PEMERINTAHAN KABUPATEN PURWOREJO

KECAMATAN KUTOARJO
DESA KEPUH
Sekretariat : Desa Kepuh Kec Kutoarjo Kab Purworejo 54251

Kepuh, 23 Agustus 2018

Nomor : 05/PAN-HUT RI/VII/2018

Lampiran : -
Perihal : Dispensasi/ Izin Tidak Masuk Sekolah

Kepada Yth,
Bapak / Ibu Guru
Kelas...................
Di- Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan akan dilaksanakan Kegiatan Perlombaan Peringatan HUT RI ke 73 di Desa
Kepuh. Dengan ini Kami sampaikan bahwa siswa-siswi :
Nama :_________________________
Kelas :_________________________

Untuk diberikan dispensasi (Tidak mengikuti proses Ekskul/Pramuka) di sekolah

selama kegiatan berlangsung yaitu pada :
Hari : Jumat
Tanggal : 24 Agustus 2018
Pukul : 13.00 WIB- Selesai
Tempat : Lapangan Desa Kepuh
Demikian surat izin ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih

Mengetahui,
a/n Kepala Desa Kepuh
Sekretaris Desa

ARIEF YUSUF STYAWAN

 PEMERINTAHAN KABUPATEN PURWOREJO
KECAMATAN KUTOARJO
DESA KEPUH
Sekretariat : Desa Kepuh Kec Kutoarjo Kab Purworejo 54251

Kepuh, 23 Agustus 2018

Nomor :

Lampiran :

Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada

Yth. ……………………………………………..

..…………………………………………...

…………………………………………….

……………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini kami:

Kepala desa Kepuh kecamatan Kutoarjo kabupaten Purworejo, dengan ini kami memberitahukan dengan
hormat bahwa:

1. Nama :
2. Pekerjaan :
3. Tempat Bekerja :
4. Dalam Organisasi :
5. Tempat Tinggal :
Agar dapat diberi ijin untuk mengikuti yang akan dilaksanakan besok:

1. Hari/tanggal :
2. Jam :
3. Selama :
4. Bertempat di :
Demikian hal tersebut di atas untuk menjadikan periksa, dan tidak lupa kami mengucapkan banyak terima
kasih
Mengetahui,
a/n Kepala Desa Kepuh
Sekretaris Desa
ARIEF YUSUF STYAWAN