FORMULIR PENDAFTARAN

SISWA/SANTRI MADIN “TAKMILIYAH” AL MARDLIYAH

Dsn. Sanggrahan RT. 02 / RW. 11. Maguwoharjo, Depok, Sleman, Yogyakarta
MAD
IYAH
Telp / WA : 0815-7888-1402, 0812-1577-105
R AS
A H DI N IYAH T AK MIL

Nomor Pendaftaran : ……………………………………………………….. Pendaftaran Siswa/Santri Baru

Tanggal Pendaftaran : ……………………………………………………….. Pendaftaran Ulang
Tahun Pelajaran : ………………………………………………………. Murid Baru Madin

A. IDENTITAS PENDAFTAR
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………….
2. Nama Panggilan : …………………………………………………………………………………………….
3. Tempat / Tanggal, Lahir : …………………………………………………………………………………………….
4. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………….
5. Anak Ke : …………………………………………………………………Kandung / Angkat
6. Tinggi Badan : ……………………….………… Berat Badan …..………………………………..
7. Hobby : …………………………………………………………………………………………….

B. IDENTITAS ORANG TUA / WALI

1. Nama Ayah : …………………………………………………………………………………………….
2. Tempat / Tanggal, Lahir : …………………………………………………………………………………………….
3. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………….
4. Pendidikan Terahkir : …………………………………………………………………………………………….
5. Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
6. No. Telp / HP : …………………………………………………………………………………………….
7. Nama Ibu : …………………………………………………………………………………………….
8. Tempat / Tanggal, Lahir : …………………………………………………………………………………………….
9. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………….
10.Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………………………….
11.Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………….
12.No. Telp / HP : …………………………………………………………………………………………….

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini,

Pas Foto

Ukuran 3 x 4

__________________________________
Nama dan Tanda Tangan Orang Tua/Wali