LPB -Televisi

KELENGKAPAN DATA

I. DATA ADMINISTRASI
A. Data Perusahaan
1 Nama Perusahaan
2 Nama sebutan stasiun di
udara
3 Alamat Kantor Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab/Kota Kode Pos:
Provinsi
Nomor telepon Fax
Email
website
4 Alamat Studio Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab/Kota Kode Pos:
Provinsi
Nomor telepon Fax
5 Contact Person Nama
Nomor telepon
Nomor fax
Nomer HP
Email
6 Akta Pendirian No
Tanggal
Nama & domisili notaris
7 Pengesahaan akta No
pendirian/ badan hukum Tanggal
dari instansi yang Nama instansi yang
berwenang menerbitkan
8 Akta Perubahan Terakhir No
Tanggal
Nama & domisili notaris
9 Pengesahaan akta No
perubahan terakhir / badan Tanggal
hukum dari instansi yang Nama instansi yang
berwenang menerbitkan
10 Surat Keterangan Domisili No
Perusahaan Tanggal
Nama instansi yang
menerbitkan
11 NPWP No.
12 Surat Izin Tempat Usaha No
(SITU) *) Tanggal
Nama instansi yang
menerbitkan
13 Tanda Daftar Perusahaan No
(TDP) *) Tanggal
Nama instansi yang
menerbitkan
14 Izin Gangguan (HO) *) No
Tanggal
Nama instansi yang
menerbitkan
15 Izin Mendirikan Bangunan No
Kantor (IMB) *) Tanggal
Nama instansi yang
menerbitkan
16 Izin Mendirikan Bangunan No
Menara Tanggal
(IMB Tower) *) Nama instansi yang
menerbitkan
*) butir 12, 13, 14, 15, 16 harus sudah lengkap pada saat evaluasi uji coba siaran.

LPB-TV 1
B. Aspek Permodalan *)
1 Modal dasar Rp. ...........
2 Banyaknya saham ........... lembar
3 Nilai nominal saham per lembar Rp. ...........
4 Modal yang ditempatkan Rp. ...........
5 Nama pemegang saham
a. ............. (nama) .... lembar ..... %
b. ............. (nama) .... lembar ..... %
c. ............. (dst) . lembar .. %
6 Komposisi pemegang saham a. WNI .. %
b. WNA .. %
7 Modal yang disetor oleh pemegang Rp. ...........
saham
8 Riwayat kepemilikan saham (dilampirkan pada lembar terpisah)**)

*) Apabila terdapat saham di luar saham biasa dan/atau perbedaan antara beberapa kelas saham, mohon diuraikan dalam
lembaran tersendiri
**) Uraian mengenai perubahan kepemilikan saham secara signifikan sejak pendirian (apabila ada)

C. Pemusatan dan Kepemilikan Silang

Nama Nama Media Yang Dimilki & Persentase Kepemilikan Saham
No Pemegan Media Cetak LPS Radio LPS Televisi LPB
g Saham (surat kabar harian)
1 Nama Nama surat Persentase Nama Persentase Nama Persentase Nama Persentase
pemegang kabar dan Kepemilikan perusahaan Kepemilikan perusahaan Kepemilikan perusahaan Kepemilikan
saham sesuai lokasinya Saham Radio dan Saham TV dan Saham TV Saham
butir B angka lokasinya lokasinya berlangganan
5 dan lokasinya
2

dst ... ... ... ... ... ... ... ... ...

