JABATAN PEMBANGUNAN KEMAHIRAN

KEMENTERIAN SUMBER MANUSIA

BORANG PERMOHONAN
PENGIKTIRAFAN PENCAPAIAN TERDAHULU (PPT) SECARA PENILAIAN KHAS

A MAKLUMAT PEMOHON

A1. NAMA PEMOHON : M U H A M A D M U S T A Q I M B

(Isikan dalam HURUF BESAR) O S M A N

A2. NO. KAD PENGENALAN : 0 1 0 4 1 4 - 0 5 - 0 1 3 9

A3. JANTINA : / Lelaki Perempuan

A4. BANGSA : / Melayu Cina India Lain-lain (Nyatakan:…………

A5. ALAMAT SURAT MENYURAT : N O . 9 9 , B L O K 5 , F E L D A

S E R T I N G H I L I R 4

POSKOD : 7 2 1 2 0 NEGERI : N . S E M B

A6. NO. TELEFON : 0 1 6 - 2 7 3 0 1 7 5 (Bimbit/Rumah)

A7. E-MEL :

B MAKLUMAT PEKERJAAN SEKARANG

B1. NAMA JAWATAN/ PEKERJAAN :

B2. NAMA DAN ALAMAT MAJIKAN :

POSKOD : NEGERI :

B3. NO. TELEFON : - (Pejabat)

B4. NO. FAKS : - (Pejabat)

B5. TEMPOH PENGALAMAN KERJA : TAHUN BULAN HARI

DALAM BIDANG YANG DIPOHON

C MAKLUMAT PROGRAM YANG DIPOHON

KOD NOSS NAMA NOSS

D PERAKUAN PEMOHON E PERAKUAN MAJIKAN/ AGENSI PEMOH

Saya mengakui semua maklumat yang dinyatakan adalah BENAR. Saya mengakui semua maklumat yang
Saya faham sekiranya saya tidak memenuhi syarat dalam mana-mana pemohon adalah benar dan diakui sah.
keperluan permohonan ini, maka permohonan ini akan ditolak dan
bayaran tidak akan dikembalikan.
Turut dilampirkan:
(*Tandakan / pada yang berkenaan sahaja) (Tanda tangan Agensi Pemohon)
Salinan Kad Pengenalan Nama:
Surat Pengesahan Latihan/ Majikan Jawatan:
(Tanda tangan pemohon) Salinan SKM tertinggi
Tarikh: (jika ada)
 JPK/PPT-KHAS/1/2018

BANGUNAN KEMAHIRAN
AN SUMBER MANUSIA

G PERMOHONAN
ERDAHULU (PPT) SECARA PENILAIAN KHAS

I N

Lain-lain (Nyatakan:……………………………………….)

I L A N

NAMA NOSS TAHAP

PERAKUAN MAJIKAN/ AGENSI PEMOHON

Saya mengakui semua maklumat yang diberikan oleh

pemohon adalah benar dan diakui sah.

(Tanda tangan Agensi Pemohon)

Tarikh: