PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL Kode : F-1.

61
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jl. Pramuka (Komplek Perkantoran Kendal Telp. (0294) 381302

4 )
*
KABUPATEN / KOTA : 2 KENDAL

SURAT KETERANGAN DATANG dari LUAR NEGERI

Nomor *) :
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
1. NIK :
2. Nama Lengkap Pemohon :

3. Nomor Kartu Keluarga :

4. Nama Kepala Keluarga :

5. Jenis Kelamin : 1 Laki-laki 2 Perempuan

6. Tempat Lahir :
7. Tanggal Lahir : Tgl. : Bln. : Thn. :
8. Status Perkawinan : 1 Belum Kawin 2 Kawin 3 Cerai Hidup 4 Cerai Mati
9. Golongan Darah : 1 A 2 B 3 AB 4 O 5 A+ 6 A-
7 B+ 8 B- 9 AB+ 10 AB- 11 O+ 12 O- 13 Tidak tahu
10. Agama : 1 Islam 2 Kristen 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Kong Hucu
7 Penghayat Kepercayaan 8 Lainnya (sebutkan) …………………………….
11. Nama Ibu Kandung :
12. Nama Ayah Kandung :
13. Alamat Sekarang/Tujuan :
(di Indonesia)
a. Desa/Kelurahan : *
)
Kode Desa/Kel.
b. Kecamatan : *
)
Kode Kecamatan
c. Kode Pos :
d. Nomor Telepon/HP. :
14. Dokumen Perjalanan : 1 Paspor, No. : Tgl/Bln/Thn :
2 Lainnya :
Nomor : Tgl/Bln/Thn :
15. Tanggal Kedatangan : Tgl. : Bln. : Thn. :
16. Pindah dari Negara : *
)
Kode Negara
17. Alamat Terakhir di Luar Negeri :
18. Alamat sebelumnya :
(di Indonesia)
a. Desa/Kelurahan : *
)
Kode Desa/Kel.
b. Kecamatan : *
)
Kode Kecamatan
c. Kode Pos :
d. Nomor Telepon/HP. :
19. Alasan Pindah dari Luar Negeri : 1 Pekerjaan 3 Keamanan 5 Keluarga
2 Pendidikan 4 Kesehatan 6 Lainnya (sebutkan) ……………………….
20. Bidang Pekerjaan/Kegiatan : 1 Industri / Perdagangan 7 Keuangan / Perbankan
di Luar Negeri 2 Kehutanan / Perkebunan 8 Kesehatan / Sosial
3 Pertambangan / Energi 9 Pariwisata
4 Pekerjaan Umum / Konstruksi 10 Transportasi / Komunikasi
5 Pertanian / Peternakan / Perikanan 11 Pendidikan / Kebudayaan
6 Keagamaan 12 Jasa dan Lainnya (sebutkan)
……………………………………………
21. Pengikut / Anggota Keluarga **) :
Jenis Status Hubungan
No. Nama NIK Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir dengan
L/P Pemohon

bermaksud memperoleh dokumen kependudukan.

……………, ………………………………….
Pemohon, Petugas an. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Kendal
Kabid. Pendaftaran Penduduk
Keterangan :
Surat Keterangan ini rangkap 4 (empat) :
Lembar 1 : untuk arsip Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil.
Lembar 2 : untuk arsip Kecamatan.
Lembar 3 : untuk arsip Kelurahan/Desa.
Lembar 4 : untuk arsip RT/RW.
*
) diisi oleh petugas
**
) Hanya untuk anak pemohon yang berusia dibawah 17 tahun, atau belum memiliki KTP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
FORMULIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA YANG DATANG DARI LUAR NEGERI
PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti "TATA CARA PENGISIAN FORMULIR" pada halaman sebaliknya Diisi Oleh Petugas

DATA KEPALA KELUARGA Kode-Nama Propinsi :

Nama Kepala Keluarga : Kode-Nama Kabupaten/Kota :

Alamat : Kode-Nama Kecamatan :

Kode Pos : RT RW Jumlah Anggota Keluarga orang Kode-Nama Kelurahan/Desa :

Telepon : Nama Dusun/Dukuh/ Kampung :

DATA KELUARGA
No Nama Lengkap Gelar Nomor KTP/Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tangga

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Akte Lahir/ Nomor Akta Kelahiran/ Golongan Agama/ Akte Perkawinan/ Nomor Akta Tanggal Akte Cerai/ Nomor Akta
No Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal/Bulan/Tahun Lahir Umur (tahun) Status Perkawinan Perceraian/Surat Cerai*
Surat Lahir Surat Kenal Lahir Darah Kepercayaan Buku Nikah Perkawinan/Buku Nikah*) Perkawinan *) Surat Cerai*)
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Status Hub. Kelainan Penyandang Pendidikan

No NIK Ibu Nama lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Dlm Keluarga Fisik & Mental Cacat Terakhir Pekerjaan
23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama Ketua RT : ......................

Mengetahui,
Petugas Pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kendal

Nama Ketua RW :

PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku NIP.
 TATA CARA PENGISIAN FORMULIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA (F-1.01)
1. Untuk Kolom Isian, harap diisi dengan HURUF CETAK dengan menggunakan TINTA HITAM 21.Nomor Akte Perceraian/Surat Cerai
2. Untuk Kolom Pilihan, harap diisikan pilihan saja Ditulis dengan Nomor Akte Perceraian/Surat Cerai yang dimiliki oleh pemohon
Misalnya : untuk Jenis Kelamin Laki-laki cukup dipilih angka 1 pada kotak isian formulir
3. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas Pendaftar 22.Tanggal Perceraian
4. Apabila jumlah penduduk yang akan dicatatkan lebih dari 10 jiwa, maka formulir yang digunakan lebih dari 1 (satu) lembar. Ditulis dengan tanggal putusan perceraian pemohon dari Pengadilan Negeri atau Pengadilan Agama
PENGISIAN DATA KEPALA KELUARGA
23.Status Hubungan dengan Kepala Keluarga
1 Nama Kepala Keluar : Diisi Nama Kepala Keluarga secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama Beri kode angka pada formulir, sesuai dengan status hubungan keluarga setiap pemohon dalam hubungannya dengan Kepala Keluarga.
pemberian orang tua, tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama. 1 Kepala keluarga
2 Al a m a t : Diisi nama jalan atau kampung/dusun/dukuh atau yang sejenisnya, dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW 2 Suami
3 Kode Pos : Diisi sesuai dengan wilayah Kode Pos alamat pemohon (tidak boleh dikosongkan) 3 Istri
4 Telepon : Diisi dengan nomor telepon yang dimiliki oleh Kepala Keluarga 4 Anak
5 Jml Anggota Keluarg : Diisi sesuai dengan banyaknya jumlah anggota keluarga pemohon, termasuk Kepala Keluarga 5 Menantu
6 Propinsi : Diisi sesuai dengan Propinsi dimana pemohon bertempat tinggal 6 Cucu
7 Kabupaten/Kota : Diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana pemohon bertempat tinggal 7 Orang Tua
8 Kecamatan : Diisi sesuai dengan Kecamatan dimana pemohon bertempat tinggal 8 Mertua
9 Desa/Kelurahan : Diisi sesuai dengan Desa/Kelurahan dimana pemohon bertempat tinggal 9 Famili Lain
10 Dusun/Dukuh/Kampu : Diisi sesuai dengan Dusun/Dukuh/Kampung dimana pemohon bertempat tinggal ### Pembantu
11 Lainnya
PENGISIAN DATA ANGGOTA KELUARGA
1. Nomor Urut : 24.Kelainan Fisik dan Mental
Daftar nomor urut susunan anggota keluarga dimulai dari nomor 1 adalah kepala keluarga, isteri/suami, anak kandung dan seterusnya. Lingkari angka pada formulir, sesuai dengan kecacatan yang dimiliki pemohon.
2. Nama Lengkap 1 Tidak Ada 2 Ada
Ditulis nama anggota keluarga pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian
orang tua, tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama. 25.Penyandang Cacat
3. Gelar Lingkari angka pada formulir, sesuai dengan jenis kelainan fisik dan mental yang dimiliki.
