UPT SD NEGERI 19 GRESIK

“DENGAN KEBERSAMAAN KITA RAIH KEBERHASILAN”

Dokumen Usulan Adiwiyata Nasional
Tahun 2021

UPAYA PENGURANGAN TIMBULAN SAMPAH DAN

PENGGUNAAN ULANG BARANG/SAMPAH ( REDUCE
DAN REUSE )

6. Membawa Tempat Minum Dan Makanan Guna Ulang

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI INDRO GRESIK
Alamat : Jl. Kapten Darmosugondo XII / 50 Telp. (031) 3972750
Kebomas – Gresik Kode Pos : 61124
NPSN : 20500375 NIS : 100180 NSS :101050107014
Email : sdnindro@gmail.com

Kepada
Yth. Bpk/Ibu :
Hal : UNDANGAN ....................................
Di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Mengharap dengan hormat atas kehadiran Bapak/Ibu Guru rapat pembentukan tim
kegiatan pengurangan sampah plastik pada hari :

Hari/ Tanggal : Sabtu, 5 Oktober 2019

Jam : 08.00 - selesai
Tempat : Ruang kelas 6 A&B SDN Indro
Acara : Penyusunana TIM kegiatan Pengurangan sampah plastik di SDN
INDRO GRESIK

.
Demikian undangan kami atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.

Gresik, 5 Oktober 2019

Kepala SD Negeri Indro Gresik

Ratih Andayani, S. Pd
NIP. 196008281979072002
 UPT SD NEGERI 19 GRESIK
“DENGAN KEBERSAMAAN KITA RAIH KEBERHASILAN”
Dokumen Usulan Adiwiyata Nasional
Tahun 2021

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI INDRO GRESIK
Alamat : Jl. Kapten Darmosugondo XII / 50 Telp. (031) 3972750
Kebomas – Gresik Kode Pos : 61124
NPSN : 20500375 NIS : 100180 NSS :101050107014
Email : sdnindro@gmail.com
/

Daftar Hadir
Rapat Pembentukan Tim kegiatan Pengurangan Sampah plastik
di SD Negeri Indro Gresik

NO Nama Jabatan Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

Gresik, 5 Oktober 2019

Kepala SD Negeri Indro Gresik
Ratih Andayani, S. Pd
NIP. 19600828197907200
 UPT SD NEGERI 19 GRESIK
“DENGAN KEBERSAMAAN KITA RAIH KEBERHASILAN”
Dokumen Usulan Adiwiyata Nasional
Tahun 2021

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI INDRO
NOMOR : 421.2 / / 437.53.02.17 / 2019

Tentang

PIHAK YANG TERLIBAT DALAM KEGIATAN PENGURANGAN SAMPAH PLASTIK

SD NEGERI INDRO GRESIK
TAHUN PELAJARAN 2019 / 2020

Menimbang :
Sebagai upaya untuk pembelajaran peserta didik agar dapat mengurangi sampah
plastik dari sumber ke tempat pengelolaan sampah maka perlu dibuat surat keputusan
tentang peraturan pengurangan sampah plastik sebagai berikut :

Mengingat :
1. Undang – Undang No. 22 tahun 2009, tentang perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup pasal 65 ayat 2
2. Permendiknas nomor 24 tahun 2006 tentang standar kurikulum pendidikan lingkungan
hidup
3. Peraturan Pemerintah nomor 72 tahun 2005, tentang pelestarian lingkungan
4. SK bersama antara Mentri Negara Lingkungan Hidup dengan Mentri Pendidikan
Nasional nomor EP.07/MENLH/08/20/05 dan nomor 5/VJKBKB/2005 tentang
pembinaan dan Pengembangan Lingkungan Hidup
5. SK Sekertaris Mentri Negara Lingkungan Hidup nomor : kep.22/SESLH/6/2006 tentang
model Adiwiyata
6. SK Bupati nomor : 0031/56/HK/14/2007 tentang Penetapan Pendidikan Lingkungan
Hidup sebagai kurikulum muatan lokal di Kabupaten Gresik

Memperhatikan :
Tujuan ingin menciptakan lingkungan sekolah yang nyaman, asri, dan tanaman yang
ada di lingkungan tetap lestari.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Membentuk Tim Pengelolaan sampah UPT SD Negeri 19 Gresik
Gresik Tahun Pelajaran 2020 / 2021 sebagaimana tercantum pada lampiran
surat
keputusan ini.
Kedua : Tim segera melaporkan ke Kepala sekolah bila selesai melaksanakan
tugasnya.
Ketiga : Segala biaya yang timbul dalam pelaksaan program dibebankan pada dana
BOS
Keputusan ini belaku sejak tanggal ditetapkan degan catatan apabila kemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan dibetulkan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 7 Oktober 2019
Kepala SD Negeri Indro Gresik
Ratih Andayani, S. Pd
NIP. 1960082819790
Tembusan Yth :
 UPT SD NEGERI 19 GRESIK
“DENGAN KEBERSAMAAN KITA RAIH KEBERHASILAN”
Dokumen Usulan Adiwiyata Nasional
Tahun 2021

Nomor : 421.2 / / 437.53.

