PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ARDIMULYO
Jl. Raya Ardimulyo No. 2 Telepon (0341) 458388 Singosari
Email: puskesmasardimulyo@gmail.com
ARDIMULYO – 65153
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Ardimulyo

2. Nama yang diperintah / Achmad Nur Slamet

NIP. -
a. Pangkat dan Golongan -
3. b. Jabatan Driver
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Penjemputan pasien dari RS. Prima Husada ke Safehouse

5. Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Ardimulyo

b. Tempat Tujuan b. RS Prima Husada Ke Safehouse
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat 24 Juni 2021
c. Tanggal harus kembali 24 Juni 2021
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain -

Dikeluarkan di : Ardimulyo
Pada Tanggal : 23 Juni 2021
a.n Kepala UPT Puskesmas Ardimulyo
Kepala Tata Usaha

Erna Ciptarini, A.Md Keb

NIP. 196712211988032008
 SPPD No. :
Berangkat dari : UPT Puskesmas Ardimulyo
(Tempat Kedudukan) :
Pada tanggal 23 Juni 2021
Ke : RS Prima Husada
Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan
I. Tiba di : RS Prima Husada Ke Safehouse Berangkat dari : RS Prima Husada Ke Safehouse
Ke : UPT Puskesmas Ardimulyo
Pada tanggal : 24 Juni 2021 Pada tanggal : 24 Juni 2021
Kepala : Kepala :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

IV. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Ardimulyo

Pada tanggal : 24 Juni 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan dinas
tersebut diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-semata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

a.n Kepala UPT Puskesmas Ardimulyo

Kepala Tata Usaha

Erna Ciptarini, A.Md Keb

NIP. 196712211988032008
V. Catatan lain-lain
VI. PEHATIAN
 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ARDIMULYO
Jl. Raya Ardimulyo No. 2 Telepon (0341) 458388 Singosari
Email: puskesmasardimulyo@gmail.com
ARDIMULYO – 65153
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Ardimulyo

2. Nama yang diperintah / Maheru Agung Widodo, A.Md. Kep

NIP. 19771102 201101 1003
a. Pangkat dan Golongan III A
3. b. Jabatan Perawat
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Penjemputan pasien dari RS. Prima Husada ke Safehouse

5. Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Ardimulyo

b. Tempat Tujuan b. RS Prima Husada Ke Safehouse
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat 24 Juni 2021
c. Tanggal harus kembali 24 Juni 2021
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain -

Dikeluarkan di : Ardimulyo
Pada Tanggal : 23 Juni 2021
a.n Kepala UPT Puskesmas Ardimulyo
Kepala Tata Usaha

Erna Ciptarini, A.Md Keb

NIP. 196712211988032008
 SPPD No. :
Berangkat dari : UPT Puskesmas Ardimulyo
(Tempat Kedudukan) :
Pada tanggal 23 Juni 2021
Ke : RS Prima Husada
Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan
I. Tiba di : RS Prima Husada Ke Safehouse Berangkat dari : RS Prima Husada Ke Safehouse
Ke : UPT Puskesmas Ardimulyo
Pada tanggal : 24 Juni 2021 Pada tanggal : 24 Juni 2021
Kepala : Kepala :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

IV. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Ardimulyo

Pada tanggal : 24 Juni 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan dinas
tersebut diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-semata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

a.n Kepala UPT Puskesmas Ardimulyo

Kepala Tata Usaha

Erna Ciptarini, A.Md Keb

NIP. 196712211988032008
V. Catatan lain-lain
VI. PEHATIAN
 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.