Contoh Cara Pengisian :

Nama Nama Media Yang Dimilki & Persentase Kepemilikan Saham
No Pemegan Media Cetak
LPS Radio LPS Televisi LPB
g Saham (surat kabar harian)
SKH Televisi Bintang
Radio Matahari
1 Budi Angkasa 30 % 40% Bulan 80% Vision 60%
(Jakarta)
(Jakarta) (Jakarta) (Jakarta)
- SKH
-Radio Mawar Anggrek
Akasia Televisi
PT Flora (Medan) Vision
2 (Jakarta) 5% 10% Melati 15% 20%
Media -Radio Lily (Sema-
- SKH Tulip (Bandung)
(Jakarta) rang)
(Surabaya)
dst ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Catatan : Lihat Pasal 35 beserta beserta penjelasannya PP No. 52 Tahun 2005 tentang Penyelenggaraan Penyiaran Lembaga
Penyiaran Berlangganan

D. Data Manajemen
1. Direksi
1.1 Direktur Utama Nama
(Selaku Penanggung Jawab Tempat/tanggal lahir
Umum) Kewarganegaraan
Pendidikan
Telepon Kantor HP

Fax
Email
1.2 Direktur Nama
(apabila direktur lebih dari Tempat/tanggal lahir
satu agar ditambahkan Kewarganegaraan
datanya) Pendidikan
Telepon Kantor HP

Fax

LPB-TV 2
 Email
2. Komisaris
2.1 Komisaris Utama Nama
Tempat/tanggal lahir
Kewarganegaraan
Pendidikan
Telepon Kantor HP
Fax
Email
2.2 Komisaris...... Nama
(apabila komisaris lebih dari Tempat/tanggal lahir
satu agar ditambahkan Kewarganegaraan
datanya) Pendidikan
Telepon Kantor HP

Fax
Email

3. Penanggung Jawab Penyelenggaraan Penyiaran

3.1 Penanggung Jawab Nama
Bidang Pemberitaan Tempat/tanggal lahir
Kewarganegaraan
Pendidikan
Telepon Kantor HP

Fax
Email
3.2 Penanggung Jawab Nama
Bidang Siaran Tempat/tanggal lahir
Kewarganegaraan
Pendidikan
Telepon Kantor HP

Fax
Email
3.3 Penanggung Jawab Nama
Bidang Teknik Tempat/tanggal lahir
Kewarganegaraan
Pendidikan
Telepon Kantor HP

Fax
Email
3.4 Penanggung Jawab Nama
Bidang Keuangan Tempat/tanggal lahir
Kewarganegaraan
Pendidikan
Telepon Kantor HP

Fax
Email
3.5 Penanggung Jawab Nama
Bidang Usaha Tempat/tanggal lahir
Kewarganegaraan
Pendidikan
Telepon Kantor HP

Fax
Email

LPB-TV 3
 4. Data Kepegawaian
JUMLAH PEGAWAI
PENDIDIKAN Siaran/ Teknik Teknik Tata Usaha
Pemberitaan Total
Program studio Transmisi /Umum
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
a. Pasca Sarjana
b. Sarjana
c. Diploma
d. SLTA
e. SLTP
f. SD
TOTAL

Keterangan: 1) = Pegawai Tetap; 2) = Pegawai Tidak Tetap.

II. PROGRAM SIARAN

1 Waktu siaran setiap hari a. Kanal siaran 24 jam sehari Jumlah kanal buah

b. Kanal siaran kurang dari 24 jam sehari Jumlah kanal buah

2. Total kanal Umum/general entertainment buah, sebutkan nama kanal, asal dalam negeri atau luar
negeri:
1. ______________________________ dalam negeri luar negeri
2. ______________________________ dalam negeri luar negeri
3. ______________________________ dalam negeri luar negeri
4. ______________________________ dalam negeri luar negeri
5. dst.

Berita buah, sebutkan nama kanal, asal dalam negeri atau luar negeri:
1. ______________________________ dalam negeri luar negeri
2. ______________________________ dalam negeri luar negeri
3. ______________________________ dalam negeri luar negeri
4. ______________________________ dalam negeri luar negeri
5. dst.

Musik buah, sebutkan nama kanal, asal dalam negeri atau luar negeri:
1. ______________________________ dalam negeri luar negeri
2. ______________________________ dalam negeri luar negeri
3. ______________________________ dalam negeri luar negeri
4. ______________________________ dalam negeri luar negeri
5. dst.

