Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

MENGIKUTI PROGRAM PEMAGANGAN DALAM NEGERI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat tanggal lahir :

NIK :

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Agama : ISLAM

No.Hp Aktif :

Alamat :

Email Aktif :

Menyatakan bahwa, saya sanggup bersedia :

1. Bersedia mengikuti program pemagangan selama 4-5 bulan.

2. Bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan


apabila mrngundurkan diri sebelum Pemagangan selesai atau melakukan pelanggaran
lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Samarinda, 2022

Hormat saya

Materai
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
DINAS TENA GA KERJ A DAN T RA N S M I G R A S I
Jalan Kemakmuran No. 2 Telp. (0541) 767242,767241, Fax. (0541) 735973
Website : www.disnakertrans-kaltim.go.id
SAMARINDA 75117

FORMULIR PENDAFTARAN

1. Nama : Hermawan
2. NIK : 6472060612910003
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat, Tanggal Lahir : Samarinda, 06 Desember 1991
5. Alamat Sesuai KTP : Jl. M. Said Perum PLN Blok J 73
6. Alamat Tempat Tinggal : Jl. M. Said Perum PLN Blok J 73
7. Nomor HP/WA : 0853 3277 6627
8. Alamat E-mail : hermawan.mwn91@gmail.com
9. Pendidikan Terakhir : S-1 Ekonomi Manajemen
10.Perogram Yang Diikuti : Quality Control

11. Sertifikat Pelatihan Yang Dimiliki : BLK Samarinda, Tekhnik Manufaktur


12. Ukuran Pakaian : S / M / L / XL / XXL (Lingkari Pilihan)

Samarinda, 2022

Hermawan

Anda mungkin juga menyukai