SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama lengkap : CUT MUSWIRA
Alamat : Desa Kuta Trieng Kec. Labuhanhaji Barat
Kab. Aceh Selatan
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1101154704820006
Pekerjaan : MRT
Nomor telpon : 085270235593
adalah orang tua/wali dari
Nama lengkap : WULANDARI
Alamat : Desa Kuta Trieng Kec. Labuhanhaji Barat
Kab. Aceh Selatan
NIK : 1101154206020005
Dengan ini menyatakan bahwa semua data (data nilai rapor, hasil pindai rapor & Ijazah/Surat
Keterangan Lulus (SKL), maupun data lainnya) yang diisikan dalam proses pelaksanaan
seleksi penerimaan mahasiswa baru pada Poltekkes Kemenkes adalah BENAR. Jika ada data
yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi berupa PEMBATALAN
KEIKUTSERTAAN anak saya pada proses seleksi Poltekkes Kemenkes.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Labuhanhaji Barat, 25 Maret 2021

CUT MUSWIRA