Dokumen SLF ……………………….

Identitas Pemilik Bangunan

Nama Lengkap Pemilik :
No. Indentitas Pemilik :
Alamat Pemilik Bangunan :
No. Kontak :
Email :
Jenis Permohonan : Gedung baru/Gedung eksisting*
Identitas Bangunan Gedung
Nama Jalan dan RT RW :
Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
Nama Bangunan :
Luas, Tinggi & Jumlah Lantai : Luas Bangunan= …..... Tinggi=…...... Jml. Lantai=….....
Luas & Lapis Basement :
Fungsi Bangunan Gedung : Hunian/Keagamaan/Usaha/Sosial&Budaya/Khusus/Campuran*
Jenis Bangunan : Perkantoran/Perdagangan/Perindustrian*

*Coret yang tidak perlu

Tabel Cek List Dokumen SLF

No Nama Dokumen Ada/tidak Keterangan

1 Sertifikat Tanah
2 Surat Kerelaan jika belum Hak Milik
KTP pemohon, jika atas nama organisasi maka lampirkan akta
3 KTP Pemilik
pendirian organisasi
4 Informasi KRK/KKPR* rekomendasi dinas tata ruang
Dokumen lingkungan sesuai peraturan perundangan (AMDAL,AMDAL
5
Lalin, UKL/UPL, SPPL)/Izin Lokasi*
Dokumen Teknis Arsitektur
Gambar Situasi, Rencana Tapak, Denah, Potongan,Tampak dan detail
6 TTD Pemilik Bangunan dan Konsultan Arsitektur
Bangunan Gedung serta gambar as built drawing
Spesifikasi teknis terbangun, meliputi spesifikasi umum dan
spesifikasi khusus (Jenis, tipe, dan karakteristik material/bahan yang
7
digunakan secara lebih detail dan menyeluruh untuk komponen
arsitektural)
Dokumen Teknis Struktur
Perhitungan dan Analisa Struktur : Fondasi, Basemen Kolom,
8 Balok, pelat lantai dan Rangka Atap, Penutup dan komponen gedung
lainnya
9 Gambar rencana struktur serta gambar as built drawing TTD Pemilik Bangunan dan Konsultan Struktur
Spesifikasi Teknis meliputi spesifikasi umum dan spesifikasi khusus
10 (Jenis, tipe, dan karakteristik material/bahan yang digunakan secara
lebih detail dan menyeluruh untuk komponen struktural)
Dokumen Teknis MEP
11 Laporan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung
12 Laporan Pemeriksaan Berkala Bangunan Gedung Pemeriksaan limbah
13 Gambar rencana MEP serta gambar as built drawing TTD Pemilik Bangunan dan Konsultan ME