/14 Mei 2018
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Sukaraja

Menyatakan Bahwa
Nama : Dwi Natalia Setiawati
Nip : 19851252017042000
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur/IIc/16 April 2017
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : Puskesmas Sukaraja

Telah melakukan kegiatan penunjang kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

Jumlah Keerangan/
Uraian Penunjang Kegiatan Pelayanan Status Jumlah
No Tanggal Volume Bentuk
Kebidanan Hasil AK
Kegiatan Fisik
Jadwal Register
II Persiapan Pelayanan Kebidanan Kegiatan 159 0.159
Pel KIA Pasien
Pengkajian klien/pasien kasus fisiologis tanpa Jadwal Per 10 Register
1 95 0.076
masalah Pel KIA Kegiatan Pasien
Jadwal Per 10 Register
2 Pengkajian klien/pasien kasus patologis 64 0.012
Pel KIA Kegiatan Pasien
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien Jadwal Per 10 Register
3 95 0.076
kasus fisiologis tanpa masalah Pel KIA Kegiatan Pasien
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien Jadwal Per 10 Register
4 64 0.012
kasus patologis Pel KIA Kegiatan Pasien
Membuat diagnosa kebidanan kasus fisiologis Jadwal Per 10 Register
5 95 0.047
tanpa masalah Pel KIA Kegiatan Pasien
Jadwal Per 10 Register
6 Membuat diagnosa kebidanan kasus patologis 64 0.012
Pel KIA Kegiatan Pasien
Menyusun rencana asuhan kebidanan pada Jadwal Per 10 Register
7 95 0.066
fisiologis tanpa masalah Pel KIA Kegiatan Pasien
Menyusun rencana asuhan kebidanan pada Jadwal Per 10 Register
8 64 0.019
kasus patologis Pel KIA Kegiatan Pasien
Melakukan persiapan pelayanan asuhan
Jadwal Per 10 Register
9 kebidanan klien/pasien pada fisiologis tanpa 95 0.047
Pel KIA Kegiatan Pasien
masalah
Melakukan persiapan pelayanan asuhan Jadwal Per 10 Register
10 64 0.025
kebidanan klien/pasien pada kasus patologis Pel KIA Kegiatan Pasien
Melakukan persiapan pelayanan asuhan
Jadwal Per 10 Register
11 kebidanan alat dan obat pada fisiologis tanpa 95 0.066
Pel KIA Kegiatan Pasien
masalah
Melakukan persiapan pelayanan asuhan Jadwal Per 10 Register
12 64 0.019
kebidanan alat dan obat pada kasus patologis Pel KIA Kegiatan Pasien
Melaksanakan asuhan kebidanan pada
Jadwal Register
13 klien/pasien pada fisiologis tanpa masalah Pasien 16 0.08
Pel KIA Pasien
dengan persalinan kala I
Melaksanakan asuhan kebidanan pada
Jadwal Register
14 klien/pasien pada fisiologis tanpa masalah Pasien 16 0.08
Pel KIA Pasien
dengan persalinan kala II
Melaksanakan asuhan kebidanan pada
Jadwal Register
15 klien/pasien pada fisiologis tanpa masalah Pasien 16 0.08
Pel KIA Pasien
dengan persalinan kala III
Melaksanakan asuhan kebidanan pada
Jadwal Register
16 klien/pasien pada fisiologis tanpa masalah Pasien 16 0.096
Pel KIA Pasien
dengan persalinan kala IV
 Melaksanakan asuhan kebidanan pada
klien/pasien pada fisiologis tanpa masalah Jadwal Per 10 Register
17 43 0.043
dengan Iibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, Pel KIA Kegiatan Pasien
KB sederhana, hormonal, oral dan suntik
Melaksanakan asuhan kebidanan pada
klien/pasien pada fisiologis tanpa masalah Jadwal Register
18 Pasien 36 0.108
dengan kesehatan reproduksi remaja dan Pel KIA Pasien
menopause, klimakterium bayi dan anak
Melaksanakan asuhan kebidanan pada Jadwal Per 10 Register
19 64 0.019
klien/pasien pada patologis Pel KIA Kegiatan Pasien
Melaksanakan KIE klien/pasien pada kasus Jadwal Per 10 Register
20 64 0.166
patologis Pel KIA Kegiatan Pasien
Mengevaluasi asuhan kebidanan klien/pasien Jadwal Per 10 Register
21 95 0.57
pada kasus fisiologis Pel KIA Kegiatan Pasien
Mengevaluasi asuhan kebidanan klien/pasien Jadwal Per 10 Register
23 64 0.019
pada kasus patologis Pel KIA Kegiatan Pasien
Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan Jadwal Per 10 Register
25 95 0.076
pada kasus fisiologis Pel KIA Kegiatan Pasien
Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan Jadwal Per 10 Register
26 64 0.019
pada kasus patologis Pel KIA Kegiatan Pasien
Mengelola asuhan kebidanan dengan
Jadwal Tiap 8 Register
27 melaksanakan tugas jaga/shif di tempat/rumah 18 0.576
Pel KIA Jam Pasien
sakit
JUMLAH 1720 2.568

………………………………………….

Atasan Langsung

( dr. Lydia Marturia, KRMS. Msi )

Nip : 197306102008012010
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Lydia Marturia, KRMS, MSi
Nip : 197306102008012000
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I/IIId/14 Mei 2018
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Sukaraja

Menyatakan Bahwa
Nama : Dwi Natalia Setiawati
Nip : 19851252017042000
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur/IIc/16 April 2017
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : Puskesmas Sukaraja

Telah melakukan kegiatan Pengembangan profesi sebagai berikut :

Jumlah Keerangan/
Uraian Penunjang Kegiatan Pelayanan Status Jumlah
No Tanggal Volume Bentuk
Kebidanan Hasil AK
Kegiatan Fisik
Penunjang tugas kebidanan dalam
1 keanggotaan organisasi profesi bidan sebagai Tahun 1 0.75 KTA
anggota

JUMLAH 1 0.75

………………………………………….

Atasan Langsung

( dr. Lydia Marturia, KRMS. Msi )

Nip : 197306102008012010