PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT SMP NEGERI 2 PANGKAJENE
Alamat: Jl. A Mauraga No. 4 Telp. (0410) 2412797 Pangkajene, 90651

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TP. 2024/2025
A KETERANGAN DATA CALON PESERTA DIDIK
1 NAMA LENGKAP :
No.
2 NAMA PANGGILAN : Formulir
3 JENIS KELAMIN :
4 NISN/ NOMOR INDUK SISWA NASIONAL :
5 TEMPAT, TANGGAL LAHIR : No.
6 AGAMA : Pendaftaran

7 ANAK KE :
8 STATUS DALAM KELUARGA :
9 JUMLAH SAUDARA KANDUNG :
10 JUMLAH SAUDARA TIRI :
11 ALAMAT TEMPAT TINGGAL :
12 NO. TELP/ HP YANG BISA DIHUBUNGI :
13 JARAK RUMAH KE SEKOLAH :
14 KENDARAAN YANG DIGUNAKAN :
KE SEKOLAH
15 ASAL SEKOLAH DASAR :
B KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK
1 HOBI :
2 BIDANG STUDI YANG DIGEMARI :
3 OLAHRAGA YANG PALING DIGEMARI :
4 CITA-CITA :
C KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1 NAMA LENGKAP
a AYAH :
b IBU :
2 PEKERJAAN
a AYAH :
b IBU :
3 ALAMAT TEMPAT TINGGAL :
4 NOMOR TELP/ HP :
D KETERANGAN WALI
1 NAMA LENGKAP :
2 PEKERJAAN :
3 ALAMAT TEMPAT TINGGAL :
4 HUBUNGAN KELUARGA DENGAN :
YANG BERSANGKUTAN
5 NOMOR TELP/ HP :
E BERKAS KELENGKAPAN FORMULIR
1 FOTOKOPI KARTU KELUARGA :  (*Centang Jika ada)
2 FOTOKOPI AKTA KELAHIRAN :  (*Centang Jika ada)
3 FOTOKOPI KARTU PIP (*Jika Ada) :  (*Centang Jika ada)
4 FOTOKOPI REK. PKH (*Jika Ada) :  (*Centang Jika ada)
5 FOTOKOPI RAPOR SD (*Jika Ada) :  (*Centang Jika ada)
6 FOTOKOPI SERTIFIKAT/PIAGAM :  (*Centang Jika ada)
(*Jika Ada)
Pangkajene, Maret 2024
Orang Tua Siswa Calon Siswa Baru

( ___________________________ ) ( ___________________________ )