PEMERINTAH KABUPATEN MUNA Jln. M. H.

Thamrin No 21  ( 0403
) 21068 Fax. 22417 Raha
DINAS KESEHATAN KAB. MUNA

BERITA ACARA VAKSIN KADALUARSA/RUSAK

Nomor : / / 2021

Pada hari ini kamis tanggal 30 Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu saya yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama : Kesniati, S.Farm, Apt

NIP : 19831112 201001 2 006

Pangkat / Golongan : Penata III/C

Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi Kabupaten Muna

Dengan ini menyerahkan Daftar Vaksin covid 19 yang mengalami kerusakan karena sudah
kadaluarsa.

No. Nama Vaksin No Batch Tanggal jumla Ket

kadaluarsa h
1. Vaksin covid 19 sinovac 202011044 28 April 4 ED
Single dosis 2021

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Raha, 30 Mei, 2021
Mengetahui
Kepala Instalasi Farmasi
Ka. Seksi Survelens dan Imunisasi Kabupaten Muna

Wa Ode Siti Asma, S.ST, M.Kes. Kesniati, S.Farm.,Apt

NIP. 19831112 201001 2 006
Nip : 19810723 200604 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MUNA Jln. M. H. Thamrin No 21  ( 0403

) 21068 Fax. 22417 Raha
DINAS KESEHATAN KAB. MUNA
 BERITA ACARA VAKSIN KADALUARSA/RUSAK
Nomor : / / 2021

Pada hari ini Kamis tanggal 30 September Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu saya yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Kesniati, S.Farm, Apt

NIP : 19831112 201001 2 006

Pangkat / Golongan : Penata III/C

Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi Kabupaten Muna

Dengan ini menyerahkan Daftar Vaksin covid 19 yang mengalami kerusakan karena terlalu
lama berada di suhu ruang.

No. Nama Vaksin No Batch Tanggal jumla Ket

kadaluarsa h
1. Vaksin Moderna multi 012D21A 9 Desember 1 Rusak
dosis 2021

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Raha, 30 September , 2021
Mengetahui
Kepala Instalasi Farmasi
Ka. Seksi Survelens dan Imunisasi Kabupaten Muna

Wa Ode Siti Asma, S.ST, M.Kes.

Kesniati, S.Farm.,Apt
NIP. 19831112 201001 2 006
Nip : 19810723 200604 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN MUNA Jln. M. H. Thamrin No 21  ( 0403

) 21068 Fax. 22417 Raha
DINAS KESEHATAN KAB. MUNA

BERITA ACARA VAKSIN KADALUARSA/RUSAK

Nomor : / / 2021
Pada hari ini jumat tanggal 29 Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu saya yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama : Kesniati, S.Farm, Apt

NIP : 19831112 201001 2 006

Pangkat / Golongan : Penata III/C

Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi Kabupaten Muna

Dengan ini menyerahkan Daftar Vaksin covid 19 yang mengalami kerusakan karena terlalu
lama berada di suhu ruang.

No. Nama Vaksin No Batch Tanggal jumla Ket

kadaluarsa h
1. Vaksin Moderna multi 012D21A 9 Desember 2 Rusak
dosis 2021

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Raha, 30 September , 2021
Mengetahui
Kepala Instalasi Farmasi
Ka. Seksi Survelens dan Imunisasi Kabupaten Muna

Wa Ode Siti Asma, S.ST, M.Kes. Kesniati, S.Farm.,Apt

NIP. 19831112 201001 2 006
Nip : 19810723 200604 2 020