Olahraga buah, sebutkan nama kanal, asal dalam negeri atau luar negeri:
1. ______________________________ dalam negeri luar negeri
2. ______________________________ dalam negeri luar negeri
3. ______________________________ dalam negeri luar negeri
4. ______________________________ dalam negeri luar negeri
5. dst.

LPB-TV 4
 Pendidikan dan anak-anak buah, sebutkan nama kanal, asal dalam negeri atau luar
negeri:
1. ______________________________ dalam negeri luar negeri
2. ______________________________ dalam negeri luar negeri
3. ______________________________ dalam negeri luar negeri
4. ______________________________ dalam negeri luar negeri
5. dst.

Dakwah buah, sebutkan nama kanal, asal dalam negeri atau luar negeri:
1. ______________________________ dalam negeri luar negeri
2. ______________________________ dalam negeri luar negeri
3. ______________________________ dalam negeri luar negeri
4. ______________________________ dalam negeri luar negeri
5. dst.

Film buah, sebutkan nama kanal, asal dalam negeri atau luar negeri:
1. ______________________________ dalam negeri luar negeri
2. ______________________________ dalam negeri luar negeri
3. ______________________________ dalam negeri luar negeri
4. ______________________________ dalam negeri luar negeri
5. dst.

Lainnya buah, sebutkan nama kanal, asal dalam negeri atau luar negeri:
1.
2.
3.
4.
5. dst.

3. Persentase Siaran Lokal %

1. Kanal khusus berlangganan, produksi lingkungan sendiri %
2. Kanal khusus berlangganan, produksi dari luar perusahaan/sister company %
3. Kanal free-to-air (satelit atau terestrial, disiarkan bebas) %

Asing %

4. Penggolongan dan a. Umum/general entertainment %

persentase mata acara
b. Berita, penerangan, informasi, eksplorasi %

c. Pendidikan dan anak-anak %

d. Agama %

e. Olahraga %

f. Film %

g. Musik %

h. Lainnya (sebutkan genre) %

TOTAL %

LPB-TV 5
5. Iklan Komersial a. Kanal (sebutkan) %
ditempatkan
b. Kanal (sebutkan) %

c. Kanal (sebutkan) %

d. Kanal (sebutkan) %

e. Kanal (sebutkan) %

f. Kanal (sebutkan) %

TOTAL %

6 Sumber materi siaran 1. perusahaan atas kanal

2. perusahaan atas kanal

( sebutkan nama 3. perusahaan atas kanal
perusahaan penyedia
kanal, baik yang 4. perusahaan atas kanal
berasal dari dalam
negeri maupun dari luar 5. perusahaan atas kanal
negeri )
6. perusahaan atas kanal

7. perusahaan atas kanal

8. perusahaan atas kanal

9. perusahaan atas kanal

10. perusahaan atas kanal

11. perusahaan atas kanal

12. perusahaan atas kanal

13. perusahaan atas kanal

14. perusahaan atas kanal

15. perusahaan atas kanal

16. dst.
7. Khalayak Sasaran Usia Di bawah 15 tahun %
(dalam tahun)
15 s/d 19 tahun %
Hasil Survey atau
Estimasi 20 s/d 24 tahun %
manajemen 24 s/d 29 tahun %
30 s/d 34 tahun %
35 s/d 39 tahun %
40 s/d 50 tahun %
Di atas 50 tahun %
TOTAL %
Jenis Kelamin Pria %
Hasil Survey atau Wanita %
Estimasi TOTAL %
manajemen
Status Ekonomi A %
Sosial (SES) B %

LPB-TV 6
 C1 %
Hasil Survey atau
Estimasi C2 %
manajemen D %
E %
TOTAL %
Pendidikan Terakhir Tidak tamat SD %
Hasil Survey atau Tamat SD %
Estimasi
manajemen Tamat SLTP %
Tamat SLTA %
Akademi %
Perguruan Tinggi %
TOTAL %
Pekerjaan PNS/TNI/POLRI %
Hasil Survey atau Pegawai swasta %
Estimasi
manajemen Wiraswasta %
Pensiunan %
Pelajar %
Mahasiswa %
Ibu Rumah tangga %
Lainnya %
Tidak bekerja %
TOTAL %
8 Jumlah Pelanggan

III. DATA TEKNIK

(diisi sesuai dengan rencana yang akan digunakan)
A. Stasiun Pengendali Penyiaran
1 Nama Stasiun
2 Alamat jalan
kelurahan/desa
kecamatan
kab/kota
provinsi
nomor telepon
email
3 Studio a. jumlah studio produksi ...... buah
b. jumlah studio siaran ...... buah
4 Peralatan penerima Nama satelit
melalui satelit pemilik satelit
(jika menerima lebih dari 1 transpoder
satelit, sebutkan) nama program yang diterima
(sebutkan)
5 Peralatan penerima nama program yang diterima
melalui kabel (sebutkan)
6 Peralatan penerima nama program yang diterima
melalu radio link (sebutkan)

LPB-TV 7
 B. Stasiun Distribusi Ke Pelanggan
1. LPB Melalui Kabel:
1 Mulai beroperasi sejak (tanggal/bulan/tahun)
2 Alamat jalan
kelurahan/desa
kecamatan
kab/kota
provinsi
nomor telepon
email
3 Peralatan Pemancar a. merek
(head end) b. tipe
c. nomor seri
d. buatan: (pilih salah satu) Pabrikan (sebutkan nama negaranya)

Buatan sendiri
e. tahun
f. daya pemancar maksimum .Watt
g. daya pemancar terpasang .Watt
(running)
4 Moda penyiaran suara : (pilih salah satu) Mono
Stereo
5 Jenis penyiaran stereo / bilingual : NICAM
(pilih salah satu, diisi jika moda penyiaran suara adalah stereo) Zweiton ZDF

2. LPB Melalui Terestrial (apabila lebih dari satu sebutkan)

1 Nama Stasiun
Pemancar
2 Mulai beroperasi sejak (tanggal/bulan/tahun)
3 Alamat jalan
kelurahan/desa
kecamatan
kab/kota
provinsi
nomor telepon
email
tinggi lokasi .. meter diatas permukaan laut
koordinat . . . LU/LS . . . BT
4 Peralatan Pemancar a. merek
(head end) b. tipe
c. nomor seri
d. buatan: (pilih salah satu) Pabrikan (sebutkan nama
negaranya)
Buatan sendiri
e. tahun
f. daya pemancar maksimum .Watt
g. daya pemancar terpasang (running) .Watt
5 Saluran/band /.
6 Frekuensi a. pembawa gambar ...... Mhz
(untuk setiap saluran) b. pembawa suara 1 ...... MHz
c. pembawa suara 2 ...... MHz .
(untuk sistem stereo/bilingual)
d. off-set saluran ...... MHz
7 Moda penyiaran suara : (pilih salah satu) Mono
Stereo
8 Menara a. jenis (pilih salah satu) Self supporting tower
Guy wire
lainnya (sebutkan)
b. tinggi ........ meter dari permukaan tanah

LPB-TV 8
 9 Antena a. merek
b. type
c. buatan (pilih salah satu) pabrikan (sebutkan nama negara)

buatan sendiri
d. jenis (pilih salah satu) Panel : 2 dipole/ 4 dipole/ 8 dipole
Yagi
lainnya (sebutkan)

e. gambar pola radiasi antena (terlampir)

(horizontal & vertikal)
f. polarisasi (pilih salah satu) horizontal
vertikal
sirkular
g. jumlah antena setiap arah
h. total gain ........dB
i. tinggi ........meter dari permukaan tanah
j. jarak antena ke pemancar ....... meter
10 Feeder a. jenis (pilih sesuai yang digunakan, boleh coaxial
lebih dari satu) waveguide
lainnya (sebutkan)

b. merek
c. type dan ukuran
d. panjang kabel ...... meter
e. loss kabel per meter ...... dB
f. total loss feeder ...... dB (kabel + connector)
11 Sistem hubungan dari Melalui kabel
stasiun pengendali ke Menggunakan radio link (Micro Wave/UHF)
pemancar (pilih sesuai Menggunakan satelit
yang digunakan, boleh
lebih dari satu):
12 Spesifikasi peralatan a. merek
radio link (diisi jika b. tipe
menggunakan radio link) c. nomor seri
d. buatan: (pilih salah satu) Pabrikan (sebutkan nama
negaranya)
Buatan sendiri
e. tahun
f. frekuensi
g. lebar pita frekuensi
13 Spesifikasi Satelit (diisi a. nama satelit
jika menggunakan satelit, b. negara pemilik satelit
satelit yang digunakan c. range frekuensi satelit
harus memilki landing d. lebar pita frekuensi
right dari Pemerintah)
e. koordinat
14 Wilayah jangkauan (dilampirkan)
siaran (sebutkan nama
daerah yang dapat
dijangkau)
dan peta kontur
diagramnya

3. LPB Melalui Satelit

1 Nama Stasiun
Pemancar (Stasiun Bumi
uplink)
2 Mulai beroperasi sejak (tanggal/bulan/tahun)

LPB-TV 9
 3 Alamat jalan
kelurahan/desa
kecamatan
kab/kota
provinsi
nomor telepon
email
tinggi lokasi .. meter diatas permukaan laut
koordinat .. .. .. LU/LS .. .. .. BT
4 Moda penyiaran suara : (pilih salah satu) Mono
Stereo
5 Peralatan Pemancar a. merek
b. tipe
c. nomor seri
d. buatan: (pilih salah satu) Pabrikan (sebutkan nama negaranya)

Buatan sendiri
e. tahun
f. daya pemancar maksimum .Watt
g. daya pemancar terpasang .Watt
(running)
6 Jumlah transponder .. transponder
7 Bandwidth transponder ................. Mhz sd .................. Mhz
8 Jumlah saluran tiap program
transponder
9 Ranges Frekuensi ................. Mhz sd .................. Mhz
(down-link)
10 Ranges Frekuensi (up- ................. Mhz sd .................. Mhz
link)
11 Feeder a. jenis (pilih sesuai yang coaxial
digunakan, boleh lebih dari waveguide
satu)
lainnya (sebutkan)

b. merek
c. type dan ukuran
d. panjang kabel ...... meter
e. loss kabel per meter ...... dB
f. total loss feeder ...... dB (kabel + connector)
12 Sistem hubungan dari melalui kabel
stasiun pengendali ke menggunakan radio link (Micro Wave/UHF)
pemancar (pilih sesuai menggunakan satelit
yang digunakan, boleh
lebih dari satu):
13 Spesifikasi peralatan a. merek
radio link (diisi jika b. tipe
menggunakan radio link) c. nomor seri
d. buatan: (pilih salah satu) Pabrikan (sebutkan nama negaranya
Buatan sendiri
e. tahun
f. frekuensi
g. lebar pita frekuensi
14 Spesifikasi Satelit (diisi a. nama satelit
jika menggunakan satelit, b. negara pemilik satelit
satelit yang digunakan c. range frekuensi satelit
harus memilki landing d. lebar pita frekuensi
right dari Pemerintah)
e. koordinat

LPB-TV 10
 15 Satelit Penyiaran a. nama satelit (satelit yang digunakan harus memilki landing
right dari Pemerintah)
b. negara pemilik satelit
c. frekuensi downlink
d. lebar pita frekuensi
e. koordinat satelit
f. wilayah jangkauan siaran (dilampirkan)
(footprint satelit)
16 Wilayah jangkauan
siaran (sebutkan nama
daerah yang dapat
dijangkau)
dan peta kontur
diagramnya
(dilampirkan):

