FORMULIR PENDAFTARAN

Program Pendidikan Dan Pelatihan Teknis Pemeriksaan Keuangan Negara

Bagi Para Pegawai Instansi Pemerintah/Kementerian/Lembaga/Apip

Pada hari ini, …………… tanggal …. bulan ……….. tahun 2021, mengajukan pendaftaran Pendidikan dan
Pelatihan Teknis Pemeriksaan Keuangan Negara yang dilaksanakan oleh Badiklat PKN BPK RI

A. Data Pemohon
1. Nama :
2. Alamat rumah :
3. Nomor telepon (HP) :
4. Alamat e-mail :
5. NIP :
6. Jabatan :
7. Pangkat/Gol. :
8. Mendaftar untuk diklat
(Dapat mendaftar lebih dari satu diklat tetapi tidak dalam penyelenggaraan yang bersamaan)
a. Nama Diklat :
b. Tanggal :
c. Lokasi :
B. Intansi/Kementerian/Lembaga
(Minimal tingkat eselon II)
1. Nama Kantor :
2. Nama Pimpinan Kantor :
3. Alamat Kantor :
4. Nomor Telepon :
5. Email Kantor :

Mengetahui,
Pemohon, Pimpinan Kantor

(Ttd.) (Ttd. & Stampel)

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP NIP