Lingkari kode angka pada formulir, sesuai dengan gelar yang dimiliki, baik gelar akademis, gelar kebangsawanan maupun gelar agama. 1 Cacat Fisik
1 Gelar Akademis 2 Gelar Kebangsawanan 3 Gelar Keagamaan 2 Cacat Netra/Buta
Untuk pencatatan gelar lebih lanjut, mohon dapat mengisi Formulir Pencatatan Gelar. 3 Cacat Rungu/Wicara
4. Nomor KTP/Nopen 4 Cacat Mental/Jiwa
Ditulis sesuai dengan nomor KTP atau Nopen yang masih berlaku 5 Cacat Fisik dan Mental
5. Alamat Sebelumnya 6 Cacat Lainnya
Ditulis dengan alamat tetap terakhir pemohon sebelum tempat tinggalnya sekarang
Diisi lengkap dengan nama Jalan atau Kampung atau Dusun/Dukuh atau yang sejenis dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor 26.Pendidikan Terakhir
RT dan RW, kelurahan/desa, kabupaten/kkota dan propinsi. Lingkari angka pada formulir, sesuai dengan pendidikan terakhir yang dimiliki pemohon.
6. Nomor Paspor 1 Tidak/Belum Sekolah
Ditulis nomor Paspor yang dimiliki dan masih berlaku 2 Belum Tamat SD/Sederajat
7. Tanggal Berakhir Paspor 3 Tamat SD/Sederajat
Ditulis tanggal, bulan dan tahun berakhirnya paspor 4 SLTP/Sederajat
8. Jenis Kelamin 5 SLTA/Sederajat
Lingkari kode angka pada pada formulir, sesuai dengan pilihan jawaban. 6 Diploma I/II
1 Laki-laki 2 Perempuan 7 Akademi/Diploma III/Sarjana Muda
9. Tempat Lahir 8 Diploma IV/Strata I
9 Strata II
Ditulis Kabupaten/Kota tempat pemohon lahir, sesuai dengan yang tercantum dalam Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran, bagi yang tidak memiliki dituliskan ### Strata III
sesuai dengan pengakuannya. Apabila nama tempat lahir di dalam Surat Kenal lahir atau Akte Kelahiran 27.
Contoh : Bantul (Desa Tegal Sari, Kecamatan Kretek) Pekerjaan
10. Tanggal Lahir Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban)
Ditulis sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun lahir pemohon. Jika tidak diketahui tanggal lahir, harap ditulis tanggal 01 bulan 07 (Juli), ### Buruh Tani/Perkebunan ### Penterjemah ### Bupati ### Perawat
sedangkan tahun sesuai dengan pengakuannya. 1 Belum/Tidak Bekerja ### Buruh Nelayan/Perikanan ### Imam Masjid ### Wakil Bupati ### Apoteker
11. Umur 2 Mengurus Rumah Tangga ### Buruh Peternakan ### Pendeta ### Walikota ### Psikiater/P
Ditulis sesuai dengan umur pemohon sampai dengan tanggal saat pengisian formulir. 3 Pelajar/Mahasiswa ### Pembantu Rumah Tangga ### Pastor ### Wakil walikota ### Penyiar Te
12. Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir 4 Pensiunan ### Tukang Cukur ### Wartawan ### Anggota DPRD Prop. ### Penyiar R
Lingkari angka pada formulir sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki pemohon, mempunyai dokumen kelahiran atau tidak 5 Pegawai Negeri Sipil (PNS) ### Tukang Listrik ### Ustadz/Mubaligh ### Anggota DPRD Kab./ ### Pelaut
Jika jawaban "Ada" dilanjutkan dengan ke elemen data nomor 13 yaitu Nomor Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir 6 Tentara Nasional Indonesia (TNI) ### Tukang Batu ### Juru Masak Kota ### Peneliti
1 Tidak Ada 2 Ada 7 Kepolisian RI (POLRI) ### Tukang Kayu ### Promotor Acara PROFESI SELAIN ### Sopir
13. Nomor Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir 8 Perdagangan ### Tukang Sol Sepatu ### Anggota DPR-RI PEGAWAI NEGERI ### Pialang
Ditulis dengan Nomor Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir yang dimiliki oleh pemohon 9 Petani/Pekebun ### Tukang Las/Pandai Besi ### Anggota DPD DAN MANDIRI ### Paranorm
14. Golongan Darah ### Peternak ### Tukang Jahit ### Anggota BPK ### Dosen ### Pedagang
Beri kode angka pada formulir sesuai dengan golongan darah yang dimiliki pemohon. 11 Nelayan/Perikanan ### Tukang Gigi ### Presiden ### Guru ### Perangkat