C. Stasiun Pemancar Relai (Khusus Untuk LPB Melalui Terestrial)

a. Jumlah stasiun pemancar relai : ........buah
b. Data masing-masing stasiun pemancar relai diisi mengikuti isian Data Teknik
Stasiun Pemancar Pusat sesuai dengan butir 2 untuk LPB melalui teresterial, dan
dilampirkan pada lembar terpisah

D. Tabel Rekapitulasi Stasiun Pemancar (Khusus Untuk LPB Melalui Terestrial)

Contoh:
KANAL
NO LOKASI NO ISR KETERANGAN
FREKUENSI
1 Jakarta Ch. 27 UHF 1234567 Data teknis terlampir
2 Bandung Ch. 34 UHF 1234567 Data teknis terlampir
3 Malang Ch. 30 UHF 1234567.. Data teknis terlampir
.
.
dst dst dst dst dst

IV. SISTEM STASIUN BERJARINGAN (khusus bagi radio yang berjaringan)

1. Data Induk Stasiun Jaringan (bagi anggota stasiun jaringan)

1 nama lembaga penyiaran
2 nama sebutan di udara
3 Lokasi
4 Kanal frekuensi (pilih salah satu) VHF Ch. .......
UHF Ch. .......

2. Daftar Anggota Stasiun Jaringan (bagi induk stasiun jaringan)

Contoh
Nama sebutan di
No Nama Lembaga Penyiaran Lokasi Kanal frekuensi
udara
1 PT. TV Mawar Mawar TV Medan Ch. 32 UHF
2 PT. TV Anggrek Rasisonia Aggrek TV Makasar Ch. 10 VHF
dst ... ... ... ...

LPB-TV 11
V. DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN:

Studi Kelayakan menyangkut aspek sebagai berikut : (diuraikan)

1) Aspek Pendirian
a) Latar belakang.
b) Maksud pendirian.
c) Tujuan pendirian.
d) Visi.
e) Misi.
f) Gambaran umum rencana kerja 5 (lima) tahun kedepan.

2) Aspek Badan Usaha

a) Legalitas Perusahaan
melampirkan :
- fotokopi akta pendirian beserta pengesahan badan hukumnya dan/atau
akta perubahan perusahaan beserta pengesahan badan hukumnya
- fotokopi NPWP
- fotokopi domisili perusahaan oleh instansi yang berwenang (minimal
dari Lurah atau Kepala Desa)
b) Kepemilikan Perusahaan.
c) Permodalan Perusahaan.
d) Media cetak dan elektronik yang sudah dimiliki oleh
pemegang saham dan persentase kepemilikannya.

3) Aspek Program
a). Segmentasi target penonton dan Proyeksi Pertumbuhan 5 tahun ke
depan;
b). Komposisi Kanal Program;
c). Penyedia Kanal Program;
d). Daya saing (keunggulan dan perbedaan terhadap pesaing);
e). Rencana dan Strategi Pengembangan Pelanggan

4) Aspek Teknis
a) Usulan saluran/kanal frekuensi yang diinginkan.
b) Gambar tata ruang dan peta lokasi studio.
c) Gambar tata ruang dan peta lokasi stasiun pemancar.
d) Daftar inventaris sarana dan prasarana yang akan
digunakan, termasuk peralatan studio dan pemancar, jumlah dan jenis studio
serta perhitungan biaya investasinya.
e) Spesifikasi teknik dan sistem peralatan yang akan
digunakan beserta diagram blok sistem konfigurasinya.
f) Wilayah layanan siaran (sebutkan nama daerah yang
dilayani).
g) Peta wilayah jangkauan siaran (gambarkan wilayah
layanan siaran diatas peta).

5) Aspek Keuangan
a) Rencana kinerja keuangan 5 (lima) tahun ke depan
(cash flow dan rugi-laba).
b) Proyeksi pendapatan iklan dan pendapatan lain yang
sah.
c) Analisis rasio keuangan.

6) Aspek Manajemen
a) Struktur organisasi, mulai dari unit kerja tertinggi
sampai unit kerja terendah, termasuk uraian tata kerja yang melekat pada
setiap unit kerja.

