FORMULIR PEMUTAKHIRAN IZIN OPERASIONAL

LEMBAGA PENDIDIKAN PONPES

TAHUN 2019

1. NAMA LEMBAGA : PONDOK PESANTREN TAHFIDZUL QUR’AN

: RAUDLATUL MUJAWWIDIN
2. NOMOR STATISTIK :
3. ALAMAT : Kp. KUNIR RT.19 /02 DESA SIMPAR
: KEC. CIPUNAGARA – SUBANG
4. NAMA PENGASUH : UST. HASANUDIN
5. NO. HP : 085 314 912 914
6. EMAIL :
7. NAMA YAYASAN : AT TANWIR KUNIR
8. SK IZIN OPERASIONAL TERAKHIR : NOMOR : ......................................................
: NOMOR : ......................................................
9. BERDIRI SEJAK : 1991
10. JUMLAH RUANG BELAJAR : 3 ( TIGA ) RUANG
: UKURAN : 16 x 7
11. STATUS KEPEMILIKAN TANAH : HAK MILIK WAKAF HAK GUNA LAINNYA
12. JUMLAH SISWA

QIROAT I QIROAT II QIROAT III ALQUR’AN HAFALAN

L P L P L P L P L P

JMLH = JMLH = JMLH = JMLH = JMLH =

13. LAMPIRKAN ADA TIDAK ADA

1. PHOTO COPY SK IZIN OPERASIONAL TERAKHIR
2. PHOTO COPY PIAGAM PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN
3. DATA SISWA / SANTRI 
4. DATA GURU / PENGAJAR 
5. PHOTO BANGUNAN 
6. PHOTO KEGIATAN 

Subang, ....................... 2019

Pengasuh

UST. HASANUDIN
 DAFTAR NAMA GURU / PENGAJAR
PADA LEMBAGA PENDIDIKAN PONPES
TAHUN PELAJARAN 2018 – 2019

NAMA LEMBAGA : PONPES TAHFIDZUL QUR’AN RAUDLATUL MUJAWWIDIN

ALAMAT : KP. KUNIR RT. 019 / RW. 07 SIMPAR CIPUNAGARA SUBANG

MATA
NO. L TEMPAT TANGGAL PENDIDIKAN TAHUN BERTUGAS
NO NAMA GURU JABATAN PELAJARAN/TEMA KET
INDUK P LAHIR LAHIR TERAKHIR LULUS SEJAK
YANG DIAJARKAN
1 Ust. Hasanudin L Subang 30/09/1966 SD 1980 Hafalan Dan Al 1991
Quran
2 Moch Syafii L Subang 07/10/1972 MAN 2003 Qiroati 2004
3 Moch Anwar Sayid L Subang 06/11/1996 MAN 2015 Al Quran 2015
4 Sukma Anggraeni P Bandung 17/10/1999 SMK 2018 Qiroati 2016
5 Dhea Angelina P Subang 11/08/2005 SD 2017 Qiroati 2017
6 Umu Syafa’ah P Subang 03/01/1993 MTS 2006 Qiroati 2019
7 Saidatul Awaliah P Subang 04/05/2006 SD 2018 Qiroati 2019
8 Tiara Nur Hanifah P Bandung 06/08/1998 MAN 2016 Qiroati 2018

Pengasuh

UST. HASANUDIN
 DAFTAR NAMA SISWA / SANTRI
PESERTA DIDIK
PADA LEMBAGA PENDIDIKAN PONPES
RAUDLATUL MUJAWWIDIN
TAHUN PELAJARAN 2018-2019

NAMA PONPES : TAHFIDZUL QUR’AN MUJAWWIDIN

ALAMAT : KUNIR – SIMPAR KECAMATAN CIPUNAGARA
: KAB. SUBANG

TEMPAT
NO NO INDUK NAMA SANTRI LP TANGGAL LAHIR KELAS KET
LAHIR
1 Moh. Nabil Sya’bani L Subang 15/09/2006 Hafalan
2 Laudya Kiran Najifa P Subang 22/12/2007 Hafalan
3 Ratna Fadilah P Subang 23/12/2009 Hafalan
4 Kayla Maulida Azahra P Subang 23/08/2008 Hafalan
5 Najwa Khoerunnisa P Subang 17/03/2010 Hafalan
6 Gian Al Magvira P Subang 14/11/2009 Hafalan
7 Annisa Nur Azizah P Subang 05/02/2006 Hafalan
8 Isma Latifah P Subang 04/04/2009 Hafalan
9 Arimbi Maharani P Subang 31/10/2008 Hafalan
10 Sela Nova P Subang 13/11/2006 Al Qur’an
11 M. Rafli Yusuf L Subang 09/01/2007 Al Qur’an
12 Ali Sihabudin A L Subang 09/07/2008 Al Qur’an
13 Tommy Suhaif L Subang 02/01/2008 Al Qur’an
14 Fitria Ulfa P Subang 26/03/2008 Al Qur’an
15 Fahad Tomy Nugroho L Subang 03/06/2007 Al Qur’an
16 Moch Rizal Mustaqim L Subang 03/04/2007 Al Qur’an
17 Zaky Dausan L Subang 01/01/2006 Al Qur’an
18 Rian Afriana Putra L Subang 01/04/2008 Al Qur’an
19 Candra Irawan L Subang 17/01/2007 Al Qur’an
20 Moch Habil Sahisa L Subang 20/01/2001 Al Qur’an

Subang, ....................... 2019

Pengasuh

UST. HASANUDIN

DAFTAR NAMA SISWA / SANTRI

PESERTA DIDIK
PADA LEMBAGA PENDIDIKAN PONPES
RAUDLATUL MUJAWWIDIN
TAHUN PELAJARAN 2018-2019

NAMA PONPES : TAHFIDZUL QUR’AN MUJAWWIDIN

ALAMAT : KUNIR – SIMPAR KECAMATAN CIPUNAGARA
: KAB. SUBANG
 TEMPAT
NO NO INDUK NAMA SANTRI LP TANGGAL LAHIR KELAS KET
LAHIR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Subang, ....................... 2019

Pengasuh

UST. HASANUDIN

DAFTAR NAMA SISWA / SANTRI

PESERTA DIDIK
PADA LEMBAGA PENDIDIKAN PONPES
RAUDLATUL MUJAWWIDIN
TAHUN PELAJARAN 2018-2019

NAMA PONPES : TAHFIDZUL QUR’AN MUJAWWIDIN

ALAMAT : KUNIR – SIMPAR KECAMATAN CIPUNAGARA
: KAB. SUBANG

TEMPAT
NO NO INDUK NAMA SANTRI LP TANGGAL LAHIR KELAS KET
LAHIR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Subang, ....................... 2019

Pengasuh

UST. HASANUDIN

DAFTAR NAMA SISWA / SANTRI

PESERTA DIDIK
PADA LEMBAGA PENDIDIKAN PONPES
RAUDLATUL MUJAWWIDIN
TAHUN PELAJARAN 2018-2019

NAMA PONPES : TAHFIDZUL QUR’AN MUJAWWIDIN

ALAMAT : KUNIR – SIMPAR KECAMATAN CIPUNAGARA
: KAB. SUBANG

TEMPAT
NO NO INDUK NAMA SANTRI LP TANGGAL LAHIR KELAS KET
LAHIR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Subang, ....................... 2019

Pengasuh

UST. HASANUDIN

DAFTAR NAMA SISWA / SANTRI

PESERTA DIDIK
PADA LEMBAGA PENDIDIKAN PONPES
RAUDLATUL MUJAWWIDIN
TAHUN PELAJARAN 2018-2019

NAMA PONPES : TAHFIDZUL QUR’AN MUJAWWIDIN

ALAMAT : KUNIR – SIMPAR KECAMATAN CIPUNAGARA
: KAB. SUBANG

TEMPAT
NO NO INDUK NAMA SANTRI LP TANGGAL LAHIR KELAS KET
LAHIR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Subang, ....................... 2019

Pengasuh
 UST. HASANUDIN

DAFTAR NAMA SISWA / SANTRI

PESERTA DIDIK
PADA LEMBAGA PENDIDIKAN PONPES
RAUDLATUL MUJAWWIDIN
TAHUN PELAJARAN 2018-2019

NAMA PONPES : TAHFIDZUL QUR’AN MUJAWWIDIN

ALAMAT : KUNIR – SIMPAR KECAMATAN CIPUNAGARA
: KAB. SUBANG

TEMPAT
NO NO INDUK NAMA SANTRI LP TANGGAL LAHIR KELAS KET
LAHIR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Subang, ....................... 2019

Pengasuh

UST. HASANUDIN

DAFTAR NAMA SISWA / SANTRI

PESERTA DIDIK
PADA LEMBAGA PENDIDIKAN PONPES
RAUDLATUL MUJAWWIDIN
TAHUN PELAJARAN 2018-2019

NAMA PONPES : TAHFIDZUL QUR’AN MUJAWWIDIN

 ALAMAT : KUNIR – SIMPAR KECAMATAN CIPUNAGARA
: KAB. SUBANG

TEMPAT
NO NO INDUK NAMA SANTRI LP TANGGAL LAHIR KELAS KET
LAHIR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Subang, ....................... 2019

Pengasuh

UST. HASANUDIN