Tanggal : 1 Agustus 2019
Tentang : Tim Adiwiyata Sekolah

SUSUNAN TIM KEGIATAN PENGURANGAN SAMPAH PLASTIK

TAHUN PELAJARAN 2020/ 2021

PENANGGUNG JAWAB : Dra. Ronik Wahyuliningsih, M. Pd

KETUA : Bpk. Mujianto, S.Pd
Guru : 1. Ibu Arlisah , S.Pd
1. Ibu Heni Rusdianti, S.Pd
Siswa : 1. ACHMAD ABU HANIFAH
2. MUHAMMAD FATA AL ABROR
3. RAFFY OCTAVIO PRATAMA
4. SATRIO PUTRA PRATAMA
5. YORGA PUTRA ANGGARA

Komite/ Pengurus : Bpk. Purnoma

Bpk . Simanto

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 7 Oktober 2019
Kepala SD Negeri Indro Gresik

Ratih Andayani, S. Pd
NIP. 196008281979072002
 UPT SD NEGERI 19 GRESIK
“DENGAN KEBERSAMAAN KITA RAIH KEBERHASILAN”
Dokumen Usulan Adiwiyata Nasional
Tahun 2021

NOTULEN RAPAT DINAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

HARI SABTU TANGGAL 5 OKTOBER 2019
TEMPAT RUANG GURU SD NEGERI INDRO GRESIK

Susunan Acara :
1. Pembukaan
2. Pengarahan Kepala Sekolah mengenai kegiatan pengurangan sampah plastik
3. Lain – lain
4. Penutup
1. Pembukaan
Rapat dibuka oleh Ibu Kepala Sekolah pada pukul 08.00 WIB dengan membaca basmalah.
2. Pengarahan Kepala Sekolah
1) Supaya di lingkungan SDNegeri Indro Gresik terjaga kebersihan dan kenyamanan
perlu dibentuk tim kegiatan pengurangan sampah plastik . dari bapak ibu pendidik
dan kependidikan serta dari peserta didik.
2) kegiatan pengurangan sampah plastik dilakukan dengan mengadakan kampanye
tentang kegiatan pengurangan sampah plastik di sekolah melalui upacara bendera,
kegiatan doa bersama, dan saat pelajaran berlangsung
3) kegiatan ini memghimbau agar semua warga sekolah tidak menggunakan botol sekali
pakai dan sedotan, dan makanan dan minuman sehat yang dijual dikantin sekoalh
yang bebeas 5P dan bebas kemasan plastik dan sterovom
4) menyarankan anak anak dan guru membawa bekal dari rumah dengan tepak makan
dan minum taperware
5) Menyediakan air isi ulang galon di setiap kelas
6) kegiatan sekolah juga menggunakan kemasan bebas plastik
7) Supaya pelaksanaan kegiatan pengurangan sampah plastik berjalan dengan lancar
perlu untuk saling mengingatkan antar sesama anggota piket di hari yang sama.
8) Berikut pembentukan tim: kegiatan pengurangan sampah plastik
Ketua : Pak Mujianto , S.Pd
Sekretaris : Bu Arlisah
Kader siswa : Dipilih dari kelas 3 sampai kelas 6 masing-
masing 3 anak
Anggota : Semua tenaga pendidik dan kependidikan serta
peserta didik dari kelas I sampai kelas VI
 UPT SD NEGERI 19 GRESIK
“DENGAN KEBERSAMAAN KITA RAIH KEBERHASILAN”
Dokumen Usulan Adiwiyata Nasional
Tahun 2021
 UPT SD NEGERI 19 GRESIK
“DENGAN KEBERSAMAAN KITA RAIH KEBERHASILAN”
Dokumen Usulan Adiwiyata Nasional
Tahun 2021

