SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI AISYAH

Tempat, Tanggal Lahir : Banyuwangi, 03 Maret 1976

Agama : Islam

NIK : 3510234303760004

Alamat : RT.01, RW.02, Dsn. Sumberagung, Desa Karangdoro,

Kec. Tegalsari

Dengan ini menyatakan deangan sebenar-benarnya dan sesungguhnya bahwa sejak tahun 1980
sampai dengan saat ini saya sudah tidak diberi nafkah oleh ayah kandung saya yang bernama Sukadi
selama 43 tahun. Dan keberadaannya sampai saat ini sudah tidak diketahui lagi.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun dan apabila pernyataan ini ditemukan kesalahan, maka saya bersedia dituntut sesuai
deangan hukum yangberlaku.

Karangdoro, 11 Juli 2023

Yang Menyatakan,

SITI AISYAH

Saksi-saksi,

Ketua RT.01 Ketua RW.02

Mengetahui,

Kepala Dusun Sumberagung

(..............................................)