LPB-TV 12
 b) Penjelasan Sumber Daya Manusia (SDM) dan
keahliannya.
c) Susunan dan nama para pengurus penyelenggara
penyiaran.
d) Daftar Riwayat Hidup para Penanggung Jawab
Penyelenggaraan Siaran dan fotokopi KTP yang bersangkutan.
e) Daftar Riwayat Hidup Direksi dan Komisaris dan
fotokopi KTP yang bersangkutan.
f) Penjelasan sistem penggajian, bonus, lembur, insentif
dan tunjangan lainnya.
g) Analisis SWOT (kekuatan, kelemahan, kesempatan,
dan ancaman).

7) Aspek pendukung lainnya (jika ada)

melampirkan (fotokopi):
a) Surat Izin Tempat Usaha (SITU)
b) Surat Izin Gangguan (HO)
c) Surat Izin Mendirikan Bangunan Kantor (IMB)
d) Surat Izin Mendirikan Bangunan Menara (IMB Tower)

VI. SURAT PERNYATAAN MEMATUHI PEDOMAN PERILAKU PENYIARAN DAN

STANDAR PROGRAM SIARAN (P3 DAN SPS) DALAM PENYELENGGARAAN
PENYIARAN

VII. SURAT PERNYATAAN

LPB-TV 13
 Kop Surat Perusahaan

SURAT PERNYATAAN
Nomor : (nomor surat )

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ................................ (tuliskan sesuai KTP)

Jabatan : ................................ (tuliskan sesuai akta)
Alamat : ..................................(tuliskan alamat perusahaan)

bertindak untuk dan atas nama PT...........................................................,dalam rangka

memenuhi salah satu persyaratan dalam proses memperoleh Izin Penyelenggaraan
Penyiaran bagi PT.......................................sebagai lembaga penyiaran berlangganan
jasa penyiaran televisi, dengan ini menyatakan:

1. Sanggup untuk mematuhi Pedoman Perilaku Penyiaran dan Standar Program

Siaran (P3 dan SPS) dalam penyelenggaraan penyiaran PT..............................
2. Bersedia menerima segala konsekuensi hukum apabila dalam penyelenggaraan
penyiaran tersebut melanggar ketentuan dalam Pedoman Perilaku Penyiaran dan
Standar Program Siaran (P3 dan SPS).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat dan tanpa tekanan atau
paksaan dari pihak manapun.

..............., .........

Yang membuat pernyataan

- Tanda tangan
- Stempel/cap perusahaan
- Bermaterai cukup
------------------------------------ (nama)
------------------------------------ (jabatan)

---oOo---

LPB-TV 14
 Kop Surat Perusahaan

SURAT PERNYATAAN
Nomor : (nomor surat)

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama : .............................
Jabatan : .............................
bertindak atas nama dan untuk ................., berdomisili
di ................................, dan dengan ini memiliki kewenangan sebagaimana
ditentukan oleh Anggaran Dasar Badan Hukum PT. tersebut.

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Semua data yang tercantum/yang dibuat untuk
perizinan ini benar dan sesuai dengan data yang sebenarnya.
2. Setuju dan sanggup untuk memenuhi ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan ketentuan dalam perizinan
penyelenggaraan penyiaran.
3. Selama proses permohonan perizinan berlangsung sampai diperolehnya Izin
Penyelenggaraan Penyiaran tidak melakukan perubahan terhadap akta pendirian
badan hukum beserta perubahannya dan/atau Anggaran Dasar Badan Hukum PT.
serta susunan dan nama pengurus penyelenggara penyiaran, yang telah diajukan
kepada Menteri dan KPI Pusat.
4. Apabila kami melanggar hal-hal yang telah kami
nyatakan dalam Surat Pernyataan ini, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan.

..............., .........

Yang membuat pernyataan

- Tanda tangan
- Stempel/cap lembaga penyiaran
- Bermaterai cukup
------------------------------------ (nama)
------------------------------------ (jabatan)

---oOo---

LPB-TV 15