Guna mengurangi timbunan dan penggunaan sampah plastik , anak-anak dan guru
UPT SD Negeri 19 Gresik membawa kotak makan dan botol minum yang bisa di
gunakan kembali ( reusable ). Selain itu membawa bekal makanana dari rumah
lebih sehat dan higienis.
 UPT SD NEGERI 19 GRESIK
“DENGAN KEBERSAMAAN KITA RAIH KEBERHASILAN”
Dokumen Usulan Adiwiyata Nasional
Tahun 2021
 UPT SD NEGERI 19 GRESIK
“DENGAN KEBERSAMAAN KITA RAIH KEBERHASILAN”
Dokumen Usulan Adiwiyata Nasional
Tahun 2021

Kepada
Yth. Bpk/Ibu :
Hal : UNDANGAN ....................................
Di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Mengharap dengan hormat atas kehadiran Bapak/Ibu Guru rapat pembentukan tim
kegiatan pengurangan sampah plastik pada hari :

Hari/ Tanggal : Sabtu, 13 Juli 2020

Jam : 08.00 - selesai
Tempat : Ruang kelas 6 A&B SDN Indro
Acara : Penyusunana TIM kegiatan Pengurangan sampah plastik di UPT
SDN
19 GRESIK

.
Demikian undangan kami atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Gresik, 13 Juli 2020

Kepala UPT SD Negeri 19 Gresik

Dra. RONIK WAHYULININGSIH, M.Pd

NIP. 196207181982012008
 UPT SD NEGERI 19 GRESIK
“DENGAN KEBERSAMAAN KITA RAIH KEBERHASILAN”
Dokumen Usulan Adiwiyata Nasional
Tahun 2021

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS PENDIDIKAN
UPT SD NEGERI 19 GRESIK
Alamat : Jl. Kapten Darmosugondo XII / 50 Telp. (031) 3972750
Kebomas – Gresik Kode Pos : 61124
NPSN : 20500375 NIS : 100180 NSS :101050107014
Email : sdnindro@gmail.com

Daftar Hadir
Rapat Pembentukan Tim kegiatan Pengurangan Sampah plastik
di UPT SD Negeri 19 Gresik

NO Nama Jabatan Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
 UPT SD NEGERI 19 GRESIK
“DENGAN KEBERSAMAAN KITA RAIH KEBERHASILAN”
Dokumen Usulan Adiwiyata Nasional
Tahun 2021

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI INDRO
NOMOR : 421.2 / / 437.53.02.17 / 2019

Tentang

PIHAK YANG TERLIBAT DALAM KEGIATAN PENGURANGAN SAMPAH PLASTIK

UPT SD NEGERI 19 GRESIK
TAHUN PELAJARAN 2020 / 2021

Menimbang :
Sebagai upaya untuk pembelajaran peserta didik agar dapat mengurangi sampah
plastik dari sumber ke tempat pengelolaan sampah maka perlu dibuat surat keputusan
tentang peraturan pengurangan sampah plastik sebagai berikut :

Mengingat :
7. Undang – Undang No. 22 tahun 2009, tentang perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup pasal 65 ayat 2
8. Permendiknas nomor 24 tahun 2006 tentang standar kurikulum pendidikan lingkungan
hidup
9. Peraturan Pemerintah nomor 72 tahun 2005, tentang pelestarian lingkungan
10. SK bersama antara Mentri Negara Lingkungan Hidup dengan Mentri Pendidikan
Nasional nomor EP.07/MENLH/08/20/05 dan nomor 5/VJKBKB/2005 tentang
pembinaan dan Pengembangan Lingkungan Hidup
11. SK Sekertaris Mentri Negara Lingkungan Hidup nomor : kep.22/SESLH/6/2006 tentang
model Adiwiyata
12. SK Bupati nomor : 0031/56/HK/14/2007 tentang Penetapan Pendidikan Lingkungan
Hidup sebagai kurikulum muatan lokal di Kabupaten Gresik

Memperhatikan :
Tujuan ingin menciptakan lingkungan sekolah yang nyaman, asri, dan tanaman yang
ada di lingkungan tetap lestari.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Membentuk Tim Pengelolaan sampah UPT SD Negeri 19 Gresik
Gresik Tahun Pelajaran 2020 / 2021 sebagaimana tercantum pada lampiran
surat
keputusan ini.
Kedua : Tim segera melaporkan ke Kepala sekolah bila selesai melaksanakan
tugasnya.
Ketiga : Segala biaya yang timbul dalam pelaksaan program dibebankan pada dana
BOS

Keputusan ini belaku sejak tanggal ditetapkan degan catatan apabila kemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan dibetulkan sebagaimana mestinya.
 UPT SD NEGERI 19 GRESIK
“DENGAN KEBERSAMAAN KITA RAIH KEBERHASILAN”
Dokumen Usulan Adiwiyata Nasional
Tahun 2021

Nomor : 421.2 / / 437.53.

