PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

KECAMATAN MATARAMAN
DESA MATARAMAN
Alamat : Jl. A. Yani Km. 60 Desa Mataraman Kecamatan Mataraman Kabupaten Banjar Kalsel 70672

BERITA ACARA PENYAMPAIAN AGGOTA LINMAS

Pada hari ini senin Tanggal Dua PUluh Empat Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua ,
Memberitahukan Kepada Kabid Linmas Kab. Banjar Bawha nama yang tertera di bawah sebagai
berikut :

Nama : HARUN
NIK : 6303120107560038
Tempat/Tgl Lahir : Mataraman, 01 Juli 1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Status Pernikahan : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jl. A. Yani Km. 60 Rt. 003 Rw. 002 Desa Mataraman
Kecamatan Mataraman Kab. Banjar

Bahwa nama tersebut di atas telah berhenti menjadi linmas sejak januari 2022 di karenakan sakit-
sakitan dan juga Usia sudah lanjut.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya,untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Mataraman
PadaTanggal : 24 Januari 2022

Pambakal Mataraman

H. BADERI ASRI