SURAT IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Na m a : Purdiyantho

Pekerjaan : Anggota POLRI

Jabatan : Ka.Bimmas Polsek Palakka

alamat : BTN Harfana Blok D/9 Jl. Dr.W.Sudiro Husodo Kab.Bone

Sulawesi Selatan 092713

Dengan ini menyatakan bahwa Anak yang bernama :

Nama Anak : Fajri Juliyantho

NIK : 7308222007020001

Jenis Kelamin : Laki – Laki

Tempat/Tgl Lahir : Watampone,20-07-2002

Alamat : BTN Harfana Blok D/9 Jl. Dr.W.Sudiro Husodo Kab.Bone

Sulawesi Selatan 092713

Menyatakan bahwa Anak tersebut benar adalah Anak Kandung saya , dan memberikan Izin
untuk kuliah di Universitas Pertahanan dan mengikuti peraturan yang telah ditetapkan oleh
pihak kampus selama Mengikuti Perkuliahan hingga selesai.

Demikian surat izin ini saya buat dengan sesungguhnya, Guna dipergunakan sesuai dengan
semestinya.

Watampone, 07 Maret 2021

Orang Tua

( Purdiyantho )