Tanggal : 1 Agustus 2019
Tentang : Tim Adiwiyata Sekolah

SUSUNAN TIM KEGIATAN PENGURANGAN SAMPAH PLASTIK

TAHUN PELAJARAN 2020/ 2021

PENANGGUNG JAWAB : Dra. Ronik Wahyuliningsih, M. Pd

KETUA : Bpk. Mujianto, S.Pd
Guru : 1. Ibu Arlisah , S.Pd
2. Ibu Heni Rusdianti, S.Pd
Siswa : 1. ACHMAD ABU HANIFAH
2. MUHAMMAD FATA AL ABROR
3. RAFFY OCTAVIO PRATAMA
4. SATRIO PUTRA PRATAMA
5. YORGA PUTRA ANGGARA

Komite/ Pengurus : Bpk. Purnoma

Bpk . Simanto
 UPT SD NEGERI 19 GRESIK
“DENGAN KEBERSAMAAN KITA RAIH KEBERHASILAN”
Dokumen Usulan Adiwiyata Nasional
Tahun 2021

NOTULEN RAPAT DINAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

HARI SABTU TANGGAL 13 JULI 2020
TEMPAT RUANG GURU UPT SD NEGERI I9 GRESIK

Susunan Acara :
1 Pembukaan
2 Pengarahan Kepala Sekolah mengenai kegiatan pengurangan sampah plastik
3 Lain – lain
4 Penutup
1 Pembukaan
Rapat dibuka oleh Ibu Kepala Sekolah pada pukul 08.00 WIB dengan membaca basmalah.
2 Pengarahan Kepala Sekolah
1. Supaya di lingkungan SD Negeri Indro Gresik terjaga kebersihan dan kenyamanan perlu
dibentuk tim kegiatan pengurangan sampah plastik . dari bapak ibu pendidik dan
kependidikan serta dari peserta didik.
2, kegiatan pengurangan sampah plastik dilakukan dengan mengadakan kampanye tentang
kegiatan pengurangan sampah plastik di sekolah melalui upacara bendera, kegiatan doa
bersama, dan saat pelajaran berlangsung
3 kegiatan ini memghimbau agar semua warga sekolah tidak menggunakan botol sekali
pakai dan sedotan, dan makanan dan minuman sehat yang dijual dikantin sekoalh yang
bebeas 5P dan bebas kemasan plastik dan sterovom
4 menyarankan anak anak dan guru membawa bekal dari rumah dengan tepak makan dan
minum taperware
5 Menyediakan air isi ulang galon di setiap kelas
6 kegiatan sekolah juga menggunakan kemasan bebas plastik
7 Supaya pelaksanaan kegiatan pengurangan sampah plastik berjalan dengan lancar perlu
untuk saling mengingatkan antar sesama anggota piket di hari yang sama.
8 Berikut pembentukan tim: kegiatan pengurangan sampah plastik
Ketua : Pak Mujianto , S.Pd
Sekretaris : Bu Arlisah
Kader siswa : Dipilih dari kelas 3 sampai kelas 6 masing-
masing 3 anak
Anggota : Semua tenaga pendidik dan kependidikan serta
peserta didik dari kelas I sampai kelas VI
 UPT SD NEGERI 19 GRESIK
“DENGAN KEBERSAMAAN KITA RAIH KEBERHASILAN”
Dokumen Usulan Adiwiyata Nasional
Tahun 2021

3. Lain – lain
Tenaga pendidik dan kependidikan serta peserta didik harus bekerja sama bahu membahu
mengelolah sampah di lingkungan sekolah.
4. Penutup
Rapat ditutup oleh Kepala Sekolah dengan membaca Hamdalah pada pukul 09.00 WIB

Mengetahui, Gresik, 13 Juli 2020

Kepala Sekolah , Notulis ,

Dra. Ronik Wahyuliningsih, M. Pd Heni Rusdianti , S.Pd

NIP. 196207181982012008 NIG.16091060149
 UPT SD NEGERI 19 GRESIK
“DENGAN KEBERSAMAAN KITA RAIH KEBERHASILAN”
Dokumen Usulan Adiwiyata Nasional
Tahun 2021