Nama
Tempat tanggal lahir :
NIK :
Agama : ISLAM
No.Hp Aktif :
Alamat :
Email Aktif :
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Samarinda, 2022
Hormat saya
Materai
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
DINAS TENA GA KERJ A DAN T RA N S M I G R A S I
Jalan Kemakmuran No. 2 Telp. (0541) 767242,767241, Fax. (0541) 735973
Website : www.disnakertrans-kaltim.go.id
SAMARINDA 75117
FORMULIR PENDAFTARAN
1. Nama : Hermawan
2. NIK : 6472060612910003
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Tempat, Tanggal Lahir : Samarinda, 06 Desember 1991
5. Alamat Sesuai KTP : Jl. M. Said Perum PLN Blok J 73
6. Alamat Tempat Tinggal : Jl. M. Said Perum PLN Blok J 73
7. Nomor HP/WA : 0853 3277 6627
8. Alamat E-mail : hermawan.mwn91@gmail.com
9. Pendidikan Terakhir : S-1 Ekonomi Manajemen
10.Perogram Yang Diikuti : Quality Control
Samarinda, 2022
Hermawan