Lampiran 4.

Profil Legalitas Usaha Pengusul

<KOP USAHA PENGUSUL>

PROFIL USAHA PENGUSUL

1. Nama Usaha Pengusul :

2. Kategori BIP dituju : Afirmatif/Reguler (coret yang tidak dipilih)
3. Alamat Pengusul :

a. Jalan :
b. Kelurahan/Desa :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
f. Kode Pos :
g. No. Telepon/HP : (yang dapat dihubungi)
h. Email :

4. Tahun Berdiri :
5. Nama Bank :
6. No. Rekening Perusahaan :
7. Atas nama :
8. No. NPWP/Perusahaan :
9. Dokumen legalitas : (terlampir)
10. Susunan kepengurusan dan riwayat hidup (terlampir)

.................., ............ 20..

Founder nama usaha

Cap
ttd

(nama lengkap)