1 A 2 B 3 AB 4 O 5 A+ 6 A- 7 B+ 8 B- 9 AB+ ###AB- ###O+ ###O- ###Tidak Tahu ### Industri ### Penata Rias ### Wakil Presiden ### Pilot ### Kepala de
15. Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa ### Konstruksi ### Penata Busana ### Anggota Mahkamah ### Pengacara ### Biarawati
Lingkari angka pada formulir sesuai dengan agama atau kepercayaan yang dianut pemohon. ### Transportasi ### Penata Rambut Konstitusi ### Notaris ### Wiraswas
1 Islam 2 Kristen 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Kong Hucu 7 Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa ### Karyawan Swasta ### Mekanik ### Anggota Kabinet/ ### Arsitek ### Lainnya, S
16. Status Perkawinan ### Karyawan BUMN ### Seniman Kementrian ### Akuntan
Lingkari angka pada formulir, sesuai dengan status perkawinannya. Jika statusnya "belum kawin", maka dapat melanjutkan ke pengisian elemen data mengenai ### Karyawan BUMD ### Tabib ### Duta Besar ### Konsultan
status hubungan dalam keluarga. Jika statusnya "kawin", maka dapat melanjutkan langsung ke pengisian elemen data mengenai Akta Perkawinan/Buku Nikah. Jika statusnya "cerai hidup", ### Karyawan Honorer ### Paraji ### Gubernur ### Dokter
maka dapat melanjutkan pengisian elemen data mengenai Akta Perceraian/Surat Cerai. ### Buruh Harian Lepas ### Perancang Busana ### Wakil Gubernur ### Bidan
1 Belum Kawin 2 Kawin 3 Cerai Hidup 4 Cerai Mati
17. Akte Perkawinan/Buku Nikah (Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga (suami/isteri) 28.NIK Ibu
Lingkari angka pada formulir sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki pemohon, mempunyai dokumen perkawinan atau tidak. Jika sudah mempunyai NIK, mohon ditulis dengan Nomor Induk Kependudukan ibu kandung pemohon
1 Tidak Ada 2 Ada 29.Nama Lengkap Ibu
Jika jawaban "Ada", maka dapat dilanjutkan dengan pengisian elemen data nomor 18 yaitu Nomor Akte Perkawinan/Buku Nikah Ditulis dengan nama ibu kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian
18. Nomor Akte Perkawinan/Buku Nikah orang tua, tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama.
Ditulis dengan Nomor Akte Perkawinan/Buku Nikah yang dimiliki oleh pemohon 30.NIK Ayah
19. Tanggal Perkawinan Jika sudah mempunyai NIK, mohon ditulis dengan Nomor Induk Kependudukan ayah kandung pemohon
Ditulis sesuai dengan tanggal pelaksanaan perkawinan menurut hukum agama dan kepercayaannya 31.Nama Lengkap Ayah
20. Akte Perceraian/Surat Cerai (Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga (suami/isteri) Ditulis dengan nama ayah kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan
Lingkari angka pada formulir, sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki setiap pemohon, mempunyai dokumen perceraian atau tidak nama pemberian orang tua, tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama.
1 Tidak Ada 2 Ada 32.Nama Ketua RT dan RW
Jika jawaban "Ada", maka dapat dilanjutkan dengan pengisian elemen data nomor 21 yaitu Nomor Akte Perceraian/Surat Cerai Ditulis dengan nama Ketua RT dan Ketua RW tempat pemohon berdomisili
KABUPATEN KENDAL F-1.04
AN DAN PENCATATAN SIPIL
ARA INDONESIA YANG DATANG DARI LUAR NEGERI

Tanggal Berakhir Paspor

Nomor Akta
Perceraian/Surat Cerai*)
Tanggal Perceraian*)

21 22

Nama Lengkap Ayah

31

......................., .........................20..……..
Kepala Keluarga,
Ttd / cap Jempol
 Perawat
Apoteker
Psikiater/Psikolog
Penyiar Televisi
Penyiar Radio
Pelaut
Peneliti
Sopir
Pialang
Paranormal
Pedagang
Perangkat Desa
Kepala desa
Biarawati
Wiraswasta
Lainnya, Sebutkan

Ditulis dengan nama ibu kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian