SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Deni Iskandar
NIK : 3204282512840012
Tempat / tgl Lahir : Bandung, 25-12-1984
Alamat : Kp. Cangkuang RT.003 / RW.012 Ds. Cangkuang,
Kec. Rancaekek – Kab. Bandung

Bahwasannya saya akan menyerahan porsi haji dengan nomor : 0000000000 atas nama Deni Iskandar
kepada pihak yang bernama :
Nama : Baban Abdul Kodir
NIK : 3204281007830003
Tempat / tgl Lahir : Bandung, 10-07-1983
Alamat : Kp. Pasantren RT.003 / RW.011 Ds. Nanjung Mekar,
Kec. Rancaekek - Kab. Bandung
Pekerjaan : Wiraswasta

Dengan menyertakan sejumlah uang sebagaimana nominal yang tertera diatas porsi, dan diberikan
porsi ini dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun dan tidak akan menuntut di
kemudian hari.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya.

Terima kasih

Yang Memberi Pernyataan Yang Menerima Pernyataan

Deni Iskandar Baban Abdul Kodir